Ascaris

Ce trebuie sa stim despre Ascaris?

  • •      Se numeste Ascaris Lumbricoides
  • •     Este un parazit cu transmitere prin ingestia larvelor de parazit odata cu alimentele sau apa contaminate
  • •     Omul poate fi infectat rar si de Ascaris Suum care afecteaza porcii si care poate, accidental, sa afecteze si oamenii
  • •      Acest parazit este foarte intalnit in unele tari din Asia sau Africa
  • •     Are doua faze: faza pulmonara, cand larvele migreaza de la intestin prin circulatia portala, ajungand in plamani, apoi urca in trahee, faringe si apoi sunt inghitite ajungand din nou in intestin; in faza intestinala, larvele se dezvolta si ajung la stadiul de adult
  • •     In stadiul de adult, parazitul secreta oua care sunt eliminate prin fecale si apoi, contamineaza solul si sursele de hrana (legume, fructe,etc)

Care sunt cele mai frecvente complicatii?

  • •      Ocluzie intestinala daca numarul parazitilor din intestin este mare
  • •      Icter obstructiv, prin blocarea cailor biliare ( f rar)
  • •      Pancreatita acuta (f rar)
  • •      Apendicita acuta (f rar)

Cum punem diagnosticul?

  • •     Istoricul pacientului ne ajuta foarte putin, pentru ca 85% dintre pacienti sunt asimptomatici; de aceea boala este mult subdiagnosticata
  • •      Unii pacienti observa parazitii in materiile fecale sau in varsatura
  • •     In faza migratorie, pacientul poate avea subfebra, tuse neproductiva, oboseala si respiratie ingreunata
  • •     In faza intestinala pot aparea oboseala, dureri abdomenale, greturi, varsaturi, diaree si chiar tulburari de crestere in cazul copiilor
  • •      Examenul fizic este normal daca nu avem complicatii.
  • •     Daca apar complicatii, avem de a face cu semne specifice fiecarei complicatii in parte (icter, dureri in functie de organul afectat, greturi, varsaturi, etc)
  • •      Copiii sunt cei mai afectati
  • •     Femeile sunt mai dispuse decat barbatii pentru ca vin in contact cu alimentele contaminate mai des
  • •     Examenul coproparazitologic, poate pune in evidenta ouale acestui parazit
  • •     Daca pacientul observa parazitul in materiile fecale sau in varsatura, putem prescrie tratamentul fara alte investigatii
  • •     Examen CT sau examenul ecografic pot depista patazitii in intestin, mai ales in cazul unui numar mare de paraziti
  • •     PCR este mai avantjos fata de ex microscopic, mai ales in cazul infectarii cu un numar mic de paraziti, dar este un examen scump si putin raspandit ca metoda de diagnostic

Cum tratam acest parazit?

  • •     Albendazol, Mebendazol, Levamisol, Pyrantel Pamoate sau Ivermectina sunt cele mai folosite medicamente
  • •      Albendazolul este eficient in 95,7 % din cazuri
  • •      Mebendazolul in 96,2 %
  • •      Levamisol in 97,3 %
  • •      Pyrantel Pamoate in 92,6 %

Personal prefer tratamentul cu Levamisol sau Albendazol in doza unica care se repeta dupa 14 zile.

Albendazol 400 de mg ca doza unica, cu un pranz bogat in grasimi ca sa faciliteze absorbtia; doza se repeta dupa 14 zile. Levamisol 150 mg ca doaz unica daca pacientul are peste 14 ani; doza se repeta peste 14 zile.

Tratamentul complicatiilor este in functie de tipul acestor complicatii si poate cuprinde tratamentul endoscopic sau chirurgical printre altele.

In incheiere, as vrea sa subliniez importanta preventiei in cazul tuturor bolilor.

Canalizarea, apa curenta, igiena personala si, nu in ultimul rand, spalarea corecta a fructelor, legumelor reprezinta elementele cele mai importante pentru prevenirea acestei boli.

Ce este ischemia acuta mezenterica?

Cum punem diagnosticul?

Care sunt celel mai frecvente cauze?

Ce este ischemia acuta mezenterica?

Se defineste prin scadere brusca a perfuziei intestinale cu sange; aceasta scadere, poate fi de cauze ocluzive sau noncoluzive a vaselor mezenterice.

Cate tipuri de ischemie mezenterica sunt?

  • Embolia arterei mezenterice (50 % din cazuri)
  • Tromboza arterei mezenterice (15-25 %)
  • Tromboza venei mezenterice (5-15 %)
  • Ischemie nonocluziva care este cauzata de vasoconstrictie arteriala in cadrul scaderii volumului arterial sau medicatia vasopresoare (20%)

Cum punem diagnosticul?

  • Istoricul amanuntiti si examenul fizic  atent, ne orienteaza catre diagnostic.
  • Varsta pacientului, bolile asociate si nu in ultimul rand, medicatia pacientului, sunt elementele de baza.
  • Boala este intalnita, cel mai frecvent, la persoanele in varsta, cu boli cardiovasculare cum ar fi boala cardiaca ischemica, fibrilatie atriala.
  • Tromboza arteriala are loc pe un teren pregatit prin ateroscleroza. Pacientul sufera de obicei de asa zisa angina intestinala.
  • Ischemia acuta mezenterica neocluziva, are loc de obicei, cand avem de a face cu  scaderea masiva a debitului vascular, cum se intampla de obicei, in timpul unui sooc cardiogen sau septic.
  • Tromboza mezenterica, are loc de obicei, in cadrul unor boli care predispun la tulburari de coagulare cum ar fi cancerul sau deshidratarea pacientului.
  • Simptomele debuteaza brusc cu dureri abdomenale difuze, cu greturi si varsaturi uneori.
  • Sangerare prin anus sau scaun negru (melena) pot fi intalnite.
  • Respiratia urat mirositoare poate avea loc tarziu.
  • Durerile abdominale sunt mult mai intense decat modificarile pe care le gasim la examenul clinic. Putem intalni usoara tahicardie (puls accelerat), febra care apare mai tarziu, confuzie, distensia abdomenului, dar abdomenul este suplu de obicei,
  • Angiografia CT este examenul cel mai bun pentru diagnosticarea bolii.
  • Diagnosticul precoce reprezinta cheia succesului terapeutic.

Care sunt celel mai frecvente cauze?

  • Fibrilatie atriala
  • Boli valvulare
  • Ateromatoza aortica
  • Deshidratare
  • Ateroscleroza
  • Vasculite
  • Displazia fibromusculara
  • Recent, este intalnita si la pacientii cu COVID prin afectarea vaselor mici.
  • Soc septic
  • Soc cardiogen
  • Administrare prelungita a medicatiei vasoconstrictoare
  • Cocaina
  • Cancerul
  • Volvulus
  • Invaginatie intestinala

Cum tratam?

  • Primul gest trebuie sa fie hidratrea pacientului cu monitorizare stricta a functiilor vitale
  • Antibioticele cu spectru larg pentru aerobi si anaerobi trebuie administrate imediat
  • Tratamentul durerii
  • Sonda nazogastrica si oprirea aportului pe cale orala (nimic pe gura)
  • Consultul chirurgical si consultarea unui radiolog interventionist trebuie efectuata fara intarziere
  • Restabilirea aportului vascular cat de repede posibil pe cale chirurgicala sau miniinvaziva
  • Medicatia anticoagulanta sau fibrinoliza,  trebuie uitilizate in functie de situatie

Ca in cazul oricarei boli, preventia reprezinta cel mai important mod de abordare.

Tratarea corecta si din timp a bolilor care pot sa reprezinte un risc pentru aparitia acestei complicatii, poate reduce mult incidenta ei.

Diaree cronica

Diaree cronica

·      Se defineste prin materii fecale mai mult decat 200 de grame in 24 de ore, care contin mai mult de 200 de ml in 24 de ore, sau mai mult de 3 scaune moi pe 24 de ore; aceasta definitie, este valabila pentru tarile dezvoltate. In multe parti ale lumii, cantitatea materiilor fecale in 24 de ore, este mult mai mare pentru ca se consuma cantitati mari de fibre vegetale.

·      Diareea trebuie sa persiste mai mult de patru saptamani.

·      Se poate imparti in diaree cu scaune apoase, cu grasimi (steatoree) si inflamatorie unde, de obicei, pacientul observa produse patologice impreuna cu materiile fecale (sange, puroi)

·      Istoricul si examenul clinic pot orienta medicul catre diagnostic si tratament.

·      Orice suspiciune de legatura cu alimentele sau medicamentele ingerate, trebuie investigata.

·      Diareea care trezeste pacientul din somn, este aproape intodeauna patologica.

·      Poate fi insotita de greturi, varsaturi, crampe, simptome sistemice cum ar fi febra sau malnutritie.

·      Simptomele de alarma sunt: dureri abdomenale sub forma de crampe, sau dureri cu disconfort, scadere in greutate mai mare de 5 kg, sange in scaun, febra, greturi si varsaturi, semne de deshidratare.

·      Testele de baza, care trebuie efectuate la toti pacientii sunt urmatoarele: hemograma, albumina serica, functia renala, electroliti, examenul scaunului (coprocultura si coproparazitologic).

·      Daca avem diaree apoase, se mai solicita diferenta osmotica a materilor fecale.

·      Se poate solicita radiografia abdominala pe gol, sigmoidoscopie sau colonoscopie cu biopsii si studiul endocrinologic.

·      Pentru diaree cu steatoree, adica pierderea de grasimi in cantitati mai mari cu materii fecale, se analizeaza cantitatea grasimilor si a enzimelor pancreatice din scaun.

·      Pentru diaree inflamatorie, se testeaza calprotectina fecala, care creste in boala inflamatorie intestinala.

·      Cele mai frecvente cauze care duc la diaree cronica sunt: intoleranta la gluten, infectiile cronice, sindrom de intestin iritabil, boala inflamatorie intestinala, intoleranta la lactoza, boli endocrine, unele medicamente, colita microscopica si colita ishemica.

·      Tratamentul consta in tratarea cauzei care a dus la diaree cronica.

·      Terapia empirica cea mai importanta in practica medicala, ar fi Loperamida.

·      Tratamentul cu enzimele pancreatice sau cu medicamente care se leaga de sarurile biliare, pot sa ne ajute asupra depistarii cauzei bolii.

·      Evolutia bolii in timp depinde de cauza. Cu cat tratam etiopatologic, adica pe baza unui diagnostic corect, cu atat rezultatele vor fi mai bune.

De retinut:

§  Constipatia poate duce la falsa diaree. Pacientii cu fecalom sau cancer de rect stenozant, pot avea falsa diaree (trece doar partea lichidiana)

§  Clasificarea de mai sus, adica diaree apoasa, cu pierderi mari de grasimi sau cea inflamatorie nu poate sa cuprinda toate tipurile de diaree; exista situatii unde diareea mai are si alte caracteristici.

§  Trebuie cercetate medicamentele luate de pacienti pentru alte boli si care sunt din ce in ce mai multe. Cele mai importante sunt: unele antiaritmice, antibiotice, antineoplazice, betablocante, Metformina, Bigaunide, Calcitonina, digitale,  colchicina, AINS, IPP, prostaglandinele, ticlopidina si multe alte. Multe din aceste medicamente, pot produce colita microscopica, boala care nu poate fi diagnosticata decat prin examenul histopatologic ale fragmentelor prelevate din mucoasa colorectala.

§  Medicul trebuie sa obtina toate informatiile printr-o anamneza foarte amanuntita, apoi sa puna un plan de investigare bine articulat, pentru a pune diagnosticul corect, apoi un plan de tratament corect.

Sindrom de intestin iritabil

 Sindrom de intestin iritabil

·      Denumirea acestei maladii, nu este potrivita, pentru ca duce la multe confuzii. Din punctul meu de vedere, denumirea cea mai potrivita ar fi, sindrom functional digestiv, pentru ca nu este nimic iritat ci este vorba de tulburari functionale.

·      Aceasta afectiune este foarte raspandita. Este caracterizata prin dureri abdominale si alterarea tranzitului intestinal in absenta modificarilor structurale, inflamatorii sau biochimice.

·      Afectiunea este cronica, cu episoade recurente; aceste episoade includ dureri abdomenale, balonari si flatulenta; aceste tulburari sunt asociate cu constipatie, diaree sau alternanta de constipatie cu diaree.

·      Diagnosticul se bazeaza pe istoricul simptomelor, examen obiectiv normal si absenta simptomelor de alarma.

·      Examenele imagistice si testele de laborator nu sunt necesare in mod normal pentru diagnostic, ci pentru excluderea altor boli care au simptome asemanatoare.

·      Tratamentul depinde de tipul bolii si consta in linistirea pacientului ca boala nu reprezinta un risc vital, dieta si, printre altele, modificarea stilului de viata si cel alimentar; acest lucru este decisiv dupa parerea mea.

·      Suportul psihologic, tratamentul antidepresiv si antispastic este de multe ori foarte important.

·      Tratamentul formelor cu diaree include Loperamida, Rifaximin, Alosetron sau Euxadoline.

·      Tratamentul formelor cu constipatie include laxative, Linaclotide si Lubiprostone.

·      In unele tari, exista centre de boli psihosomatice unde lucreaza impreuna gastroenterologul, nutritionistul, psihologul si psihiatrul pentru ca factorii cauzali sunt atat digestivi, de natura psihica, stresul, etc.

·      Din punctul meu de vedere, acest diagnostic trebuie sa fie bazat pe excluderea altor boli care pot avea simptome asemanatoare cum ar intoleranta la gluten, boala inflamatorie intestinala si in functie de varsta, multe alte boli.

·      Indiferent de varsta pacientului, medicul trebuie sa judece cazul in functie de simptome, antecedente in familie si sa puna o strategie de abordare in vederea punerii unui diagnostic corect.

·      “ Omul cauta ceea ce stie” – aceasta fraza celebra este valabila si pentru medicina. Din punctul meu de vedere,  noi medicii stim atat acum, dar sunt convins ca descoperirile in domeniul medical vor reduce procentul acestui sindrom printre afectiunile digestive din ce in ce mai mult. Acum stim despre alergiile alimentare, enterite si colite microscopice, formele intolerantei la gluten si lista este lunga, dar drumul descoperirilor de catre om nu are capat.

·       Semnele de alarma cum ar fi sangerarile prin anus, anemia, scaderea in greutate, febra, trebuie investigate minutios si imediat. 

·      Medicii, indiferent de specialitate, nu pot inlocui pacientul. Doar impreuna cu acestal si familia  putem reduce suferinta pacientului.

Constipatia

Constipatie cronica
Cum definim constipatia?
Scaderea frecventei defecatiei la mai putin de trei ori pe
saptamana, cu senzatie de plenitudine, depunere de efort pentru
defecatie si nu in utlimul rand, senzatia de evacuare incompleta.

Prevalenta:


• Aceasta boala este intalnita la multi oameni (intre 12 si 19 %)
• Creste o data cu varsta
• La pacientii cu varsta peste 60 de ani, se intalneste la peste 30 %
si mai ales la femei.


Care sunt factorii de risc?


• Sex feminin
• Venit material mic
• Varsta de peste 60 ani
• Sedentarism
• Unele boli cum ar fi boala Parkinson
• Prolaps rectal


Cum se manifesta boala?


• Un istoric amanuntit trebuie obtinut, medicatia pacientului,
greutatea si evolutia ei, bolile asociate.
• Clinic variaza de la un pacient la altul.
• Uneori constipatia poate fi asociata cu falsa diaree.
• Semnele de alarma sunt sange in materii fecale sau scaun negru
(melena), istoricul familial de cancer colorectal, scadere
semnificativa in greutate, anemie, debut recent al constipatiei.
• Examenul fizic trebuie sa includa si tuseul rectal.


Care sunt cauzele bolii?


• Poate fi constipatie de cauza neprecizata, care se numeste
idiopatica (aceasta este subiectul nostru), sau secundara unor
alte afectiuni.
• Cele mai frecvente boli care duc la constipatie sunt boli
endocrine, metabolice, neurologice, psihiatrice, cancer digestiv
si, nu in ultimul rand, medicamente.
• Disfunctii anorectale pot produce constipatie.


Cum punem diagnosticul?


Exista asa zise criteriile de la Roma (Roma IV) si care sunt
urmatoarele:
• Simptomatologia dureaza de cel putin 3 luni
• Materii fecale de consistenta scazuta sunt prezente foarte rar
daca pacientul nu este in tratament cu laxative.
• Sa nu aiba criteriile Roma IV pentru sindrom de intestin iritabil
forma cu constipatie.
• Prezenta a cel putin doua din urmatoarele simptom:

Efort de defecatie mult mai mare decat in mod normal in
procent de 25% din procesul de defecatie

Materii fecale de consistenta crescuta de peste 25 % din cazuri

Senzatie de evacuare incompleta in peste 25% din cazuri.

Folosirea mainilor pentru evacoarea materiilor fecale su pentru a
aplica presiune in zona pelvina.

Mai putin de 3 evacuari pe saptamana.
Care ar fi bolile pe care trebuie sa le excludem si cum facem
acest lucru?
• Excluderea cauzelor care duc la constipatie secundara de care
am discutat mai sus.
• Istoric amanuntit.
• Radiografie pe gol poate sa ne ajute in cazul debutului acut, sau
alte metode radiologice in functie de situatie.
• In caz de sangerare, efectuam examenul endoscopic.
• Defecografia si manometria anorectala ne ajuta sa depistam
cauze de functionare deficitara a zonei anorectale.


Cum tratam constipatia?


Sfaturile care sunt utile pentru toti pacientii ar fi urmatoarele:
• Aport lichidian suficient
• Aport de fibre suficient (fructe, legume, etc)
• Mese la timp, mai ales micul dejun
• Sport
• Evitarea laxativelor iritante pe cat posisbil. Utilizarea lor
prelungita, scade motilitatea intestinala.
Fiecare pacient trebuie tratat diferentiat, mai ales daca are boli
asociate sau tulburari de dinamica anorectal.