Cancerul de colecist

• Este rar intalnit.
• Diagnosticul se pune tarziu de obicei pentru ca boala se manifesta tarziu.
• De obicei invadeaza structurile din jur (ficatul, caile biliare)
• Metastazele ganglionare, hepatice si peritoneala, sunt frecvente la prezentarea pacientului cu simptome.

Care sunt cauzele si cei mai importanti factori de risc?

• Nu se cunosc cauzele exacte care duc la boala.
• Inflamatia mucoasei, poate duce la modificari tisulare care predispun la dezvoltarea cancerului.
• Cei mai importanti factori de risc sunt:
  • Femeile sunt mult mai afectate decat barbatii (2/1)
  • Acest risc creste o data cu inaintarea in varsta, mai ales dupa menopauza.
  • Varsta reprezinta un factor de risc important, mai ales dupa 60 ani
  • Factorul genetic pare sa aiba un rol important (au fost raportate cazuri cand mai multi membrii din aceeasi familie si in generatii diferite au fost afectate)
  • Americanii nativi sunt mai afectati.
  • A existat si exista studii care arata legatura intre calculii in vezica biliara si cancerul, mai ales daca calculii sunt de volum mare; cu toate acestea, doar 1-3% dintre cei cu calculi, dezvolta cancer de colcecist.
  • Polipii de colecist, mai ales la cei cu varsta de peste 50 de ani reprezinta un alt factor de risc.
  • Polipii peste un cm reprezinta un factor de risc major.
  • Refluxul sucului pencreatic datorat unor anomalii inascute, mai ales in Asia, reprezinta factor de risc important.
  • Calcifierea peretelui colecistic, reperezinta un factor de risc important, dar studiile recente au aratat ca doar 3% dintre cei afectati, dezvolta cancer de colecist.
  • Fumatul sau expunerea la Aflatoxina, sunt considerati factori de risc dupa unele studii.
  • Unele meserii cum ar fi cazul persoanelor care lucreaza in industria textilelor, industria hartiei, in rafinarii, industria incaltamintelor ar fi mai dispusi la dezvoltarea cancerului de colecist dupa unele studii.
  • Unele boli pot favoriza aparitia acestei boli, cum ar fi obezitatea, dar mai ales colangita sclerozanta, de aceea pacientii afectati de aceasta boala trebuie monitorizati (vezi mai jos)

Cum punem diagnosticul?

• in cele mai multe cazuri, boala este depistata la un examen imagistic de rutina, cum ar fi examenul ecografic care a devenit foarte raspandit.
• Cand apar semnele clinice, in cele mai multe cazuri, stadiul bolii este avansat.
• Examenil CT si RMN cu substanta de conrast, sunt examenele cele mai bune pentru stadializarea bolii.
• Ecoendoscopia este metoda care ajuta la stadilalizarea bolii, mai ales pentru extinderea locoregionala si permite prelevarea de tesut pentru examenul anatmopatologic (FNA sau FNB)
• Marekerii tumorali (CEA si CA 1-9) pot sa fie de ajutor, dar nu pun diagnosticul.
• Daca tumora de colecist poate fi rezecabila pe baza examenleor imagistice, biopsia sau citologia nu trebuie efectuate inaintea actului chirurgical.
• Daca tumora este nerezecabila, atunci confirmarea anatomopatologica este necesara pentru chimio si radioterapie (in functie de situatie)

Diagnosticul diferential:

• Polipii sub un centimertu, sunt de obicei benign, dar daca la urmatorul control, diametrul polipului creste, se impune colecistectomia.
• Polipii cu imagini hipoecogene in interior care, de obicei, reprezinta structuri vasculare, pledeaza pentru malignizare si se impune in acest caz, colecistectomia.
• Colecistita acuta se diferenteaza prin tabloul clinc dar mai ales, prin examenele de laborator si examenele imagistice.
• Daca pacientul este icteric, examenele imagistice (ecografia, CT, RMN cu colangio RMN, ecoendoscopia, , examenul clinic si probele de laborator) pot pune diagnosticul corect.
• In unele boli cum ar fi ciroza hepatic, insuficienta cardiaca, insuficienta renala, insuficienta heaptica acuta, peretele colecistului poate fi mai gros, dar uniform, moderat si fara noduilaritati sau mase tumorale.

Cum tratam?

• Daca cancerul este localizat sau chiar avansat locoregional, insa fara determinari secundare, poate fi operabil de catre un chirurg cu experienta, cu conditia ca pacientul sa nu aiba contraindicatii pentru tratamentul chirurgical.
• Pentru cei cu boala inoperabila sau cu metastaze la distanta, tratamentul este paliativ.
• Tratarea acestor bolnavi trebuie sa fie intr-un centru specializat in chirurgie hepato-biliara.
• Tratamentul este propus de catre comisia de oncologie formata de radiologi, gastroenterologi, hepatologi, oncologi, radioterapeuti; aceasta comisie discuta fiecare caz in parte si decide schema cea mai potrivita pentru acel pacient.
• Planul propus de aceasta comisie, se discuta cu pacientul din toate punctele de vedere.
• Daca pacientul este de acord, atunci se trece la tratament.

Care este populatia cu risc crescut si care este planul de control?

• La pacientii cu colangita sclerozanta primara:
  • Controlul se efectueaza indiferent de stadiul bolii.
  • Efectiuam ecografia, Ct sau, cel mai bine, RMN la 6-12 luni.
  • CA 19-9 la 6-12 luni.
• La cei cu polipi:
  • Daca polipii sunt asimptomatici si au diametrul sub un centimetru, efectuam ecografia la 6 luni timp de un an, iar daca diametrul polipului nu se modifica, atunci repetam ecografia anual.
  • Daca diametrul polipului creste, propunem pacientului colecistectomia.
  • Daca diametrul polipului ramane stabil timp de 10 ani, controlul poate fi sistat dupa unele studii, dar eu personal, recomand continuarea coontrolului toata viata, mai ales ca examenul ecografic este foarte raspandit si inofensiv.

Cum prevenim cancerul de colecist?

• Toti pacienti cu scleroza multipla si polipi vezicular, sunt sfatuiti sa efectueze colecistectomia indiferent de marimea polipului.
• La pacientii cu polipi mai mari de un cm sau polipi simptomatici indiferent de marime, se recomanda colecistectomia.

in concluzie:

• Cancerul de colecist se diagnosticheaza, in cele mai multe cazuri, tarziu.
• Este o boala agresiva si procentul persoanelor care pot beneficia de tratamentul radical, este foarte mic.
• Preventia la anumite categorii de pacienti trebuie efectuata conform ghidurilor in vigoare.

Cand vorbim de impactarea fecala, ne referim la o masa de consistenta mult crescuta de materii fecale la nivelul intestinului gros si care nu poate fi evacuata spontan.

Rectul este organul cel mai afectat.

Denumirea de fecalom este folosita atunci cand materiile fecale sunt de consistenta mult crescuta, cand pot avea loc calcifieri si soidificari ale materiilor fecale.

Constipatia cronica la persoanele in varsta este cauza cea mai frecventa (aproximativ 50 % din persoanele cu impactare fecale, sufera de constipatie cronica)

Anomaliile anorectale pot duce la aceasta complicatie.

Pacientul sufera, de obicei, de simptome nespecifice cum ar fi durerile abdominale, disconfort in zona rectala, senzatia de evacuare incompleta si balonari.

In cazuri rare pacientul se prezinta la medic cu greturi si varsaturi.

Incontinenta urinara si infectiile urinare, pot aprea la persoanele cu impactare fecala, mai ales la femei.

Un semn clinic  des intalnit este falsa diaree; acest simptom apare pentru ca pe langa materiile fecale de consistenta crescuta, trece componenta lichidiana a materiilor fecale, iar pacientul vine la medic pentru diaree.

Tuseul rectal poate ridica peroblema unei impactari fecale rectale, iar radiografia abdominala si mai ales CT, ne ajuta la loacalizarea locului impactarii.

Examenul endoscopic de asemenea, poate pune diagnosticul corect.

Impactarea fecala se poate complica cu ulcere si chiar perforatia intestinului.

Ce putem gasi la examinarea pacientului?

• Examenul clinic este, in cele mai multe cazuri, nespecific.
• Distensia abdomenului este un semn des intalnit.
• Rar putem simti la palpare, “masa tumorala”
• In caz de perforatie, putem intalni semnele unei iritatii peritoneale.
• Tuseul rectal poate ridica suspiciunea unui fecalom.

Care sunt cele mai frecvente cauze (altele  decat constipatia cronica?)

• Unele medicamente cum ar fi:
  • Opiacee.
  • Anticolinergice
  • Blocantii canalelor de calciu.
  • Unele antiacide.
  • Unele saruri de fier.

• Unele boli metabolice cum ar fi:
  • Diabetul zaharat.
  •  Hipotiroidismul.
  •  Uremia.
  •  Hipercalcemia.
  •  Hipopotasemia.

• Unele boli neurologice cum ar fi:
  • Scleroza multipla.
  •  Alzheimer.
  •  Dementa.
  • Boala Parkinson.
  • Formele severe ale accidentelor vasculare cerebrale.
  • Dependenta de laxative.
  • Repaus prelungit la pat.
  • Accidente la nivelul coloanei vertebrale.

• Cauze rectale:
  • Reducerea senzatiei de defecatie.
  • Complicatiile bolii Crohn in zona anorectala.
  • Rectocel.
  • Afectarea musculaturii planseului pelvin
  • Neoplasmele anorectale.
  • Abcese perianale.
  • Fisurile anale.
  • Stenozele anorectale.
  • Boala Chagas.
  • Boala Hirschsprung.

Care sunt cei mai importanti factori de risc?

• Femeile sunt mult mai afectate decat barbatii.
• Varsta este un factor foarte impoprtant.
• Institutionalizarea persoanelor in varsta.

Cum punem diagnosticul?

• Ca in cazul altor boli, tabloul clinic si examinarea pacientului ne orienteaza catre diagnosticul corect.
• Examenul radiologic si mai ales CT abdomen+pelvis, sunt cele mai recomandate examene.
• Pe langa metodele imagistice, medicul trebuie sa efectueze examenle paraclinice (de sange), care sa cuprinda ionograma si functia tiroidiana.

Inainte sa trecem la tratament, nu trebuie sa uitam de diagnosticul diferential.

Cele mai importante boli cu care trebuie sa facem diagnosticul diferential sunt:

• Sindromul Ogilvie sau pseudoocluzie intestinala (vezi capitolul dedicvat acestui sindrom)
• Diverticulita sigmoidiana.
• Volvulusul sigmoidian.
• Ocluzia intestinala.

Cum tratam?

• Pacientii cu raspuns inflamator sistemic sever, cei instabili hemodinamic si cei cu sepsis, trebuie sa fie internati.
• Gastroenterologul, radiologul, chirurgul, specialistul in terapie intensiva si, nu in ultimul rand, medicul de familie, trebuie sa colaboreze pentru stabilirea cauzei si pentru cel mai potrivit mod de abordare terapeutica.
• Optiunile terapeutice sunt:
  • Evacuarea manuala.
  •  Clismele.
  • Solutii de preparare ale colonului pentru colonoscopie (atentie la ocluzie)
  • Interventia chirurgicala poate fi uneori necesara.

In concluzie:

• Impactarea fecala devine din ce in ce mai frecventa datorita cresterii sperantei de viata.
• Diagnosticul corect este calea catre tratamentul corect.
• Medicul trebuie sa identifice cauza sau cauzele care au dus la aceasta complicatie.
• Prevenirea recidivei prin tratarea cauzelor, face parte din planul terapeutic.