SINDROM HEPATORENAL

• Este una din complicatiile de temut ale afectiunilor acute sau cronice ale ficatului.
• Apare si la pacientii cu tumori avansate dar mult mai rar.
• Cele mai importante mecanisme fiziopatologice care duc la aparitia acestei complicatii sunt:
  • Vasoldilatia in teritoriul port la pacientii cu hipertensiune portala (HTP) joaca un rol cheie.
  • Cresterea productiei sau a activitatii substantelor vasodilatatoare mai ales nitric oxid.
  • Agravarea bolii hepatice duce la cresterea debitului cardiac si micsorarea rezistentei vasculare
  • Consecinta este cresterea rezistentei vasculare renale prin mecanisme complexe.
  • Perfuzia renala scade.
  • Consecinta finala este scaderea fiiltrului glomerular, scaderea eliminarii sodiului in urina si scaderea presisunii arteriale medii in ciuda vasoconstrictiei renale.

Care este tabloul clinic si paraclinic?

• Sedimentul urinar este normal.
• Cresterea progresiva a creatininei serice.
• Scaderea semnificativa a sodiul in urina (de obicei sub 10 mEq/L)
• Proteinuria este sub 500 mg pe zi.
• Oliguria poate sa apara sau nu, in functie de sevritatea si durata acestei complicatii.
• Criteriile de mai sus trebuie sa fie privite cu atentie pentru ca la acesti pacienti putem intalni urmatoarele situatii:
  • Hematuria poate fi datorata sondei urinare sau tulburarilor de coagulare din cadrul bolii hepatice.
  • Creatinina serica poate sa creasca foarte putin (uneori sub 0,1 mg/dl si pe zi cu perioade de stabilizare sau chiar imbunatatire).
  • Canitatea urinei pe 24 de ore, poate depasi 400 ml.
• Exista doua tipuri de sindrom hepatorenal:
  • Sindrom hepatorenal numit in mod traditional tip unu iar acum este numit sindrom hepatorenal-afectare acuta renala care se manifesta dupa cum urmeaza:
    • Cresterea creatininei serice de doua ori sau mai mult normalului si intr-o perioada mai mica de doua saptamani de la data diagnosticului.
    • Unii pacienti au diureza mai mica de 500 ml/24 de ore.
  • Ascita rezistenta la diuretice (tipul 2 anterior):
    • Afectarea functiei renale este mai mica.
    • Ascita rezistenta la diuretice reprezinta principala caracteristica din punct de vedere clinic.

Factorii care favorizeaza aparitia acestei complicatii:

• peritonita bacteriana spontana. studiile au infirmat acest lucru.
• In trecut, diureticele au fost incriminate in aparitia acestei complicatii dar acum, studiile au infirmat aceasta ipoteza; diureticile in exces pot produce azotemie., care se corecteaza dupa sistarea terapiei cu diuretice.

Cum punem diagnosticul?

• diagnosticul se pune pe baza datelor clinice.
• Este un diagnostic de excludere (trebuie sa excludem alte afectiuni cu tablou clinic asemanator)
• Nu exista niciun test specific.
• Criterile pe baza carora putem pune diagnosticul sunt urmatoarele:
  • Pacient cu boala hepatica acuta sau cronica cu insuficineta hepatica si hipertensiune portala.
  • Afectarea functiei renala obiectivata prin cresterea creatininei serice cu peste 0,3 mg/dL intr-un interval de 48 de ore sau cresterea creatininei cu mai mult de 50% in cateva zile.
  • Absenta altor afectiuni care pot avea tablou clinic asemanator (medicamente toxice pentru rinichi, soc, obstructia cailor urinare sau alte boli renale) insa existenta unei boli de rinichi, nu exlude existenta sindromului hepatorenal; in unele situatii cele doua afectiuni pot coexista.
  • Administrarea albuminei in doza de 1 gram/kg corp pe zi dar nu mai mult de 100 de grame /24 de ore impreuna cu sistarea tratamentului diuretic timp de doua zile, nu imbunatateste functia renala.
  • Numarul hematiilor in urina nu depaseste 50 pe high power field.
• Trebuie sa obtinem un istoric amanuntit mai ales in ce priveste medicamentele folosite de pacient (betablocante, antihipertensive, AINS, etc)

Cum tratam?

• Imbunatatirea fuctiei hepatice, cand este posibila, reprezinta cheia succesului.
• Trebuie sa sistam orice medicament care poate afecta functia renala sau hepatica (betablocantele si toate antihipertensivele, AINS, etc)
• Pacientul care nu este internat la terapie intensiva se trateaza dupa cum urmeaza:
  • Terlipresina in bolus IV si in doza de 1-2 mg la 4-6 ore impreuna cu Albumina 1 gram/kg corp dar nu mai mult de 100 grame pe 24 de ore, apoi 25-50 grame pe zi pana la sistarea tratamentului cu Terlipresina.
  • Tratamentul trebuie sa dureze 14 zile (putem prelungi perioada daca functia renala nu se imbunateteste semnificativ)
  • Daca dupa doua saptamani, situatia nu se imbunateste, putem declara tratamentul esuat.
• Pacientul internat in terapie intensiva, poate fi tratat cu Norepinefrina in perfuzie endvenoasa si in doza de 0,5-3 mg/ora impreuna cu Albumina in doza de 1 gram/kg corp si pe zi cu doza maxima de 100 de grame pe 24 de ore; scopul tratamentului cu Norepinefrina este de a creste tensiunea arteriala; aceasta abordare nu este unanim acceptata (studiile au aratat rezultate disocrdante comparativ cu Terlipresina)
• Suntul transjugular intrahepatic (TIPS) poate fi folosit in anumite situatii speciale daca tratamentul medical esueaza dar riscurile acestei metode sunt mari.
• Scopul tratamentului de mai sus este sa putem imbunatati situatia pacientului pana putem asigura transplantul hepatic (daca acesta este necesar)
• Transplantul hepatic, cand este indicat, reprezinta solutia ideala.
• Succesul terapiei poate fi obtinut in 55 % din cazuri.
• Scaderea creatininei serice sub 1,5 mg/dL, defineste succesul terapiei.

Cum prevenim aceasta complicatie?

• Pacientii cu peritonita bacteriana spontana trebuie tratati prompt.
• Revizuirea tratamentului primit de pacient pentru celelalte afectiuni si indepartarea oricarui medicament cu toxicitate hepatica sau renala.
• Punerea unei strategii adecvate pentru fiecare pacient (cand sa vina la control, fixarea unei cai de comunicare prompta, etc)
• Trebuie discutat cu pacientul despre importanta respectarii unei diete si a unui stil de viata adecvat bolii hepatice.
• Medicul de familie are un rol foarte important.

In concluzie:

• Sindromul hepatorenal este o complicatie severa.
• Daca tratamentul nu este prompt, mortalitatea este foarte mare.
• Imbunatatirea functiei hepaticce, este factorul decisiv pe termen mediu si lung.
• Transplantul hepatic, cand este indicata, este solutia ideala.

Ocluzia intestinului subtire

• Cand are loc intreruperea transportului continutului intestinal, putem vorbi de ocluzia intestinului.
• Intestinul subtire este implicat in 75-80 % din cazuri.
• Ocluzia intestinala poate fi organica sau functionala.
• Ocluzia mecanica are loc atunci cand continutul intestinal este blocat de tumori, bride, compresie externa si altele.
• Ocluzia mecanica duce la dilatatia intestinului proximal de zona blocata.
• Ansele intestinale ajung sa fie edematiate si treptat, pierd functia de absorbtie.
• Aerul inghitit si gazele produse de microbii din intestine provoaca o distensie si mai mare a intestinului.
• Se acumuleaza lichidul si gazele, ceea ce produce acea imagine radiologica numita nivele hidroaerice.
• Ischemia poate avea loc prin distensie accentuata, dar cel mai des are loc prin rasucirea peretelului intestinal sau a mezenterului impreuna cu vasele aferente, ducand la necroza.

Care sunt cele mai frecvente cauze?

• Cauzele pot fi impartite in:
  • Cauze extrinseci:
    • Aderentele postchirurgicale reprezinta cauza principala.
    •  Hernia.
    • Volvulusul intestinal.
    • Corectia externa prin tumori su alte procese de vecinatate.
  • Cauzele intrinseci:
    • Tumorile intestinului.
    • Stricturile (ingustari) cauzate de diferite boli intestinale.
    • Hematoame intramurale.
  • Cauzele care nu sunt legate de anomalii structurale sau functionale intestinale :
    • Invaginatia intestinului.
    • Corpurile straine
    • Calculii biliari de volum mare.

Care sunt cei mai importanti factori de risc?

• Interventii chirurgicale anterioare.
• Boala Crohn
• Herniiile peretelui abdominal.
• Radioterapia in antecedente.

Ce simptome poate avea pacientul?

• Dureri abdominale colicative cu debut brusc.
• Greturi si varsaturi.
• Imposibilitatea de a elimina gaze sau materii fecale.
• Deshidratarea pacientului.
• Cand intestinul nu este blocat in totalitate, simptomele pot fi intermitente si atunci este vorba de ocluzia intestinala partiala cronica. Aceasta se caracterizeaza prin urmatoarele:
  • Are loc cand un segment al intestinului subtire este fixat partial.
  • Este intalnita des in boala Crohn complicata cu stenoza partiala a intestinului sau prin aderentele datorate inflamatiei sau dupa rezectia chirurgicala a intestinului (bride).
  • Pacientul acuza dureri manifestate mai ales sub forma de crampe, balonari, borborisme, oprirea temporara a tranzitului pentru materiile fecale si gaze.
  • Aceste simptome apar intermitent.
• Daca nu se intervine la timp, starea clinica a pacientului se degradeaza treptat; in aceasta situatie, apar semnele sistemice.
• Cele mai importante semne sistemice sunt:
  • Deshidratarea care se manifesta prin:
    • Hipotensiune ortostatica.
    • Tahicardie
    • Oligurie sau anurie.
  • Febra poate fi consecinta unor complicatii cum ar fi abcesul, ischemia intestinala cu necroza peretelui intestinal.

Cum punem diagnosticul?

• Incepem cu anamneza amanuntita si examenul clinic atent al pacientulului.
• Examinarea pacientului trebuie sa cuprinda urmatoarele:
  • Observarea atenta a pacientului care ne poate arata urmatoarle:
    • Diferite grade de distensie a abdomenului care este simptomul cel mai des intalnit.
    • Aspectul tegumentelor.
    • Daca pacientul este orientat in timp si spatiu.
    • Daca pacientul acuza dureri mari.
    • Daca este agitat.
  • Percutia abdomenului scoate in evidenta hipersonoritatea, apoi datorita continutului mare de apa din ansele intestinale, intalnim matitate.
  • Ascultarea abdomenului cu stetoscopul ne permite sa auzim zgomotele produse de contractii si continutul intestinului (surplus de apa si aer), insa cu cat ocluzia se agraveaza, zgomotele dispar.
  • Tuseul rectal ne poate ajuta sa depistam tumorile rectului distal, fecaloamele care pot fi cauza ocluziei.
• Examenele de laborator trebuie sa cuprinda urmatoarele:
  • Electrolitii, uree si creatinina, albumina, hemogleucogama completa, echilibrul acidobazic, hemocultura, lactatul seric, procalcitonina.
• Examenele imagistice care ne ajuta sa punem diagnosticul sunt:
  • Examenul radiologic al abdomenului (radiografie pe gol) ne arata urmatoarele:
    • nivelele hidroaerice cu dilatatia anselor intestinale proximal de zona afectata.
    • Daca ansele intestinale sunt pline de lichid, nu mai vedem gaze in intestin.
  • CT abdomenopelvin este mult superior si ne poate arata urmatoarele:
    • Potentialele cauze.
    • Severitatea situatiei si eventualele complicatii.
    • Ne ajuta pentru luarea unor decizii prompte.
    • Acest examen poate pune diagnosticul de ocluzie si fara substanta de contrast.
    • in cazul pacientilor cu subocluzie, substanta de contrast trebuie sa fie administrata IV si PO (daca nu sunt cointraindicatii)
  • Ecografia poate fi o investigatie foarte utila si usor de efectuat, mai ales in anumite situatii cum ar fi cazul pacientilor critici, cei cu alergie la substanta de contrast.
  • RMN abdomenopelvin poate fi util dar necesita timp si CT este superior.

Cu ce boli trebuie sa facem diagnosticul diferential?

Diagnosticul diferential este in functie de simptomul/simptomele cu care se prezinta pacientul dupa cum urmeaza:

• Cele mai importante cauze care pot duce la greturi si varsaturi sunt:
  • cauze neurologice si psihice:
    • Hipertensiunea intracraniana care poate fi cauzata de multe boli.
    •  Migrena.
    •  Varsaturile psihogene.
    • Anxietatea.
    • Anorexia nervoasa.
    • Depresia.
    • Bulimia nervoasa.
    • Tulburarile care afecteaza urechea medie sau interna.
    • Iradierea craniului.
    • Boli metabolice si endocrine:
    • Hiperparatiroidism.
    • Hipertiroidism
    • Uremia
    • Boala Adison
    • Porfiria acuta intermitenta.
    •  Multe medicamente:
      • Dacarbazina.
      • Nitrogen mustard.
      • Cisplatina.
      • Citarabina.
      • Metotrexat.
      • Fluorouracil.
      • AINS
      • • Medicamentele folosite in tratarea gutei.
        • si multe altele.
      • Cauze infectioase:
        • Otita medie.
        • Gastritele virale sau microbiene.
        • Si lista este lunga
      • Boli ale stomacului, pancreasului, esofagului si ale cailor biliare.
• Ocluzia intestinala functionala:
  • Ileus postoperator.
  • Psuedoocluzie intestinala care are urmatoarele caracteristici:
    • Este o afectiune cronica.
    • Pacientul sufera de episoade recurente de distensie a abdomenului insotita de greturi si varsaturi.
    • Fara cauze mecanice.
    • Sunt doua forme:
      • Acuta sau sindrom Ogilvie.
      • Cronica.
    • Ocluzia intestinului gros.

Cum tratam?

• Pacientul cu suspiciunea unei ocluzii intestinale trebuie sa fie internat imediat.
• Pacientul trebuie urmarit foarte atent si trebuie tratat multidisciplinar (gastroenterolog, chirurg, terapeut intensiv)
• pacientul trebuie sa fie hidratat corespunzator (acesti pacienti au deficit mare de lichid de obicei)
• se incepe cu ser fiziologic sau Ringer pana la sosirea examenelor de laborator.
• Corectarea acidozei sau alcalozei metabolice.
• Corectarea tulburarilor electrolitice.
• Alimentatia trebuie sa fie pe cale venoasa (nimic pe cale orala)
• Sonda nazogastrica (daca situatia clinica o impune)
• Daca avem suspiciunea unei ischemii, necroza sau perforatie (febra, leucocitoza cu neutrofilie, semne de abdomen acut, acidoza metabolica, tahicardie, tahipnee, raspuns inflamator sistemic) trebuie sa administram antibiotice cu spectru larg imediat.
• Antibioticele trebuie administrate si daca pacientul va fi operat.
• Tratamemntul chirurgical nu trebuie intarziat daca avem suspiciunea unei perforatii sau ischemii.
• Daca exista indicatii clare pentru corectarea cauzei ocluziei pe cale chirurgicala, interventia nu trebuie intarziata.
• Examenele de laborator si orice alt examen paraclinic trebuie efectuate corect, in functie de fiecare pacient in parte si fara intarziere.

In concluzie:

• Cauzele ocluziei intestinului subtire sunt multiple.
• Diagnosicul corect si prompt este cheia succesului.
• Pacientul cu ocluzia intestinului subtire trebuie urmarit foarte atent.
• Tratarea pacientului trebuie sa fie multidissciplinar.
• Nu trebuie intarziata orice masura pentru salvarea pacientului.
• Starea pacientului cu ocluzie se poate deteriora extrem de rapid, de aceea trebuie sa fie supravegheat foarte atent.
• Pacientii in stare grava, trebuie sa fie internati in terapie intensiva.

Cum exploram cresterea bilirubinei serice?

• Cresterea bilirubinei este frecvent intalnita.
• Cauzele sunt multiple.
• Exista dooua tipuri de bilirubina, conjugata (directa) si neconjugata (indirecta)
• Cauzele cresterii bilirubinei indirecte sunt:
  • Creserea productiei:
    • Hemoliza
    • Extravazarea de sange in tesut.
    • Boala Wilson.
  • Scaderea preluarii bilirubinei indirecte de catre ficat:
    • Suntul portosistemic.
    • In toxicitatea unor medicamente.
    • Sindrom Gilbert.
  • Anomalii ale procesului de conjugare; acest grup se imparte in doua:
    • Cauze mostenite cum ar fi:
      • Sindrom Crigler Najjar I si II.
    • Cauze capatate
      • Icterul neonatal.
      • Hipertiroidism
      • Laptele matern.
      • Hepatita cronica.
      • Ciroza avansata.
    • cele mai frecvente cauze ale cresterii bilirubinei directe sunt:
      • cauze obstructive.
      • Colestaza intrahepatica:
        • Colangita biliara primara.
        • Colestaza intrahepatica familiala.
        • Hepatita alcoolica.
        • Dupa utilizrea unor medicamente cum ar fi corticosteroizii.
      • Afectarea hepatocelulara.
      • Defectele de secretie ale canaliculilor biliari sau de recaptare sinusoidala:
        • Sindrom Dubin Jonson.
        • Sindrom Rotor.

Cum evaluam pacientul?

• Istoricul amanuntit si examenul clinic atent al pacientului, ne orienteaza catre diagnostic.
• Trebuie sa intrebam pacientul despre urmatoarele:
  • Consumul de alcool.
  • Consumul de medicamente, suplimente, de ceaiuri sau uenele medicamente in scop recreativ.
  • Daca a calatorit in alte tari.
  • Istoricul familial.
  • Istoricul interventiilor chirurgicale.
  • Istoricul unor boli transmisibile cum ar fi hepatitele virale, HIV.
  • Daca a venit in contact cu substante toxice.

• Daca are alte simptome asociate icterului.

• Cele mai imprtante examene de laborator sunt:
  • Bilirubina totala si indirecta.
  • Transaminazele
  • Fosfataza alcalina.
  • INR
  • Hemograma
  • Albumina serica.
  • Markerii virali.
• Dupa ce obtinem un istoric amanuntit si dupa ce efectuam un examen obiectiv atent si complet, ne orientam catre diagnostiul cel mai probabil.
• Evaluarea pacientului mai departe, va fi in functie de supozitia de diagnostic/diagnostice; aceasta evaluare poate fi foarte complexa.

In concluzie:

• Cresterea bilirubinei serice este frecvent intalnita in practica medicala.
• Abordarea corecta a pacientului ne orienteaza, in cele mai multe cazuri, catre diagnosticul/diagnosticele corecte.
• In multe situatii, diagnosticul poate necesita examene amanuntite si cositisitoare.

Ce organe pot fi fi afectate in cadrul bolii inflamatorii intestinale?

• Boala inlflamatorie intestinala este sistemica.
• Cele mai mai afectate organe pot fi urmatoarele :
  • Afectare cutanata:
    • Eritem nodos:
      • Este cel mai des intalnit.
      • Leziunile sunt localizate, cel mai frecvent, la nivelul membrelor.
      • Consta in protruzii de culoare rosie care pot atinge 5 cm in diametru si sunt localizate subcutanat.

• Pyoderma gangrenosum:
  • Ocupa locul doi dupa eritemul nodos.
  • Leziunile pot fi multiple.

• Hidroadenita supurativa:
  • Este boala foliculara ocluziva cronica.
  • Afecteaza partea foliculara a sistemului foliculo pilosebaceu.
  • Apare mai des in boala Crohn.

• Dermatosa neutrofilica (foarte rara):
  • Abcese aseptice:
    • Febra
    • Dureri abdominale.
    • Scadere in greutate.
    • Leucocitoza
  • Sindrom Sweet:
    • Febra
    • Eritem cutanat dureros mai ales la nivelul gatului, fetei si membrelor superioare.
    • Leucocitoza
  • Sindrom dermatoza-artrita:
    • Febra
    • Astenie fizica.
    • Dureri articulare si artrite.
    • Eruptii cutanate.
    • Dureri musculare.
    • Transpiratii
    • Leucocitoza
  • Boala Crohn “metastatica”
    • Placi de culoare violacee la nivelul pielii.
    • Ulceratii cutanate.
    • Se localizeaza cel mai frecvent la nivelul abdomenului
    • Examenul histopatologic arata aspect foarte asemanator cu aspectul intalnit la examenul histopatologic al leziunilor intestinale.
  • Vasculita cutanata:
    • Afecteaza vasele mici.
    • Pot fi insotite de petesii.
  • Epidermoliza buloasa (foarte rara)
  • Psoriazis:
    • Se poate asocia cu boala inflamatorie intestinala (rar)
  • Oculare:
    • Episclerita:
      • Afecteaza episclera care este stratul imediat subconjunctival.
      • Este cea mai frecventa afectare oculara.
      • Afecteaza unul sau ambii ochi.
      • Ochiul este rosu si congestionat .
      • Nu afecteaza functia oculara.
    • Uveita:
      • Afecteaza mai mult femeile.
      • Uveita anterioara se poate manifesta prin dureri si congestie.
      • Uveita posterioara sau intermediara, nu este dureroasa de obicei.
    • Afectarea functiei oculare:
      • Senzatie de corp strain care poate fi foarte suparatoare.
      • Fixarea pupilei (atentie la glaucom)
      • Reducerea acuitatii vizuale.
      • Opacifiera corneei (poate fi confundata cu keratita).
      • Cefalee
      • Greturi
    • Sclerita:
      • Este o complicatie de temut.
      • Poate afecta serios vederea.
      • Pacientul acuza, de obicei, dureri de intensitate mare.
    • Articulare (artrita):
      • Este cea mai frecventa manifestare extraintestinala.
      • Cele mai intalnite forme sunt:
        • Spondilita ankilozanta
        • Sacroileita
        • Atropatie periferica:
          • Tip 1:
            • afecteaza mai putin de 5 articulatii.
            • Cele mai afectate articulatii sunt la nivelul membrelor inferioare.
            • Se remite fara consecinte.
          • Tip 2:
            • Afecteaza 5 sau mai multe articulatii.
            • Afecteaza metacarpienele, genunchii, gleznele.
            • Afectarea este simetrica de obicei.
            • Evolutia poate fi cronica.
            • Evolutia poate fi indendenta de boala inflamatorie intestinala.
          • Alte organe:
            • Ficatul (colangita sclerozanta apare in 3-5 % din cazuri).
            • Nefrolitiaza
            • Amiloidoza (foarte rara)
            • Afte bucale.

In conculzie:

• Boala inflamatorie intestinala este sistemica.
• Afectarea extraintestinala este des intalnita.
• Aceste afectari pot fi mai suparatoare pentru pacient decat boala intestinala.
• Aceste manifestari pot fi grave si trebuie tratate prompt.
• pacientul trebuie sa fie atent la orice semn care apare si imediat trebuie sa anunte medicul.

Ce se stie despre sughit?

• Este des intalnit.
• Nu exista o persoana care nu a avut parte de acest simptom.
• Poate fi tranzitoriu sau permanent.
• Cel tranzitoriu (sub 48 de ore) poate sa apara in multe situatii.
• Cele mai frecvente cauze sunt urmatoarele:
  • In cazul distensiei rapide a stomacului.
  • In obstructia esofagiana.
  • In emotiile puternice.
  • In excitatiile care apar brusc.
  • Daca are loc o schimbare brusca de temperatura.
  • Dexametazona si alte medicamente din aceasta familie.
  • Diazepamul, unele medicamente anticanceroase pot fi incriminate (lista medicamentelor care pot provoca acest simptom creste mereu)
• Cel persistent sau cronic, poate sa apara in urmatoarele situatii:
  • In uremie.
  • La pacientii hiperventilati.
  • La pacientii diabetici.
  • Dupa anestezia generala
  • Afectiunile abdominale:
    • Ulcerul gastric.
    • Cancerul gastric.
    • Bolile hepatice.
    • Bolile cailor biliare.
    • Bolile pancreasului
    • Obstructia intestinala.
    • Infectiile prostatice.
    • Cancerul de prostata.
    • Abcesul subfrenic.
  • Afectiunile toracice si diafragmatice:
    • Cancerul pulmonar.
    • Cancerul esofagian distal.
    • Inflamatia pleurei
    • Infarctul micocardic acut si miocarditele.
    • Hernia diafragmatica si iritatia diafragmatica.
  • Unele afectiuni neurologice:
    • Infectiile intracraniene.
    • Traumatismele craniene
    • Afectiunile vasculare.
    • Unele afectiun
  • Unele boli in sfera ORL (faringita, laringita, unele tumori)
  • Unele boli psihice.
  • Forme diopatice.

Cum aflam cauza/cauzele?

• In cazul formelor acute, nu facem nimic.
• Cauzele formelor cronice, asa cum am mentionat anterior, sunt multiple si investigatia pacientului poate fi foarte ampla.
• Istoricul pacientului ne ajuta mult.
• Testele de laborator trebuie sa cuprinda urmatoarele:
  • Hemograma cu formula leucocitara.
  • Functia renala (creatinina si ureea)
  • Calciu, magneziu, sodiu din ser.
  • Examenul urinii.
  • Alte examene de laborator, pot fi efectuate in functie de situatie.
• Endoscopia si examenele imagistice pot fi indicate in functie de situatie.

Cum tratam?

• pentru forma acuta putem incerca urmatoarele:
  • gargara cu apa rece.
  • Inspiram profund apoi tinem aerul 5-10 secunde.
  • Manevre Valsalva pentru 5 secunde.
  • Muscam dintr-o lamaie.
  • Tragand de limba.
  • Apasarea ochilor.
  • Inghitirea unei lingurite de zahar.
  • Pozitia genopectorala.
• Pentru formele cronice
  • pana la aflarea bolii de baza, trebuie sa tratam pacientul simtpomatic pentru ca sughitul este chinuitor.
  • Tratamentul medicamentos este de cele mai multe ori necesar.
  • Cele mai folosite medicamente sunt:
    • Baclofen pe cale orala 5-10 mg de trei ori pe zi sau Gabapentin 100-400 mg si de trei ori pe zi.
    • Daca sughitul persista, incercam Metoclopramid 10 mg si de trei ori pe zi.
    • Chlorpromazina 25 mg de trei ori pe zi, este tratamentul de rezerva.
    • Daca sughitul persista si dupa acest tratament, incercam acupunctura sau hipnoza.
    • In cazuri extreme, putem recurge la ventilatia cu presiune pozitiva, blocajul nervului frenic.
  • Unele cazuri nu pot fi rezolvate cu nici una din masurile de mai sus.

In conculzie:

• sughitul este intalnit foarte frecvent.
• In marea majoritate a cazurilor, este autolimitat.
• Tratamentul formelor cronice poate fi extrem de dificil chiar daca aflam cauza care a dus la acest simptom.
• De cand practic gatsroenterologia, am avut doua cazuri cronice
  • Primul caz s-a rezolvat dupa ce pacientul a renuntat la anabolizantele folosite pentru dezvoltarea musculaturii si la exercitiile de forta (pacientul practica culturism)
  • Al doilea caz a fost vorba de cancer la nivelul esofagului distal cu afectarea cardiei; sughitul a fost rezolvat dupa interventia chirurgicala.

ESOFAGITA INFECTIOASA

• Poate fi virala, microbiana sau micotica.
• Candida albicans ocupa prima pozitie.
• Apare la pacientii cu imunodeficienta sau la cei cu tratament prelungit cu glucocorticoizi.
• Semnele clinice seamana cu cele cauzate de esofagita de reflux.
• In multe cazuri, pacientul nu acuza niciun simptom si diagnosticul este pus cu ocazia unui examen endoscopic efectuat din alte motive.
• La cei cu imunodeficienta pot aparea complicatii severe cum ar fi stenoze esofagiene care se manifesta prin disfagie.

Cum se manifesta boala?

• Dureri retrosternale.
• Odinofagie (dureri dupa ce pacientul inghite alimentele)
• Daca apare stenoza, pacientul sufera de disfagie (dificultate la inghitirea alimentelor solide la inceput apoi, cu agravarea stenozei, pacientul nu mai poate sa nici lichidele)
• In unele situatii, mai ales la pacientii cu imundeficienta, pot aparea febra cu transpiratii si frisoane; aceste semne apar cand infectia devine sistemica.
• Unii pacienti pot suferi de candida orofaringeana si ulceratii in cavitatea bucala.

Cum punem diagnostciul?

• istoricul amanuntit al pacientului, coroborat cu semnele clinice, ne orienteaza catre diagnostic.
• Examenul endoscopic superior este cheia diagnosticului; in timpul acestui examen, putem vedea caracterele leziunilor si putem preleva probe pentru prepararea lamelor, mediile de cultura specifice, PCR si pentru examenul histopatologic.
• Examenul endoscopic ne ajuta sa efectuam si diagnosticul diferential cu alte cauze care produc aceleasi simptome ca in cazul infectiilor esofagiene cum ar fi:
  • Ulcere post medicamentoase (unele antibiotice, Quinidina, AINS, saruri de potasiu sau Bifosfonat)
  • Esofagita de reflux cu leziunile caracteristice.
  • Esofagita cu eozinofile.
  • Tumorile benigne sau maligne.

Cum tratam?

• Tratamentul trebuie sa se adreseze urmatoarelor:
  • Sa scada suferinta pacientului prin tratarea simptomelor.
  • Tratarea cauzei.
  • Prevenirea recidivei prin tratarea sau indepatarea cauzelor care au dus la infectarea esofagului.
  • Prevenirea complicatiilor.
  • Pacientii care nu se pot hrani, trebuie admisi in spital.
• Pentru ameliorarea simptomelor putem utiliza solutie cu hidroclorid de lidocaina, in doza de 15 ml odata (nu mai mult de 7-8 doze pe zi).

• tratamentul cauzal:
  • candida albicans:
    • Fluconazol oral sau IV daca pacientul nu poate inghiti si la cei care nu pot tolera medicamentul pe cale orala.
    • Itraconazol (esste mai putin eficient)
    • La pacientii cu HIV, putem folosi Isavuconazol
    • Amfotericina B, Voriconazol si Ecinocandin, pot fi folosite, dar prima alegere ramane Fluconazol; acest mediament se administreaza oral in doza de 200 mg, o data pe zi, apoi 100 mg o data pe zi (doza maxima 400 mg pe zi daca situatia clinica o cere).
    • Tratamentul trebuie administrat cel putin doua saptamani de la disparitia simptomelor.
    • Pentru paientii care nu pot fi tratati pe cale orala, Fluconzol IV 200 mg o zi, apoi 100 mg pe zi, iar durata tratamentului este ca si in cazul tratamentului oral.
    • Daca aceste medicamente nu sunt eficiente, putem apela la Posaconazol
  • Citomegalovirus:
    • Ganciclovir 5 mg /kg/zi IV la 12 ore, pe cale orala sua IV, timp de 3-6 saptamani.
    • Valganciclovir 900 mg, de doua ori pe zi, 3-6 saptamani.
    • Foscarnet 90 mg/kg la 12 ore, 2-3 saptamani.
  • HSV-1:
    • Aciclovir IV 5 mg /kg la 8 ore si pentru 1-2 saptamani.
    • Se poate administra si oral, in doza de 400 mg, de trei ori pe zi (1-2 saptamani)
    • Putem administra si Famciclovir 500 mg, de trei ori pe zi, pentru 1-2 saptamani.
    • O alternativa mai poate fi Valaciclovir in doza de 1 gram, de trei ori pe zi, 1-2 saptamani.
  • Tratamentul bolii de baza, daca este posibil; acest tratament trebuie efectuat corect.
  • Pacientii cu tratament prelungit cu glucocorticoizi necesita evaluarea tratamentului in vederea prevenirii recidivelor.

In concluzie

• Etiologia infectioasa, mai ales cea micotica, este des intalnita in practica medicala.
• Nu toti pacientii au simptome.
• La cei cu imunodeficienta simptomele sunt mai zgomotoase si pot fi sistemice.
• Esofagita micotica este o complicatie a unei alte boli.
• Diagnosticarea cauzei acestei complicatii si tratarea ei reprezinta cel mai important element pentru prevenirea recidivei.

CE ESTE SINDROMUL HEPATOPULMONAR?

• Este o complicatie rara care apare la pacientii cu boli de ficat, mai ales la cei cu ciroza hepatica.
• Este subdiagnosticat.
• Se defineste prin urmatoarele:
  • Boala cronica de ficat.
  • Dilatatii vasculare intrapulmonare.
  • Rducerea oxigenului arterial.
• Nu exista o relatie clara intre severitatea bolii hepatice si aparitia acestui sindrom.
• Il putem intalni la orice stadiu al bolii hepatice, dar cel mai frecebvent la pacientii cu ciroza avansata.
• Exista dovezi deja ca predispozitia genetica joaca un oarecare rol in aparitia acestui sindrom la pacientii cu boli hepatice.

Ce acuza pacientul?

• Semnele bolii hepatice (de obicei complicatiile criozei hepatice)
• Semne clinice de hipoxemie (cianoza)
• Dispnee
• Polipnee
• Platipneea se defineste prin agravarea dispneei in ortostatism si ameliorarea ei in clinostatism.
• Ortodeoxia se traduce prin scaderea PaO2 in ortostatism si ameliorarea ei in clinostatism.
• Aceste ultimele doua manifestari, sunt specifice pentru sindromul hepatopulmonar.
• Hipoxemia

Care sunt factorii care duc la aparitia acestui sindrom?

• Dilaltatiile vasculare la nivelul pulomnar.
• Deschiderea unor sunturi arteriovenoase cu sunturi dreapta-stg
• Oxidul nitric joaca un rol important in aparitia vasodilatatiei vasculare.

Cum punem diagnosticul?

• in principiu, diagnosticul este prin excluderea altor cauze.
• cand avem de a face cu un pacient cirotic care devine dispneic cu hipoxemic, in lipsa altor cauze, ne gandim la sindromul hepatopulomar.
• Recoltam sange arterial pentru a determina gazele din sange.
• Efectuam probele respiratorii.
• Ecocardiografia transtoracica cu substanta de contrast, ne poate ajuta pentru a ezclude sunturi cardiace dreapta-stg.
• opacifierea in atriul stg dupa 3-8 batai, poate sugera dilatatii in teritoriul vascular pulomnar.
• Radiografia pulmonara nu arata nimic special.
• CT pulmonara efectuata cu un aparat modern, poate arata urmatoarele:
  • Dilatarea vaselor pulmonare perifericee.
  • Crestereaa raportului intre artera pulmonara si bronhii.
  • Excluderea altor cauze care pot provoca simptmele
• Angiografia cu contrast sau scintigrafia, sunt efectuate foarte rar.

Cate forme are sindromul hepatopulmonar?

• Forma usoara:
  • PaO2 mai mare sau egal cu 80 mmHg in timp ce pacientul respira aerul din incapere.
• Forma moderata:
  • PaO2 mai mica de 80 mmHg dar mai mare sau egala cu 60 mmHg in aerul din incapere.
• Forma severa: PaO2 mai mare sau egala cu 50 mmHg dar mai mica de 60 mmHg in aerul din incapaere.
• Forma foarte severa:
  • PaO2 mai mica de 50 in aerul din camera sau PaO2 mai mica de 300 mmHg cand pacientul respira 100% oxigen.
• Pacientii cu forma severa sau foarte severa, trebuie considerati candidati pentru transplantul hepatic.

Cum tratam aceasta complicatie?

• Nu exista tratament eficient pentru sindromul hepatopulomar in afara de transplantul hepatic, care este rezervat pentru formele severe sau foaarte severe dar nu la toti pacientii.
• In formele usoare sau moderate, paceintul trebuie monitorizat la 6-12 luni
• Oxigebnoterapia nu este indicata la pacientii cu PaO2 peste 55 mmHg sau saturatia periferica peste 88 % (in repaus)
• Pacientii care nu au aceste criterii, trebuie sa benificeze de oxigenoterapie.
• Transplantul hepatic este recomandat la cei cu forma severa sau foarte severa, asa cum am mai subliniat mai sus.
• Transplantul hepatic, pare sa amelioreze speranta de viata la acesti pacienti.
• Exista forme refractare in ciuda transplantului hepatic.

In concluzie:

• Sindromul hepatopulmonar este o complicatie rara.
• Diagnosticul precoce este foarte important.
• Excluderea altor afectiuni bronhopulmonare, cardiovasculare, reprezinta un element esential pentru stabilirea unui diagnostic corect.
• Tratamentul consta in monitporizarea stricta a pacientului, oxigenoterapia cand este cazul si transplantul hepatic ca ultima solutie in cazurile grave.
• Exista forme refractare si la transplantul hepatic.

Disfagia

Cum definim disfagia si cat de des este intalnita in practica medicala?

• Acest cuvant provine din greaca si inseamna dificultatea de a inghiti alimentele.
• Disfagia poate fi dificultatea de a inghiti alimentele solide sau si lichide.
• Surprinzator, acest simptom este intalnit in, grad diferite, la aproximativ 10 % din persoanele care au peste 50 de ani.
• Peste 30 % din persoanele institutionalizate sufera de disfagie.
• Aproximativ 12 % dintre pacientii internati in spital, sufera de disfagie.
• Exista cateva categorii de pacienti unde disfagia este intalnita in procent de pana la 50 % (boala Parkinson, accidentele la nivelul capului, accidentele vasculare cerebrale)
• La noi nu exista statistici.

Care sunt cele mai frecvente boli care duc la disfagia?

• Cele mai frecvente boli orofaringiene sunt:
• Boli neuromusculare:
  • Scleroza multipla.
    • Boala Parkinson.
    • Accidentele vasculare cerebrale.
    • Miastenia Gravis.
    • Distrofia musculara.
    • Disfucntiile tiroidiene.
    • Scleroza laterala amiotrofica.
    • Polimiozita si dermatomiozita.
    • Accidentele la nivelul craniului
    • Encefalopatie metabolica

• Cele mai frecvente boli mecanice sau structurale sunt:
• Boli structurale:
  • Tumorile orofaringiene.
  • Diverticulul Zenker.
  • Marirea de volum a tiroidei.
  • Infectiile orofaringiene cu Candida, herpes, CMV, etc.
  • Opsteofite
  • Postradioterapie
  • Postinterventii chirurgicale.
  • Inele in esofagul proximal.
  • Problemele dentare grave.
  • Boli congenitale.

• Bolile esofagului:
  • Bolile neuromusculare:
    • Spasm esofagian difuz.
    • Hipertensiunea sfincterului esofagian inferior.
    • Asa numitul sofagul “spargator de nuci”
    • Sclerodermia
    • Complicatiile motorii associate bolii de reflux gastroesofagiene.
  • Cauze structural:
    • Inelele membranoase esofagiene (rar)
    • Stricturi peptice (refluxul gastroesofagian)
    • Diverticulii
    • Corpurile straine.
    • Osteofitele (coloanal verterbrala)
    • Tumorile de vecinatate.
    • Cauze infectioase.

Care sunt cele mai importante mecanisemele care duc la disfagie?

• Forta de contractie mica.
• Lipsa de coordonare a contractilitatii muschilor.
• Lipsa stimului nervos.
• Cauze obstructive.

Ccum se manifesta boala?

• Disfagia orofaringiana sau disfagia de transfer al alimentelor:
  • Bolusul alimentar nu trece de la cavitatea bucala pana in esofagul proximal.
  • pacientul sufera de salivatie in exces, senzatie de sufocare, tuse, necesitatea unor inghitiri repetitive, disfonie (raguseala), dizartrie (articulare defectoasa a cuvintelor).
  • Medicul trebuie sa examineze cu mare atentie cavitatea bucala, sistemul nervos, gatul si capul.
• Disfagia esofagiana sau difagia de transport:
  • Disfagia la solide sugereaza obstructia mecanica.
  • Disfagia la solide si lichide denota boli care duc la tulburari de motilitate.
  • Problemele neuromuscular duc la disfagie atat la solide cat si la lichide. Acalazia. Este exemplul cel mai elocvent (vezi capitolul destinat acestui subiect)
  • Ingestia alimentelor reci sau calde precipita, de mulete ori, disfagia neuromotorie.
  • Disfagia insotita de scaderea in greutate a paceintului este, in cele mai multe ori, cauzata de cancer sau de acalazie.
  • Disfagia poate fi intermitenta in cazul spasmului difuz sau unori tumor benigne la debut.
  • In cazul tumorilor maligne, acalaziei, stenozelor peptice si sclerodermiei, disfagia se agraveaza progresiv.
  • Disfagia apare cand lumenul esofagian este sub 13 mm.
  • Examinarea pacientului cu disfagie esofagiana este normala, mai ales in fazele incipiente.

Cum punem diagnosticul?

• Pentru disafgie inalta sau orofargingiana:
  • Studiul radiologic amanuntit (care poate include si examenul cu bariu)
  • Consult ORL cu examinarea endoscopica amanuntita in sfera ORL.
  • Consult neurologic la nevoie cu examen imagistic (RMN)
• Pentru disfagia esofagiana:
  • Examenul radiologic cu bariu care ne ajuta sa avem o imagine de anasamblu al esofagului.
  • Examenul endoscopic.
  • Manometria esofagiana daca examenul cu bariu si examenul endoscopic sunt normale.
  • Daca pacientul se stie cu boala de reflux gastroesofagiana sau daca are simptomele unei boli de reflux, putem efectua pH metria.
  • Examenul CT de torace se efectueaza pentru a vedea bolile organelor din jurul esofagului, cu repurcusiuni asupra esfagului.

Cum Tratam?

• Tratamentul este in functie de boala.
• Asa cum am vazut, disfagia este un simptom, care poate fi cauzat de multe boli.
• Unele boli apartin mai multor specialitati.
• Scopul tratamentului este de a trata radical boala (daca acest lucru este posibil)
• Daca nu putem trata boala definitiv, atunci scopul trebuie sa fie protejarea cailor aeriene si asigurarea nutritiei corespunzatoare.
• Tratamentul este multidisciplinar (ORL, chirurgie, radioterapie, oncologie, recuperare medicala cu fizioterapie, neurlogie, gastroenterolog, etc)

In concluzie:

• Bolile care duc la disfagie sunt multiple.
• Primul scop este a pune un diagnostic corect.
• Tratamentul este intodeauna multidisciplinar.
• Prognosticul boli depinde de boala, stadiul ei, starea pacientului si de boliile asociate.
• Pacientul trebuie sa se prezinte la medic de la primele semne.

Ce trebuie sa stim despre encefalopatia hepatica ?

• Este disfunctia creirului cauzata de incapacitatea ficatului de mai functiona normala (insuficienta hepatica) sau datorita unui sunt portosistemic, care sunteaza ficatul.
• Semnele clinice pot fi foarte discrete, cum ar fi tulburarile de scris, descoperite prin teste spcifice, pana la coma profunda.
• Daca cauza care a dus la encefalopatia poate fi indepartata, semnele clinice pot sa dispara rapid (hipopotasemia, peritonita bacteriana spontana, sangerarile, etc)
• Amoniacul seric crescut poate suporta diagnostic dar cresterea amoniacului, nu este de mare ajutor.
• Cand avem de a face cu boala de ficat avansata, trebuie sa cautam cu mare atentie semnele clinice cele mai discrete de encefalopatie pentru ca tratamentul precoce este foarte important.
• Daca encefalopatia este cauzata de severitatea bolii hepatice si astfel devine refractara, pacientul trebuie inscris pe lista de transplant hepatic care este singura modalitate de a rezolva asemenea cazuri.

Care sunt gradele encefalopatiei hepatice ?

• In functie de factorul cauzal:
  • Tip A:
    • Cauzat de insuficienta hepatica acuta.
  • Tip B :
    • Cauzat de sunt portosistemic.
  • Tip C :
    • Cauzat de ciroza hepatica avansata care este cea mai frecventa cauza.
  • In functie de severitatea simptomelor:
    • Fara simptome clinice :
      • Se depisteaza prin anumite teste care pot detecta minime tulburari neuropsihice sau psihomotorii.
    • Gradul 1:
      • Pacientul este orientat in timp si spatiu.
      • Tulburari de comportament si disfunctii cognitive discrete.
    • Grad 2:
      • Pacientul devine dezorientat in timp si spatiu.
      • Schimari mai evidente de comportament.
      • Flapping-tremor.
    • Grad 3 :
      • Desorientat in timp si spatiu.
      • Tulburari de comportament si mai accentuate.
    • Grad 4 :
      • Coma care poate fi :
        • Coma superificiala, cand pacientul schiteaza unele gesturi la stimulii verbali sau la durere.
        • Coma profunda, cand pacientul nu raspunde la nici un stimul.
      • Encefalopatia mai poate fi :
        • Un singur episod.
        • Permanenta

Cum punem diagnosticul corect ?

• Istoricul pacientului este foarte important care, impreuna cu examenul clinc, ne orienteaza catre diagnostic.
• Examenul clinic si istoricul pacientului, impreuna cu examenele paraclinice, ne ajuta sa excludem alte cauze de encefalopatie.
• Medicul trebuie sa efectueze toate examenele necesare ca sa depisteze cauza/cauzele care au dus la paritia encefalopatiei.
• Nivelul amoniacului seric, nu este necesar pentru punerea diagnosticului (amoniacul poate creste la un pacient fara encefalopatia hepatica cum ar fi in cazul infectiilor urinare cu microbii care produc ureaza, in bolile rinichilor, in hemoragiile gastro intestinale, in soc, etc)
• Exsita un test care se numeste  brief mental status ; acest test este foarte bun penttru diagnosticarea si stadializarea encefalopatiei (se gaseste online)
• Daca scorul este sub 24 putem, in general, sa excludem encefalopatia.
• Daca scorul este mai mare de 24, atunci diagnosticul probabil este encefalopatia.
• Exista déjà teste computerizate care ajuta foarte mult la depistarea si gradarea encefalopatiei
• Depistarea cauzei/cauzelor este foarte importanta ca sa putem trata corect.
• In unele situatii, pentru a exclude alte cauze de encefalopatie, trebuie sa efectuam examenele paraclinice necesare in acest sens, inclusiv CT sau RMN de craniu.

Care sunt cele mai importante cauze care pot duce la EH ?

• Orice infectie (peritonita bacteriana spontana, infectiile respiratorii, urinare, etc)
• Sangerarile din tractusul gastrointestinal.
• Insuficiennta renala.
• Hepopotasemia
• Alkaloza metabolica.
• Hipoxia
• Hipovolemia
• Unele medicamente cum ar fi sedativele si tranchilizatnte.
• Progresia bolii hepartice sau aparitia cancerului hepatocelular.

Cum tratam ?

• Tratamentul trebuie sa fie diferentiat in functie de cauza/cauzele care au dus la encefalopatia.
• Masurile genrale la pacientii cu encefalopatie manifesta clinic sunt :
  • Administrarea de lactuloza, lactolil sau Rifaximina.
  • Restrictia proteinlor nu este necesara decat in cazuri extrem de rare (in cazul unor boli care necesita aceasta restrictie)
  • Sistam diureticele.
  • Pacientii cu encefalopatie grad I, pot fi tratati acasa.
  • Daca pacientul sufera de encefalopatie grad III sau IV, trebuie sa fie internat.
  • Cei cu gradul II, pot fi internati in functie de situatia clinica a pacientului si bolile asociate.
  • Trebuie sa corectam tulburarile hidroelectolitice.
  • Unii pacienti pot fi agitati si necesita tratament medicamentos (Haloperidolul este mai bun decat benzodiazepinele la acesti pacienti)
  • Siguranta pacientului trebuie sa fie o prioritate maxima, mai ales in cazul pacientilor agitati.
  • Suportul nutritiv este la fel d important.
  • Orice infectie, mai ales peritonita bacteriana spontana, trebuie tratata prompt.
  • Hipopotasemia trebuie corectata imediat.

In concluzie :

• Encefalopatia hepatica este una din complicatiile bolilor ficatului, mai ales a cirozei hepatice.
• Diagnosticarea encefalopatiei in fazele incipiente, nu este usoara si necesita anumite teste specifice.
• Cu cat diagnosticul este pus repede si tratamentul este initiat rapid, cu atat rezultatele acestui tratameent sunt mai bune.
• Exista masuri comune indiferent de cauza care a precipitat encefalopatia, dar fiecare pacient trebuie sa fie tratat diferentiat.
• Daca boala hepatica este avansata, singurul remediu definitiv ramane transplantul hepatic.

Hemocromatoza

Date generale:

• Este o boala mostenita.
• Se caracterizeaza prin acumulare de fier in diferite organe (ficat, inima, pancreas, piele, articulatii, hiofiza, oase si nu numai).
• Exista hemocromatoza secundara care se intalneste la persoanele care au nevoie de transfuzii frecvente de sange, cum este cazul pacientilor cu talasemia majora.
• Diagnosticul precoce al bolii, asa cum este cazul tuturor bolilor, este esential pentru prevenirea complicatiilor severe ale bolii.
• Semnele de debut ale bolii sunt nespecifice.
• Istoricul familial de boala, consumul exagerat de alcool si sexul masculin, reprezinta cei mai importanti factori de risc.
• Cea mai frecventa forma de boala se datoreaza mutatiei homozigote C282Y a genei HFE, dar exista mai multe forme, dupa cum urmeaza:
  • Forma legata de gena HFE sau tipul I care are urmatoarele caracteristici:
    • Este cea mai frecventa, fiind considerata si forma clasica a bolii.
  • Formele care nu sunt legate de gena HFE:
    • Reprezinta 15% din totalul cazurilor.
    • Afecteaza, in general, aceleasi organe ca in cazul formei clasice.
    • Cuprinde urmatoarele tipuri ale bolii:
      • Tipul juvenil sau tipul II:
        • Se manifesta prin afectare severa a inimii si a sistemului endocrin.
        • Fierul se acumuleaza de obicei rapid.
        • Se manifesta la varste tinere (la adolescenti si la adultii tineri).
      • Tipul III:
        • Este legat de gena TFR2.
        • Desi este foarte rara, produce forme severe comparativ cu tipul II.
      • Tipul IV:
        • Se datoreaza afectarii genei SLC40A1.
        • Are doua subtipuri :
          • Tipul IV A: fierul se acumuleaza preferential in sistemul reticuloendotelial.
          • Tipul IV B: seamana cu tipul I prin afectarea, in mod special, a ficatului.
        • Este a-II-a forma ca frecventa.
        • Se transmite autozomal dominant (tipul 1-3 au transmitere autozomala recesiva).
        • Pacientii se prezinta cu anemie usoara-medie si cu afectarea ficatului (hepatica).
      • Semnele clinice, examenele de laborator si istoricul familial, ne orienteaza catre diagnostic.
      • Aportul crescut de fier poate agrava si mai mult organele tinta.
      • Testarea genetica confirma diagnosticul.
      • Examenul RMN poate sa ne ajute pentru stabilirea gradului de incarcare cu fier, mai ales a ficatului.
      • Punctia hepatica se efectueaza doar in anumite cazuri.
      • Flebotomia este tratamentul de electie in cazul hemocromatozei ereditare.
      • Hemochromatoza secundara poate fi tratata cu chelatorii de fier cum ar fi Deferoxamina.
      • cele mai frecvente complicatii ale bolii netratate sau nedescoperite la timp sunt:
        • ciroza hepatica.
        • Diabetul zaharat.
        • Insuficienta cardiaca.
      • Pacientii cu ciroza hepatica trebuie sa fie monitorizati pentru hepatocarcinom (riscul este major la cei cu boala de ficat avansata).
      • Calitatea vietii si speranta de viata, la persoanele diagnosticate precoce si tratate corect, sunt normale.
      • Rudele de gradul unu ale persoanelor cu hemocromatoza ereditara trebuie sa fie monitorizate.

Care sunt stadiile bolii in functie de progresia acesteia?

• Stadiul I:
  • Persoanele predispuse genetic dar fara semne clinice ale bolii.
  • Biochimia la aceste persoane este normala.
• Stadiul II:
  • Biochimia ne arata valori anormale dar fara semne clinice de afectare organica (feritina, transaminazele, etc)
  • 75 % dintre barbati si 50 % dintre femei cu C282 homozigoti, au biochimia anormala.
• Stadiul III:
  • Boala se manifesta clinic in functie de organul/organele afectate.
  • in jur de 10 % din cei cu C282Y homozigoti dezvolta afectare severa a unuia sau mai multor organe.

Care sunt semnele clinice:

• 80-90 % dintre cei afectati genetic, nu au simptome.
• in functie de organul/ organele afectate.
• afectarea cutanata, ciroza hepatica si diabetul zaharat reprezinta forma clasica a bolii.
• Simptomele debuteaza, de obicei, la varsta medie sau avansata.
• Pacientii cu forma clasica se prezinta cu urmatoarele simptome:
  • Astenie fizica din ce in ce mai marcata.
  • Dureri in hipocondrul drept.
  • Scadere in greutate.
  • Afectarea cutanata (modificarea culorii pielii, aceasta capatand un aspect bronzat).
  • In fazele avansate ale cirozei, apar ascita si varicele in tubul digestiv.
  • Cei cu diabet se plang ca urineaza frecvent si sufera des de sete.
  • Unele persoane sufera de hipogonadism si scaderea libidoului.
  • Tulburari menstruale la femei.
  • Cei cu afectare cardiaca severa se prezinta cu semne de insuficienta cardiaca congestiva (dispnee, ortopnee, edeme gambiere) sau cu aritmii grave.
  • Osteoporoza si afectarea articulatiilor este mai rara.
  • Pacientii cu afectare endocrina se prezinta cu hipotiroidism (scaderea tolerantei la frig, cresterea in greutate, constipatia si depresia).

Cum punem diagnosticul?

• Semnele clinice ale bolii, istoricul simptomelor, examenul pacientului si testele de laborator ne orienteaza catre diagnosticul corect.
• Pesoanele cu istoric familial, trebuie monitorizate.
• Persoanele cu transaminazele mari si fara alte cauze ale bolii, trebuie investigate pentru hemocromatoza ereditara.
• Testele de laborator care trebuie efectuate sunt:
  • Feritina (peste 200 la femei si peste 300 mcg/L si fara o cauza cunoscuta de incarcare cu fier).
  • Gradul de saturare a transferinei peste 45%.
  • Daca aceste doua teste sunt in limitele normalului, putem exclude supraincarcarea cu fier.
• Confirmam diagnosticul formei legate de gena HFE prin analiza mutatiilor acestei gene.
• Identificarea de doua variante ale C282Y, confirma diagnosticul.
• Daca pacientul are supraincarcare cu fier la care a fost exclusa forma homozigota C282Y, efectuam testarea genetica pentru celelalte variante nelegate de HFE (TFR2, SLC40A1, HAMP, HJV) daca se indeplinesc urmatoarele criterii:
  • RMN sau biopsia hepatica au aratat supraincarcarea cu fier a ficatului.
  • Alte cauze secundare de incarcare cu fier au fost excluse.
• Functia hepatica este evaluata la toti pacientii (albumina serica, INR, transaminazele, GGT, fosfataza alcalina, bilirubina).
• Efectuam si celelalte examene de laborator.
• RMN ne ajuta sa evaluam gradul de incarcare cu fier si gradul de fibroza (elastografia RMN).
• Biopsia hepatica este utilizata din ce in ce mai rar.
• La pacientii cu ciroza, se cere consultul gastroenterologic atat pentru efectuarea endoscopiei digestive superioare cat si celelalte examene paraclinice in vederea stadializarii bolii.
• Daca pacientul acuza semne de afectare cardiaca, se cere consultul cardiologic pentru evaluarea si stadializarea afectarii cardiace.
• Consultul endocrinologic este foarte important.
• La pacientii la care s-a infirmat hemocromatoza ereditara, cercetam cauzele care duc la hemocromatoza secundara, iar cele mai frecvente cauze secundere sunt:
  • Consumul exagerat si cronic de alcool.
  • Incarcare grasa a ficatului.
  • La unii pacienti cu hepatita cronica cu virus C.
  • Porfiria cutanata tardiva.
  • Unele cazuri de poliartrita reumatoida (ambele maladii pot afecta articulatiile).

Cum tratam?

• Scopul tratamentului este prevenirea afectarii organice si a complicatiilor lor.
• Flebotomia este prima alegere si este efectuata saptamanal in urmatoarele situatii:
  • La pacientii cu afectare organica sau la cei cu simptome datorate incarcarii crescute cu fier.
  • La pacientii asimptomatici dar cu semne biochimice de supraincarcare cu fier.
  • Feritina treuie sa fie intre 50 si 100 mcg/L.
  • Saturatia de transferina trebuie sa fie sub 50%.
  • Hemoglobina trebuie sa fie intre 11 si 12 grame/dL.
  • Hematocritul nu trebuie sa fie sub 20% din valoarea initiala.
  • Cand efectuam flebotomia, extragem o unitate de sange (500 ml) pana ajunge hematocritul sub 80% din valoarea initiala.
  • Uneori este necesar sa efectuam flebotomia de doua ori pe saptamana.
  • Nu toti pacientii necesita flebotomia de intretinere.
  • In cazul celor care au nevoie de flebotomia de intretinere, aceasta este efectuata o data la 3-4 luni.
• Terapia cu chelatori este recomandata rar si in urmatoarele situatii:
  • La pacientii cu anemie.
  • La cei care nu tolereaza flebotomia sau aceasta este ineficienta singura.
  • La cei care nu respecta programul flebotomiei.
• Eritrocitofereza:
  • Este o procedura care elimina doar hematiile.
  • Poate fi mai eficienta decat flebotomia, mai ales la pacientii cu hipoproteinemie sau tromoboocitopenie.
• Tratarea complicatiilor bolilor cauzate de afectarea unui organ sau altul este foarte importanta.
• Dieta este foarte importanta.

Cum monitorizam pacientii?

• Pacientii cu hemocromatoza ereditara:
  • Pacientii in stadiul I sau II care inca nu necesita tratament:
    • Examenul clinic si examenele paraclinice anual.
  • Pacientii care necesita tratament:
    • Se masoara hematocritul inaintea fiecarei flebotomii.
    • Masurarea feritinei dupa 10 flebotomii.
    • Cand feritina ajunge intre 50 si 100 mcg/L, cercetam concentratia feritinei dupa fiecare flebotomie.
    • Daca pacientul necesita tratament de intretinere, masuram feritina o data la 3 luni.
    • Saturatia de transferina nu scade daca feritina nu scade la valoarea dorita.
  • Pacientii cu ciroza sunt monitorizati dupa cum urmeaza:
    • Pentru cancerul hepatic prin ecografie si alfafetoproteina la 6 luni.
    • Endoscopia digestiva superioara pentru evaluarea atat a existentei varicelor esofagiene, gastrice si duodenale cat si a riscului de sangerare.
  • Monitorizarea pentru osteoporoza se efectueaza la pacientii in varsta de peste 50 de ani.
  • Solicitarea consultului specialistului in functie de organul afectat (cardiolog, endocrinolog, gastroenterolog, etc)
• La pacientii cu hemocromatoza secundara:
  • Masurarea feritinei se efectueaza ca la cei cu hemocromatoza ereditara.

In concluzie:

• Hemocromatoza ereditara este o afectiune rara.
• Diagnosticul precoce este crucial.
• Rudele unui pacient cu hemocromatoza ereditara, trebuie monitorizate.
• Tratamentul de electie este flebotomia.
• Atat speranta de viata cat si calitatea vietii, pot fi normale daca diagnosticul a fost stabilit inaintea aparitiei complicatiilor.