Sindrom Zollinger-Ellison (gastrinom)

• Este o boala rara, dar mult subdiagnosticata.
• Incidenta nu este cunoscuta (se presupune ca este intalnita la 0,5-3 cazuri la un milion de persoane din populatia generala)
• Doua treimi sunt sporadice si o treime se incadreaza in neoplasia endocrina multipla tip 1 (MEN 1)
• Femeile par sa fie mai afectate.
• Debutul bolii poate avea loc la orice varsta, dar afecteaza mai frecvent persoanele intre 20 si 50 ani.
• La 55-60 % din cazuri tumora este maligna.

Care sunt “cauzele” bolii si cum se produc simptomele?

• Cauzele nu sunt cunoscute.
• Nu este dovedita incarcatura familiala in cazurile sporadice.
• Are ca origine celulele enteroendocrine.
• O intalnim in pancreas si portiunea proximala a intestinului subtire (duodenul)
• Tumora secreta gastrina in cantitate mare; aceasta secretie crescuta de gastrina provoaca simptomele bolii (vezi mai jos).

Cand trebuie sa ne gandim la aceasta boala si care sunt simptomele?

• Daca avem urmatoarele situatii, pacientul poate avea gastrinom:
  • Ulcere multiple.
  • Ulcere in duodenul distal (dincolo de bulbul duodenal)
  • Ulcerul este insotit de diaree.
  • Ulcerul este insotit de litiaza tractului urinar.
  • Prezena ulcerului peptic fara Helicobacter Pylori.
  • Rezistenta ulcerului la tratament in dozele standard.
  • Pacientii cu istoric familial sau personal de tumori paratiroidiene sau de hipofiza.
• Peste 95 % din pacienti se prezinta cu simptome de ulcer peptic (dureri de foame, arsuri in epigastru, dureri nocturne)
• Peste 60% din pacienti au simptome de reflux gastroesofagian.
• Peste 30 % din pacienti au si diaree.

Cum punem diagnosticul?

• Cand avem suspiciunea clinica, recurgem la urmatoarele metode de diagnostic:
  • Endoscopia digestiva superioara care ne arata leziunile produse de cresterea secretiei de acid clorhiodric (esofagita, ulcere, leziuni de gastrita severa)
  • Nivelul gastrinei serice de peste 150 pg/ml (daca avem peste 1000, diagnosticul este sigur)
  • Rezultate false pot fi intalnite la pacientii cu insuficinenta renala, la cei cu gastrita atrofica autoimuna, la cei cu artrita reumatida si la cei cu DZ )
  • De obicei testul obtinut dupa stimularea cu secretina, este cel mai important (Secretina provoaca secretia gastrinei de catre celulele tumorale)

Cum localizam tumora?

• Tomografia poate localiza tumora in 50 % din cazuri (in cazul tumorilor pancreatice ceva mai mult, iar in cazul tumorilor duodenale mai putin)
• Rezonanta magnetica poate sa ne ajute in 15-30 % din cazuri.
• Ecografia transabdominala in 20-25 % din cazuri.
• Octreoscan in 70-90 % din cazuri.
• Ecoendoscopia, este foarte buna daca tumora este localizata in pancreas (ne ajuta in aproape 100 % din cazuri), dar este foarte putin sensibila in tumorile duodenale.
• PET scan este cea mai buna metoda indiferent de localizre (poate localiza tumora in 90 % din cazuri)

Cum tratam boala?

• Daca putem localiza boala si nu avem metastaze, chirurgia este solutia optima.
• Daca nu putem localiza tumora, tratamentul este dupa cum urmeaza:
  • IPP (Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, etc) in doze mari.
  • Octreotid, Lanreotid ne ajuta sa controlam diareea.
  • Telotristat, un inhibitor al enzimei triptofan hidroxilaza, ajuta in cazurile avansate ale bolii.
  • In cazurile avansate, chimio-radioterapia, poate fi de ajutor.

In concluzie:

• Gastrinomul este, dupa parerea mea, mult subdiagnosticat.
• Diagnosticul precoce, ca in orice boala, este crucial (20 % din pacientii cu metastaze traiesc pana la 5 ani si 90% din cei fara metastaze)
• In Romania, nicio unitate sanitara nu efectueaza testul cu Secretina pana la acest moment (in alte tari din jur, acest test a fost introdus de multi ani)

Cancerul de colecist

• Este rar intalnit.
• Diagnosticul se pune tarziu de obicei pentru ca boala se manifesta tarziu.
• De obicei invadeaza structurile din jur (ficatul, caile biliare)
• Metastazele ganglionare, hepatice si peritoneala, sunt frecvente la prezentarea pacientului cu simptome.

Care sunt cauzele si cei mai importanti factori de risc?

• Nu se cunosc cauzele exacte care duc la boala.
• Inflamatia mucoasei, poate duce la modificari tisulare care predispun la dezvoltarea cancerului.
• Cei mai importanti factori de risc sunt:
  • Femeile sunt mult mai afectate decat barbatii (2/1)
  • Acest risc creste o data cu inaintarea in varsta, mai ales dupa menopauza.
  • Varsta reprezinta un factor de risc important, mai ales dupa 60 ani
  • Factorul genetic pare sa aiba un rol important (au fost raportate cazuri cand mai multi membrii din aceeasi familie si in generatii diferite au fost afectate)
  • Americanii nativi sunt mai afectati.
  • A existat si exista studii care arata legatura intre calculii in vezica biliara si cancerul, mai ales daca calculii sunt de volum mare; cu toate acestea, doar 1-3% dintre cei cu calculi, dezvolta cancer de colcecist.
  • Polipii de colecist, mai ales la cei cu varsta de peste 50 de ani reprezinta un alt factor de risc.
  • Polipii peste un cm reprezinta un factor de risc major.
  • Refluxul sucului pencreatic datorat unor anomalii inascute, mai ales in Asia, reprezinta factor de risc important.
  • Calcifierea peretelui colecistic, reperezinta un factor de risc important, dar studiile recente au aratat ca doar 3% dintre cei afectati, dezvolta cancer de colecist.
  • Fumatul sau expunerea la Aflatoxina, sunt considerati factori de risc dupa unele studii.
  • Unele meserii cum ar fi cazul persoanelor care lucreaza in industria textilelor, industria hartiei, in rafinarii, industria incaltamintelor ar fi mai dispusi la dezvoltarea cancerului de colecist dupa unele studii.
  • Unele boli pot favoriza aparitia acestei boli, cum ar fi obezitatea, dar mai ales colangita sclerozanta, de aceea pacientii afectati de aceasta boala trebuie monitorizati (vezi mai jos)

Cum punem diagnosticul?

• in cele mai multe cazuri, boala este depistata la un examen imagistic de rutina, cum ar fi examenul ecografic care a devenit foarte raspandit.
• Cand apar semnele clinice, in cele mai multe cazuri, stadiul bolii este avansat.
• Examenil CT si RMN cu substanta de conrast, sunt examenele cele mai bune pentru stadializarea bolii.
• Ecoendoscopia este metoda care ajuta la stadilalizarea bolii, mai ales pentru extinderea locoregionala si permite prelevarea de tesut pentru examenul anatmopatologic (FNA sau FNB)
• Marekerii tumorali (CEA si CA 1-9) pot sa fie de ajutor, dar nu pun diagnosticul.
• Daca tumora de colecist poate fi rezecabila pe baza examenleor imagistice, biopsia sau citologia nu trebuie efectuate inaintea actului chirurgical.
• Daca tumora este nerezecabila, atunci confirmarea anatomopatologica este necesara pentru chimio si radioterapie (in functie de situatie)

Diagnosticul diferential:

• Polipii sub un centimertu, sunt de obicei benign, dar daca la urmatorul control, diametrul polipului creste, se impune colecistectomia.
• Polipii cu imagini hipoecogene in interior care, de obicei, reprezinta structuri vasculare, pledeaza pentru malignizare si se impune in acest caz, colecistectomia.
• Colecistita acuta se diferenteaza prin tabloul clinc dar mai ales, prin examenele de laborator si examenele imagistice.
• Daca pacientul este icteric, examenele imagistice (ecografia, CT, RMN cu colangio RMN, ecoendoscopia, , examenul clinic si probele de laborator) pot pune diagnosticul corect.
• In unele boli cum ar fi ciroza hepatic, insuficienta cardiaca, insuficienta renala, insuficienta heaptica acuta, peretele colecistului poate fi mai gros, dar uniform, moderat si fara noduilaritati sau mase tumorale.

Cum tratam?

• Daca cancerul este localizat sau chiar avansat locoregional, insa fara determinari secundare, poate fi operabil de catre un chirurg cu experienta, cu conditia ca pacientul sa nu aiba contraindicatii pentru tratamentul chirurgical.
• Pentru cei cu boala inoperabila sau cu metastaze la distanta, tratamentul este paliativ.
• Tratarea acestor bolnavi trebuie sa fie intr-un centru specializat in chirurgie hepato-biliara.
• Tratamentul este propus de catre comisia de oncologie formata de radiologi, gastroenterologi, hepatologi, oncologi, radioterapeuti; aceasta comisie discuta fiecare caz in parte si decide schema cea mai potrivita pentru acel pacient.
• Planul propus de aceasta comisie, se discuta cu pacientul din toate punctele de vedere.
• Daca pacientul este de acord, atunci se trece la tratament.

Care este populatia cu risc crescut si care este planul de control?

• La pacientii cu colangita sclerozanta primara:
  • Controlul se efectueaza indiferent de stadiul bolii.
  • Efectiuam ecografia, Ct sau, cel mai bine, RMN la 6-12 luni.
  • CA 19-9 la 6-12 luni.
• La cei cu polipi:
  • Daca polipii sunt asimptomatici si au diametrul sub un centimetru, efectuam ecografia la 6 luni timp de un an, iar daca diametrul polipului nu se modifica, atunci repetam ecografia anual.
  • Daca diametrul polipului creste, propunem pacientului colecistectomia.
  • Daca diametrul polipului ramane stabil timp de 10 ani, controlul poate fi sistat dupa unele studii, dar eu personal, recomand continuarea coontrolului toata viata, mai ales ca examenul ecografic este foarte raspandit si inofensiv.

Cum prevenim cancerul de colecist?

• Toti pacienti cu scleroza multipla si polipi vezicular, sunt sfatuiti sa efectueze colecistectomia indiferent de marimea polipului.
• La pacientii cu polipi mai mari de un cm sau polipi simptomatici indiferent de marime, se recomanda colecistectomia.

in concluzie:

• Cancerul de colecist se diagnosticheaza, in cele mai multe cazuri, tarziu.
• Este o boala agresiva si procentul persoanelor care pot beneficia de tratamentul radical, este foarte mic.
• Preventia la anumite categorii de pacienti trebuie efectuata conform ghidurilor in vigoare.

Cand vorbim de impactarea fecala, ne referim la o masa de consistenta mult crescuta de materii fecale la nivelul intestinului gros si care nu poate fi evacuata spontan.

Rectul este organul cel mai afectat.

Denumirea de fecalom este folosita atunci cand materiile fecale sunt de consistenta mult crescuta, cand pot avea loc calcifieri si soidificari ale materiilor fecale.

Constipatia cronica la persoanele in varsta este cauza cea mai frecventa (aproximativ 50 % din persoanele cu impactare fecale, sufera de constipatie cronica)

Anomaliile anorectale pot duce la aceasta complicatie.

Pacientul sufera, de obicei, de simptome nespecifice cum ar fi durerile abdominale, disconfort in zona rectala, senzatia de evacuare incompleta si balonari.

In cazuri rare pacientul se prezinta la medic cu greturi si varsaturi.

Incontinenta urinara si infectiile urinare, pot aprea la persoanele cu impactare fecala, mai ales la femei.

Un semn clinic  des intalnit este falsa diaree; acest simptom apare pentru ca pe langa materiile fecale de consistenta crescuta, trece componenta lichidiana a materiilor fecale, iar pacientul vine la medic pentru diaree.

Tuseul rectal poate ridica peroblema unei impactari fecale rectale, iar radiografia abdominala si mai ales CT, ne ajuta la loacalizarea locului impactarii.

Examenul endoscopic de asemenea, poate pune diagnosticul corect.

Impactarea fecala se poate complica cu ulcere si chiar perforatia intestinului.

Ce putem gasi la examinarea pacientului?

• Examenul clinic este, in cele mai multe cazuri, nespecific.
• Distensia abdomenului este un semn des intalnit.
• Rar putem simti la palpare, “masa tumorala”
• In caz de perforatie, putem intalni semnele unei iritatii peritoneale.
• Tuseul rectal poate ridica suspiciunea unui fecalom.

Care sunt cele mai frecvente cauze (altele  decat constipatia cronica?)

• Unele medicamente cum ar fi:
  • Opiacee.
  • Anticolinergice
  • Blocantii canalelor de calciu.
  • Unele antiacide.
  • Unele saruri de fier.

• Unele boli metabolice cum ar fi:
  • Diabetul zaharat.
  •  Hipotiroidismul.
  •  Uremia.
  •  Hipercalcemia.
  •  Hipopotasemia.

• Unele boli neurologice cum ar fi:
  • Scleroza multipla.
  •  Alzheimer.
  •  Dementa.
  • Boala Parkinson.
  • Formele severe ale accidentelor vasculare cerebrale.
  • Dependenta de laxative.
  • Repaus prelungit la pat.
  • Accidente la nivelul coloanei vertebrale.

• Cauze rectale:
  • Reducerea senzatiei de defecatie.
  • Complicatiile bolii Crohn in zona anorectala.
  • Rectocel.
  • Afectarea musculaturii planseului pelvin
  • Neoplasmele anorectale.
  • Abcese perianale.
  • Fisurile anale.
  • Stenozele anorectale.
  • Boala Chagas.
  • Boala Hirschsprung.

Care sunt cei mai importanti factori de risc?

• Femeile sunt mult mai afectate decat barbatii.
• Varsta este un factor foarte impoprtant.
• Institutionalizarea persoanelor in varsta.

Cum punem diagnosticul?

• Ca in cazul altor boli, tabloul clinic si examinarea pacientului ne orienteaza catre diagnosticul corect.
• Examenul radiologic si mai ales CT abdomen+pelvis, sunt cele mai recomandate examene.
• Pe langa metodele imagistice, medicul trebuie sa efectueze examenle paraclinice (de sange), care sa cuprinda ionograma si functia tiroidiana.

Inainte sa trecem la tratament, nu trebuie sa uitam de diagnosticul diferential.

Cele mai importante boli cu care trebuie sa facem diagnosticul diferential sunt:

• Sindromul Ogilvie sau pseudoocluzie intestinala (vezi capitolul dedicvat acestui sindrom)
• Diverticulita sigmoidiana.
• Volvulusul sigmoidian.
• Ocluzia intestinala.

Cum tratam?

• Pacientii cu raspuns inflamator sistemic sever, cei instabili hemodinamic si cei cu sepsis, trebuie sa fie internati.
• Gastroenterologul, radiologul, chirurgul, specialistul in terapie intensiva si, nu in ultimul rand, medicul de familie, trebuie sa colaboreze pentru stabilirea cauzei si pentru cel mai potrivit mod de abordare terapeutica.
• Optiunile terapeutice sunt:
  • Evacuarea manuala.
  •  Clismele.
  • Solutii de preparare ale colonului pentru colonoscopie (atentie la ocluzie)
  • Interventia chirurgicala poate fi uneori necesara.

In concluzie:

• Impactarea fecala devine din ce in ce mai frecventa datorita cresterii sperantei de viata.
• Diagnosticul corect este calea catre tratamentul corect.
• Medicul trebuie sa identifice cauza sau cauzele care au dus la aceasta complicatie.
• Prevenirea recidivei prin tratarea cauzelor, face parte din planul terapeutic.

Introducere in chisturile  pancreasului

Sunt de trei feluri:

• • Chisturi inflamatorii care se impart la randuri lor in:
    • Colectia lichidiana peripancreatica: poate avea loc in cadrul unei pancreatite acute interstitiale. Sunt extrapancreatice si nu au perete propriu.
    • Pseudochsiturile pancreatice: sunt colectii lichidiene mai mature; aceste pseudochisturi sunt localizate, in majoritatea cazurilor, extrapancreatic dar se pot forma si in pancreas; au de obicei “capsula” si nu au material solid. Cauza formarii lor este de obicei pancreatita acuta dar se pot forma si dupa un traumatism

• Colectia acuta necrotica: se formeaza de obicei dupa pancreatita acuta necrotizanta, se localizeaza extra sau intrapancreatic si nu are perete propriu.

• Walled-off necrosis: este o colectie necrotica matura; acest tip de colectii se maturizeaza dupa cel putin 4 saptamani de la episodul acut, este incapsulata si poate contine elementele solide si lichide.

• Chisturile pancreatice fara potential malign:
  • Chisturile benigne epiteliale sau chisturile “adevarate”:
    • sunt putine cazuri raportate.
    • Din cauza numarului mic raportat, aceste chisturi cu epiteliu cuboidal au istorie naturala neclara.
  • Chisturile de “retentie”:
    • sunt consecinta obstructiei unui duct pancreatic secundar; aceasta obstructie duce la dilatatia ductului respectiv care apare ca un chist.
  • Chisturile mucinoase fara potential malign:
    • Este un tip de chiste descris ceva mai recent si este foarte greu de efectuat diagnosticul diferential cu chisturile cu potential malign.
    • Tipul acesta de chisturi nu are caractere neoplazice cum ar fi displazia sau comunicarea ductala.
    • Evolutia lor in timp nu este pe deplin cunoscuta.
  • Chisturile limfoepiteliale:
    • sunt rare si sunt in marea majoritatea cazurilor, formate de un epiteliu scoamos cheratinizat inconjurat de un strat bine distinct de tesut limfoid.
    • Diagnosticul corect al acestor chisturi necesita examen EUS cu FNA.

• Chisturile neoplazice:
  • Chisturi cu continut seros:
    • Sunt de obicei adenoame chistice.
    • Se pot localiza oriunde in pancreas si sunt intalnite, mai ales, la femeile cu varsta de peste 60 de ani

• Cu continut mucinos:
  • se dezvolta aproape in exclusivitate la femei, mai ales dupa varsta de 40 de ani.
  • Secretia mucinoasa si elementele celulare ale acestui tip de chiste seaman cu IPMN dar, spre deosebire de acesta din urma, contin stroma asemanatoare cu cea ovariana.
  • Se dezvolta mai ales la nivelul corpulului de pancreas si nu comunica cu ductul pancreatic.
  • De multe ori prezinta si calcifieri.
  • Rezectia chirurgicala este necesara mai ales la chisturile mai mari de 4 cm.

• Neoplasme papilare intradcutale mucinoae (IPMN):
  • Se intalnesc la barbati si femei in proportie aproape egala, mai ales dupa 50 de ani
  • Se pot dezvolta in ductul pancreatic principal sau in cele laterale sau in ambele.
  • Duc la dilatatia ductala segmentara dar fara strictura (ingustare)
  • Tratamentul lor depinde de marirea, de varsta pacientului si de localizarea lor.

• Neoplasme solide pseudopapilare:
  • Se dezvolta la femei tinere (sub 35 de ani) si sunt rare.
  • Se localizeaza, cel mai frecvent, la nivelul corpului si al cozii de pancreas.
  • Contin componente solide si lichide.
  • Tratamentul este chirurgical (risc de malignizare mare)

• Sunt dilatatii ale ductului pancreatic principal sau ramificatiile acestuia.
• Incidenta lor este greu de estimat pentru ca sunt asimptomatice.
• Din punt de vedere anatomopatomic, sunt de mai multe tipuri dupa cum urmeaza :
  • Dilatatii ale ductului pancreatic principal.
  • Dilatatii ale unei ramificatii ductale.
  • Tipul mixt cand avem dilatatii ale ambelor ducte.
• Din punct de vedere histologic pot fi clasificate dupa cum urmeaza:
  • Tipul intestinal:
    • Este cel mai frecvent intalnit.
    • In cele mai multe cazuri este vilos.
    • Se localizeaza de obicei la nivelul pancreasului cefalic.
    • Poate afecta, in rare cazuri, tot ductul pancreatic.
  • Tipul pancreaticobilar:
    • In cele mai multe cazuri, afecteaza ductul pancreatic principal la nivelul pancreauslui cefalic.
    • Produce mai putin mucus decat cel intestinal.
    • Celulele acestui tip seamana cu cele ale ductelor biliare si pancreatice.
    • Histologic, este format din complexe papilare ramificate.
  • Tipul oncocistic:
    • Este rar.
    • Seamana cu tipul pancreaticobilar.
    • Formeaza de obicei nodul tisular mare in ductul principal.
    • Produce mai putin mucus.
    • Desi seamana cu tipul pancreaticobiar dar are citoplasma eozinofilica..
  • Tipul gastric:
    • Se localizeaza mai des in ductele secundare.
    • Este intalnit la periferia pancreasului, mai ales in pprocesul uncinat.
    • Celulele acestui tip, seaman cu celulele gastrice faveolare.

Cum se transforma in cancer pancreatic?

• Un procent semnificat din aceste leziuni, se transforma in cancer de pancreas.
• Sunt mai multe grade in functie de tipul histologic al leziunii:
  • Displazia de grad jos.
  • Displazia moderata.
  • Displazia de grad inalt.
  • Carcinom invaziv.
• Inainte se credea ca progresia catre cancer este lenta (intre 15 si 20 de ani); acum insa progresia poate avea loc in 6 ani.
• Procentul de transformare in cancer depinde de tipul histologic:
  • Intre 30-50 % tipul pancreaticobiliar si cel de tip intestinal, se transforma in canrcinom coloidal.
  • Tipul gastric, se transforma in procent de 10-30%.
  • Procentul de transformare al tipului oncocistic, nu este cunoscut.
• Posibilitatea de a avea cancer in situ sau cancer invaziv, este de 70% si din pacate, examenele imagistice nu ne ajuta sa depistam care din aceste leziuni, adaposteste un posibil cancer.
• Leziunile care masoara > 3 cm, au risc mare de a fi maligne.
• Cele care masoara intre 2 si 3 cm, au risc intre 10 si 25 % sa fie maligne.
• Leziunile mailgne sunt mai rare in cazul leziunilor de sub 2 cm.
• Alte criterii de care trebuie sa tinem seama sunt varsta, daca pacientul este de sex masculin, daca leziunea are componente solide si daca dilatatia ductala masoara 10 mm sau mai mult.
• Pacientii cu aceste leziuni au risc mai ridicat sa aiba cancer gastric, colononic, renal, de tiroida sau de cai biliare.

Cum se manifesta boala?

• Acesasta boala este asimptomatica.
• Se descopera intimplator cu ocazia efectuarii unor examene imagistice.
• Foarte rar pacientul poate avea dureri abdominale sau de spate.
• Unii pacienti pot avea anorxie sau scadere in greutate.
• Un procent mic, tabloul clinic poate fi format din simptome mai zgomotoase ca cele ale pancreatitei acute.

Cum evaluam un pacient cu IPMN?

• RMN cu colangio RMN este examenul de electie.
• Indicatiile pentru tratamentul chirurgical pe baza RMN-ului sunt:
  • IPMN cu diametrul ductului principal de 10 mm sau mai mult.
  • Marirea componentei solide a leziunii.
  • Icter obstructiv sau alte simptome datorate leziunii.
• Efectuam ecoendoscopia cu FNA in urmatoarele situatii:
  • Ingrosarea peretelui chistului.
  • Diametrul leziunii egal sau mai mare de 3 cm.
  • Prezenta unui nodul mural nemodificat.
  • Pancreatita acuta.
  • Dilatarea ductului pancreatic intre 5 si 9 mm.
  • Crestere brusca a diametrului ductului pancreatic asociata cu atrofia pancreasului distal.
• In ce priveste valoarea markerilor tumorali din lichidul chistuliui, datele din literatura sunt controversate.
• CEA peste 200 ng/ml pare sa aiba sensibiltate de 90% si specificitate de 71 %, dar alte studii au aratat ca CEA si CA 19-9 nu au valoare diagnostica.
• Alegerea pacientului pentru FNA trebuie sa fi facuta cu mare atentie pentru ca unele complicatii au loc mult mai des decat se credea inainte (pancreatita acuta de exemplu)
• Daca RMN si ecoendoscopia cu FNA nu reusesc sa puna diagnostic, pancreatoscopia si ERCP pot fi utilizate, dar foarte rar.
• Ecografia intraductala si PET-CT sunt utilizate extrem de rar.
• Markerii tumorali din sange, au valoare foarte mica.

Cum tratam?

• criteriile pentru tratamentul chirurgical sunt scrise mai sus.
• Pacientii care nu au criterii clare pentru tratamentul chirurgical si care au displazie inalta sau cancer invaziv la examenul histologic, se indruma catre chirurg.
• Prezenta mai multor leziuni in zone diferite ale pancreasului impune, de obicei, pancreatectomie totala.
• Pacientii cu cancer invaziv, beneficeaza de tratamentul adjuvant.
• Chiar pacientii cu margini de rezectie afectati sau cei cu afectare ganglionara, pot beneficia de tratamentul adjuvant.
• Nu exista consens in ce priveste schema de terapie adjuvanta.
• Fiecare caz in parte, trebuie discutat in comisii specializate.

Cum efectuam screeningul pentru afectariile extrapancreatice?

• Nu exista consens asupra acestei probleme.
• Parerea mea este in favoarea efectuarii examenului endoscopic superior si inferior, iar strategia pentru viitor, se fixeaza in functie de varsta pacientului si in functie de leziunile depistate la examenul endoscopic.

In concluzie:

• IPMN sunt leziuni chistice ale pancreasului cu potential mare de malignizare.
• Evaloarea pacientului trebuie efectuata sistematic si multidisciplinar.
• RMN cu colangiopancreatografie RMN, este examenul de electie.
• Ecoendoscopia cu FNA si examenul citologic, se efectueaza cand nu avem criterii clare in ce priveste riscul de malignizare si pentru tratamentul chirurgical.
• Indicatia chirurgicala trebuie dezbatuta amanuntit pentru ca consecintele nefaste ale tratamentului chirurgical pot fi semnificative.

• Unele tulburari functionale esofagiene pot duce la dureri toracice sau retrosternale.
• Durerile digestive de tip functional, inclusiv cele de esofag, cuprind tulburari multiple care, de multe ori, se suprapun.
• In lipsa altor boli care pot produce dureri toracice, tulburarile functionale pot fi cauza.
• Tratamentul medicamentos specific pentru aceste tulburari nu exista.
• Metodele alternative de tratament si tratamentul psihiatric sunt, de cele mai multe ori, cele mai folosite si eficiente.
• Acest tip de durere este mult mai raspandit decat se credea inainte (20-25%)
• Femeile si barbatii sunt afectati in mod egal.
• In unele situatii, este aproape imposibil sa facem diferentierea intre durerile toracice de tip esofagian si cele de tip anginos.
• Dupa excluderea bolilor cardiovasculare, durerile toracice de origine esofagiana sunt cele mai frecvente.
• Pacientii care sufera de aceste dureri, efectueaza multe examene paraclinice inutile.
• Multi din pacinetii care sufera de dureri toracice de origine esofagiana, sufera de atacuri de panica sau de anxietate; consultul psihiatric in asemenea situatii, poate fi de mare ajutor.

Care sunt cauzele si factorii de risc?

• Tinerii sunt mai predispusi.
• Odata cu inaintarea in varsta, scade incidenta acestui tip de durere.
• Persoanele care sufera de alte tipuri de tulburari functionale digestive, sunt mai predispuse pentru acest tip de durere.
• Persoanele care sufera de acest tip de durere, au nivelul de perceptie a durerii mult mai crescut (sensibilitate viscerala)
• Stresul este un factor important in declansarea acestui tip de durere.
• Mecanismele care stau la baza acestor dureri raman, in cele mai multe cazuri, necunoscute.

Ce simptome are pacientul?

• Durerile seamana cu cele provocate de ischemia miocardica.
• In unele situatii, durerile sunt atipice pentru ischemie.
• Sunt localizate retrosternal cu iradieri in brate sau la baza gatului.
• Spre deosebire de durerile de tip cardiac, aceste dureri apar in repaus si dureaza ore.
• Nitroglicerina sublingual amelioreaza, in unele situatii, durerile datorate spasmelor esofagiene, ceea ce poate duce la o confuzie si mai mare.
• Pacientul descrie durerile ca o presiune sau arsura retrosternala care iradieaza in brate, barbie, baza gatului sau in spate.
• Durerile sunt provocate uneori de inghitirea alimentelor sau a lichidelor.
• Pot fi intermitente.
• Durerile pot fi severe iar pacientul devine palid, foarte speriat, tahicardic si agitat psihic.
• Intensitatea durerilor poate fi foarte mare si poate necesita analgezice puternice si nitroglicerina.

Cum punem diagnosticul?

• Istoricul amanuntit ne aratat, in cele mai multe cazuri, un pacient tanar, cu dureri retrosternale care dureaza ore sau scoala pacientul din somn.
• Durerile pot avea sau nu legatura cu ingestia alimentelor.
• De multe ori sunt calmate de ingestia antiacidelor.
• Prezenta altor simptome esofagiene,intareste supozitia a unei origini esofagiene a durerilor desi, 40-50 % din patientii cardiaci, au si simptome esofagiene.
• Calmarea durerilor cu Nitroglicerina sublingual, nu este specifica pentru durerile de tip coronarian.
• Avand in vedere ca bolile esofagiene si cele cardiace, cresc cu avansarea in varsta, durerile de origine cardiaca si cele de origine esofagiene cresc, de aceea trebuie sa excludem bolile cardiovasculare care pot fi cauza/cauzele suferintei pacientului.
• Durerile toracice care apar la palparea peretelui toracic sau cele care au legatura cu miscarea corpului sunt, de cele mai multe ori, de origine musculara sau osteoarticulara.
• Diagnosticul diferential trebuie facut cu durerile de tip organic care seamana cu cele de tip functional (boala de reflux gastroesofagiana, esofagitele, acalazia, cancerul esofagian)

Care sunt criterile de diagnostic?

• Sunt cunoscute sub denumirea de criteriile Roma IV si sunt urmatoarele:
  • Dureri sau disconort in zona sternului sau retrosternal.
  • Bolile cardiovasculare care pot provoca asemenea dureri, trebuie excluse.
  • Absenta sau asocierea simptomelor esofagiene cu unele boli organice esofagiene, cum ar fi boala de reflux gastroesofagiana, cancer, esofagita cu eozinofile, etc.
  • Absenta tulburarilor esofagiene motorii majore (acalazia, afectarea jonctiunii esogastrice prin tumori, spasm esofagian difuz, absenta peristaltismului esofagian)

Care sunt testele utile pentru diagnostic?

• Manometria esofagiana pentru excluderea tulburarile de tip motor.
• pH-metria pentru excluderea boli de reflux gastroesofagiana.
• Examenul de bariu si ecoendoscopia intraluminala, sunt utile in anumite cazuri bine selectate.

Simptomele de alarma care necesita investigarea prompta:

• Scaderea in greutate nedorita de pacient.
• Debutul simptomelor la un pacient cu varsta mai mare de 55 ani.
• Istoric familial de cancer esofagian sau gastric.
• Hemoragia digestiva superioara exteriorizata prin hematemeza sau melena.
• Palparea de mase tumorale sau de adenopatii.
• anemia feripriva.

Cum tratam pacientul?

• Multi pacienti pot avea boala de reflux gastroesofagiana atipica si raspund la un tratament emipric cu IPP cum ar fi Omeprazol 20 mg dimineata inainte de masa cu 30 minute.
• Daca tratamentul cu IPP ramane fara raspuns si testele arata ca este vorba de tulburari de tip motor esofagian, atunci putem trata pacientul cu nitrati sau blocanti de canale de calciu.
• Antidepresive triciclice cum ar fi Amitriptilina, Imipramina sau Despiramina, pot fi de mare folos.
• Trebuie tratate si bolile psihice coexistente.
• In cazuri rare, unde pH-metria a aratat ca este vorba de reflux gastroesofagian rezistent la tratamentul cu IPP, putem recurge la terapia chirurgicala antireflux, dar aceste cazuri trebuie selectate cu mare atentie.

In concluzie:

• Durerile de origine esofagiana devin din ce in ce mai frecvent intalnite.
• Bolile cardiovasculare trebuie excluse.
• Testele efectuate in vederea diagnosticarii corecte a bolii, sunt sofisicate si costisitoare.
• Aceste dureri, produc mult diconfort si mult stres dar nu reprezinta nici un poericol pentru viata pacientului.
• Tratamentul difera de la caz la caz.
• Afectiunile psihice insotesc, de multe ori, durerile de origin esofagiana; aceste afectiuni trebuie tratate corect.

• Testele standard pentru evaluarea ficatului sunt:
  • Albumina serica.
  • Transaminazele (ALT si AST)
  • Fosfataza alcalina.
  • GGT
  • 5’ nucleotidasa (uneori)

Ce sunt aceste teste?

• AST se gaseste in multe tesuturi printre care muschii si inima.
• ALT se gaseste in ficat, dar cantitati mici pot fi gasite in rinichi.
• In cele mai multe forme de afectiuni hepatice acute, AST este mai mare decat ALT la inceput deoarece activitatea AST-ului in hepatocite este mai mare (in celulele ficatului)
• Daca afectarea ficatului persista, atunci ALT devine mai mare pentru ca are timp de injumatatire mai mare.
• O exceptie de la aceasta regula o reprezinta hepatita acuta alcoolica in care mecanismele sunt urmatoarele:
  • Alcoolul afecteaza mitocondriile, ceea ce duce la eliberarea AST-ului mitocondrial care are timp de injumatatire mult mai mare decat AST-ul din ficat; acest lucru duce la persistenta cresterii AST-ului in sange, iar raportul AST/ALT devine mare (se numeste raportul DeRITIS).
• In bolile cronice ale ficatului, mai ales in ciroza, ALT este mai mare decat AST.

Cauzele cronice care duc la crestere usoara (sub de 5 ori normalul) si cu ALT>AST:

• Cele mai frecvente cauze care afecteaza ficatul sunt:
  • Hepatitele virale cronice (B,C,D)
  • Hepatitele autoimune.
  • Hemocromatoza
  • Deficit de alfa1-antitripsina.
  • Boala Wilson.
  • Steatohepatita
  • Medicamentele si substantele toxice.
• Cauzele extrahepatice:
  • Hipertiroidism
  • Boala celiaca (intoleranta la gluten)

Cauzele acute si severe care duc la cresteri de peste 1000 U/ L (ALT>AST):

• Sindrom Budd-Chiari acut.
• Hepatita acuta virala.
• Obstructia acuta a cailor biliare.
• Medicamentele si toxinele.
• Hepatitele autoimune.
• Ischemia hepatica.
• Boala Wilson.

Cauzele acute cu raportul intre ALT si AST inversat (AST>ALT)

• Cauzele hepatice:
  • Medicamentele si toxinele la un pacient cu ficatul afectat prin consumul exagerat de alcool.
• Cauzele extrahepatice:
  • Rabdomioliza acuta (afectarea muschilor)

Cauzele cronice cu AST>ALT:

• Cauzele hepatice:
  • Hepatopatiile cronice alcoolice care pot merge pana la ciroza hepatica cu complicatii specifice.
• Cauzele extrahepatice:
  • Miopatiile
  • Sporturile extenuante.
  • Hipotiroidism
  • Macro-AST.

Care sunt simptomele?

• Majoritatea pacientilor cu cresteri usoare si moderate sunt asimptomatici.
• In functie de severitatea si perioada de evolutie a bolii, cele mai importante simptome sunt:
  • Astenie fizica(oboseala)
  • Icterul apare in cazul unor afectari mai serioase (culoarea galbena a tegumentelor si mucoaselor)
  • Prurit
  • encefalopatie hepatica (de la somnolenta la coma hepatica)
  • Sindrom hepatorenal sau hepatopulmonar.
  • Hemoragie digestiva superioara sau/si inferioara.
  • Ginecomastie
  • Aparitia stelutelor vasculare la nivelul pielii
  • Marirea de volum a abdomenului prin lichidul de ascita.
  • Atrofia muschilor de la nivelul membrelor.

Cum punem diagnosticul:

• Istoricul amanuntit si examenul clinic atent sunt foarte importante.
• Istoricul trebuie sa cuprinda urmatoarele:
  • Consumul de alcool.
  • Daca pacientul se stie cu boli de ficat.
  • Daca este obez.
  • Daca sufera de boala inflamatoare intestinala.
  • Daca se stie cu diabet zaharat, hiperpigmentare sau artrita.
  • Tulburari neurologice.
  • Istoricul familial.
  • Daca a primit sange in trecut.
  • Daca se stie cu boli autoimune extrahepatice (miastenia gravis, purpura trombocitopenica, tiroidita autoimuna, boala celiaca, etc)
• In cazul pacientilor asimptomatici, pasii sunt următorii:
  • Repetam transaminazele pentru a confirma cresterea lor.
  • Aldolaza si CK pentru excluderea unor boli musculare.
  • Recoltam sange pentru markerii virali indiferent daca pacientul a consumat sau nu medicamente sau alte substante toxice pentru ficat (virus B, C si daca B este pozitiv, cerem si anticorpi antivirus D)
  • Daca markerii sunt negativi, atunci investigam markerii pentru hepatitele autoimune, colangita autoimuna primara, hemocromatoza, boala Wilson, intoleranta la gluten, alfa 1 antitripsina.
  • Daca toate sunt negative, investigam pacientul pentru steatohepatita.
  • Colesterolul si trigliceridele fac parte din testele care se efectueaza de rutina.
  • Ecografia, CT si mai ales RMN cu colangio RMN, pot oferi multe informatii.
  • Daca toate sunt negative, sau daca avem suspiciunea unor boli care necesita punctia hepatica, aceasta se recomanda iar examenul histopatologic trebuie efectuat de catre un histopatolog cu experienta in bolile ficatului.
• Investigarea pacientilor simptomatici se face in functie de bolile cunoscte, simptomele, stadiul bolii, etc.
• Exista cazuri in care nu putem depista cauza cresterii transaminazelor si a altor teste hepatice, chiar daca inevestigam pacientul foarte amanuntit.
• Investigarea si tratarea acestor pacienti trebuie efectuate in centre specializate si de catre un hepatolog cu experienta.

In concluzie:

Valorile anormale ale testelor de ficat efectuate de rutina, sunt din ce in ce mai des intalnite, mai ales de cand obezitatea a devenit o problema mondiala grava.

Investigarea cauzelor care duc la cresterea enzimelor hepatice este complexa si costisitoare in multe cazuri.

Medicul specialist gastroenterolog trebuie sa puna la punct un algoritm simplu si clar in vederea depistarii cauzei sau cauzelor care au dus la aceste cresteri, apoi sa il discute cu fiecare pacient in parte.

Ce este boala Wilson?

• Boala se datoreaza unei anomalii genetice de transport al cuprului care duce la acumularea lui in diferite organe.
• Cuprul se acumuleaza mai ales in ficat, creier, cornee si rinichi.
• Este o boala autozomala recesiva (1/4 din copiii unei persoane afectate pot avea boala)
• o persoana din 30000 de persoane din populatia generala este afectata.
• Afecteaza persoanele din ambele sexe in mod egal.

Cum se manifesta boala?

• Persoanele afectate, in varsta medie sau mai avansata, se prezinta la medic cu afectare a ficatului si/sau neurologica, oculara, psihica si afectari ale altor organe.
• La persoanele tinere boala se manifesta, in cele mai multe cazuri, cu insuficienta hepatica acuta (afectarea grava a ficatului)
• Simptomele in cazul afectarii hepatice sunt:
  • Hepatita acuta care se manifesta prin urmatoatrele simptome:
    • Astenie fizica
    • Anorexie (lipsa poftei de mancare)
    • Greturi
    • Icter
    • Cresterea transaminazelor.
    • Tulburari de coagulare.
    • Uneori prin insuficienta hepatica fulminanta.
  • Forma cronica activa se manifesta prin urmatoarele simptome:
    • Astenie fizica.
    • Dureri articulare.
    • Cresterea imunoglobulinelor G.
    • Cresterea transaminazelor.
    • Uneori anticorpii antinucleari si antimuschi netezi sunt pozitivi.
  • Ciroza hepatica care se poate manifesta prin urmatoarele complicatii:
    •  Hepatosplenomegalie.
    • Ascita
    • Tulburari de coagulare.
    • Semne de hipertensiune portala si complicatiile ei (varice esofagiene, gastrice, duodenale, intestinale, etc)
  • In cazul afectarii neurologice pacientul poate avea urmatoarele simptome:
    • Tulburari de miscare.
    • Parkinsonism (este cel mai frecvent simptom la pacientii tineri)
    • Distonia spastica (rigiditate, tulburari de mers, disartria, tulburari de deglutitie, salivatie excesiva)
  • In cazul afectarii oculare:
    • Inelul Kayser-Fleischer care apare datorita acumularii cuprului in membrana Descemet.
    • Cataracta
  • Afectarea psihica se manifesta prin:
    • Depresie
    • Comportament psihopat.
    • Tulburare obsesiv-compulsiva.
  • Alte simptome:
    • Afectare renala.
    • Anemie hemolitica.
    • Afectare cardiaca.
    • Afectare articulara.
    • Hipogonadism
    • Hipoparatiroidism

Ce gasim cand examinam pacientul?

In functie de organul/organele afectate si le rezum dupa cum urmeaza:

• Semnele afectarii hepatice acute sau cronice (vezi mai sus)
• Inelul Kayser-Fleischer

• Semne neurologice (vezi mai sus)

Cum punem diagnosticul?

• Ca de obicei, istoricul amanuntit, semnele clinice ale bolii si examenul atent al pacientului, ne orienteaza catre diagnostic.
• Majoritatea pacientilor sunt diagnosticati la varsta cuprinsa intre 5 si 35 ani.
• Boala se manifesta la copii, in cele mai multe cazuri, prin afectarea ficatului.
• La adolescenti si adulti boala se manifesta, de obicei, prin semne neurologice.
• Criteriile de diagnostic sunt:
  • Scor leipzig:
    • Simptomele clinice:
      • Inelul Kayser-Fleischer (doua puncte)
      • Semnele neurologice severe (doua puncte)
      • Semnele neurologice usoare (un punct)
      • Ceruloplasmina intre 01si 02 g/L (un punct)
      • Ceruloplasmina sub 01 g/L (doua puncte)
      • Test Coombs pentru anemie hemolitica pozitiv (un punct).
      • Cuprul din ficat mai mare decat 4 micrograme /gram de tesut hepatic (doua puncte), intre 0,8 si 4 micrograme/gram (un punct), normal cand este sub 0,8 micrograme/g (minus un punct)
      • Rhodanine positive granules daca cuprul cantitativ din ficat nu poate fi efectuat (un punct)
      • Cuprul urinar intre 1-2 ori mai mare fata de normal (un punct), de doua ori mai mare decat normalul (doua puncte), normal dar mai mare de 5 ori fata de normal dupa D-penicilamina (doua puncte)
      • Analiza genetica : mutatii pe ambii cromozomi (4 puncte), pe un cromozom, (un punct), fara mutatii detectate (zero puncte)
    • Scorul total :
      • Daca avem 4 sau mai multe puncte, atunci diagnosticul este sigur.
      • Daca avem 3 puncte, diagnosticul este probabil si avem nevoie de teste suplimentare.
      • Daca avem doua puncte sau mai putin, diagnosticul este foarte putin probabil.
    • Biopsia hepatica se efectueaza cand avem suspiciunea de diagnostic, dar nu avem suficiente criterii pentru diagnostic.
    • Prin punctia hepatica putem masura concentratia de cupru din ficat si gradul de afectare hepatica.
    • Testarea genetica este utilizata din ce in ce mai mult, mai ales cand avem dificultatea de a pune diagnosticul la un pacient care poate avea boala.
    • Testarea genetica se efectueaza si la rudele unui pacient diagnosticat cu boala Wilson.
    • RMN craniu arata anomaliile la pacientii cu tulburari neuropsihiatrice.

Cum tratam aceasta boala ?

• Tratamentul este pentru tot restul vietii si are doua scopuri :
  • Eliminarea surpusului de cupru.
  • Prevenirea reacumularii lui.
• Eliminarea surplusului de cupru se efectueaza prin :
  • D-penicilamina care este cel mai potent chelator de cupru, dar 30% din pacienti nu suporta tratamentul de lunga durata cu acest medicament.
  • Trientina este utilizat in mod normal la pacientii care nu suporta D-penicilamina, dar putem sa-l utilizam si ca prima alegere deoarece este eficient si cu efecte secundare mult mai atenuate.
• Prevenirea reacumularii cuprului in organism poate fi obtinuta prin :
  • continuarea tratamentului chelator dar la doze mai mici.
  • sau prin administrarea sarurilor de zinc care actioneaza prin prevenirea absorbtiei de cupru.
  • Dieta cu cantitate mica de cupru.

Cum administram D-pencilamina ?

• Doza este de 250 pana la 500 mg pe zi.
• Aceasta doza este crescuta cu 250 mg la 5-7 zile pana la maximum 1000.
• Doza nu se administreaza intr-o doza unica ci se imparte in 2-3 doze egale pe zi.
• Pentru doza de intretinere administram 750 de mg impartite in trei doze pe zi (uneori este nevoie de o doza ceva mai mare ca tratament de
• Cele mai importante efecte adverse ale acestui medicament sunt :
  • Windom nefrotic.
  • Afectarea maduvei osoase, care se poate manifesta prin scaderea masiva a trombocitelor pana la aplazie totala.
  • Miastenia Gravis.
  • Polimiozita
  • Toxicitate hepatica.
  • Sindrom lupus-like.
  • Pierderea gustului.
  • Complicatii la nivelul pielii.
  • Anemia aplastica.
  • Greturi si varsaturi.
  • Inrautatirea simptomelor neurologice.
  • Inactivarea vitaminei B6 (trebuie sa administram aceasta vitamina in timpul tratamentului)
• D-pencilamina in timpul sarcinii :
  • Nu trebuie sa oprim tratamentul cu acest medicament niciodata.
  • Oprirea brusca a tratamentului, poate duce la insuficienta hepatica acuta.
  • D-penicilamina nu are riscuri majore in timpul sarcinii.
  • Tratamentul trebuie continuat in timpul sarcinii dar poate fi redus pana la 50% din doza initiala.

Cum tratam cu Trientina ?

• Doza la copii este de 20 mg/ kg corp si pe zi, administrata in doua sau trei reprize (in jur de 250 mg pe zi)
• La adulti folosim aceeasi doza ; doza maxima este de 1500 mg pe zi (in doua sau trei reprize)
• Doza de intretinere este de 15 mg /kg corp pe zi.

Efectele adverse :

• Reactii alergice.
• Inrautatirea simptomelor neurologice.
• Anemie sideroblastica care este reversibila de obicei.
• Gastrita hemoragica.
• administrarea acestui medicament cu sarurile de fier este contraindicata, pentru ca impreuna au efect nefrotoxic.
• efectele lui in timpul sarcinii nu sunt clare.

Cum administram zincul ?

• absorbtia zincului interfereaza cu absorbtia cuprului.
• Poate fi administrat si ca terapie initiala daca pacientul nu suporta celelalte medicamente.
• Acetat de zinc este administrat la adolescenti si adulti in doza de 150 mg impartita in trei reprize.
• La copii sau la persoanele care au sub 50 de kg, doza zilnica este de 75 mg in trei reprize.

Care sunt efectele adverse ?

• Gastrita severa.
• In cazuri rare, poate agrava afectarea ficatului.
• Poate fi administrat in timpul sarcinii.

Dieta :

• Alimentele care trebuie evitate sunt urmatoarele :
  • Nuci
  • Ciocolata
  • Crustacee
  • Carnea din organele animalelor.

In concluzie :

• Boala Wilson este o boala mostenita.
• Diagnosticul precoce este cheia succesului.
• Tratamentul corect duce la rezultate foarte bune.
• Tratamentul trebuie mentinut intre 6 luni si un an dupa care putem trece la doza de intretinere.
• Pacientii asimptomatici trebuie tratati.
• Rudele de gradul unu ale pacientului cu boala Wilson trebuie investigate.
• Tratamentele cu D-pencilamina si Trientina par sa fie sigure in timpul sarcinii, dar doza trebuie redusa cu 30 pana la 50 %.
• Tratarea pacientilor este multidisciplinara.

Ce este forma acuta de ficat gras in timpul sarcinii?

• Din punt de vedere histologic, se defineste prin infiltrarea citoplasmei hepatocitelor (celulele ficatului) cu microvezicule de grasimi cu minima necroza.
• Incidenta este 1 din 7000-20000 din femeile insarcinate sunt afectate de aceasta boala
• Varsta pacientei nu influienteaza incidenta bolii.
• Majoritatea cazurilor au loc intre saptamana 28 si saptamana 42 ale sarcinii, dar 20% au loc postnatal.

Care sunt cei mai importanti factori de risc?

• Primipara
• Fat de sex masculin
• Preeclampsia
• Sarcina multipla
• Diabet zaharat tip 2
• Deficit familial de LCHAD (long-chain 3-hydroxyacyl-coenzima A dehydrogenaza)

Cum se manifesta?

• Greturile si varsaturile reprezinta primele semne clinice in 70 % din cazuri.
• Dureri in epigastru si hipocondrul drept.
• Astenie fizica marcata (oboseala)
• Hipoglicemie (scaderea glucozei in sange)
• Insuficienta hepatica fulminanta care se poate manifesta cu encefalopatia hepatica, insuficienta renala, sangerari digestive sau uterine, coma, tulburari severe de coagulare.
• Coagulare intravasculara diseminata.
• Aceste semne grave, apar mai tarziu daca evolutia bolii nu este favorabila.

Cum punem diagnoscticul?

• Diagnosticul incepe prin semnele clinice si testele de laborator.
• Biopsia hepatica se efectueaza foarte rar.
• Testele de laborator pot aratata urmatoarele modificari:
  • Hipocglicemia (de obicei glucoza serica scade sun 60 mg/dl)
  • Creste amonicacul in sange.
  • Cresc transaminazele (rar peste 500 U/ml)
  • Scad trombocitele.
  • Bilirubina creste dar in marea majoritatea cazurilor sub 15 mg/dl
  • Scade fibrinogenul.
  • Coagularea intravasculara diseminata poate avea loc la 75% din cazuri.
  • Albumina serica scade daca persista insufucienta hepatica.
  • Imagistica (ecografie si CT) au rol doar in excluderea altor posibile cauze ale bolii.
• Diagnosticul diferentia se face cu urmatoarele boli:
  • Sindrom HELLP (hemoliza, cresterea enzimelor hepatice, scaderea trombocitelor si preeclampsia)
  • Agravarea unor boli virale ale ficatului preexistente.
  • Agravarea unor boli autoimune preexistente ale ficatului.
  • Toxicitatea unor medicamente.

Cum tratam

• Pacienta trebuie internata in terapie intensiva cu experienta in tratarea acestor cazuri.
• Abordarea multidisciplinara.
• Fatul trebuie evacuat indiferent de varsta gestationala.
• Daca nu putem face diagnosticul diferential intre incarcare grasa acuta a ficatului, sindrom HELLP si preeclampsia, putem intarzia putin evacoarea fatului, dar monitorizarea ritmului cardiac al fatului trebuie efectuata cu mare atentie.
• Daca ritmul cardiac al fatului devine anormal, atunci evacuarea lui se efectueaza imediat.
• In mod normal, afectarea ficatului incepe sa se amelioreze dupa evacuarea fatului.
• Monitorizarea functiilor vitale.
• Monitorizarea si tratarea hipoglicemiei.
• Monitorizarea si tratarea tulburarilor de coagulare.
• Administrarea sulfatului de magneziu pana la evacuarea fatului (in cazul sarcinilor cu varsta gestationala sub 32 de saptamani)
• Monitorizarea pacientei continua pana la stabilizarea ei.
• Pacienta netestata genetic si ceilalti copiii (daca exista) trebuie testati genetic.
• Pacienta trebuie luata in evidenta de un centru speiclaizat daca mai vrea sa aiba alti copii.

In concluzie:

• Forma acuta de ficat gras este o afectiune foarte severa si trebuie tratata prompt.
• Mortalitatea pana in 1980 a fost de 85%.
• Mortatlitatea a ajuns la sub 10% dupa 2009.
• Riscul recidivei in cazul unei noi sarcini exista, de aceea pacienta trebuie sa fie in evidenta unui centru specializat daca mai vrea copii.

Polipoza adenomatoasa familiala

• Este o boala cu transmitere genetica autosomala dominanta (nu are legatura cu cromozomii X sau Y si se transmite la 50% din copiii unei persoane afectate)
• Exista mai multe forme de boala dupa cum urmeaza:
  • Forma clasica: prezenta la nivelul colonului de peste o suta de polipi adenomatosi.
  • Forma atenuata: numarul polipilor este sub 100 de polipi adenomatosi.
  • Sindrom Gardner: peste 100 de polipi adenomatosi in colon+ anomalii extraintestinale cum ar fi anomalii dentare, tumori desmoide, osteoame, etc.
• Boala poate fi intalnita la 1 din 10000 de nou nascuti si la sub 1% printre persoanele cu cancer colorectal.
• In forma clasica si sindrom Gardner, polipii incep sa apara in adolescenta, iar in cazul formei atenuate, polipii apar mai tarziu.
• Riscul de transformare in cancer dealungul vietii este de 100%.
• Riscul de a avea tumori ale altor organe este mult crescut, dar cu risc de malignitate mai mic (tumori ale intestinului subtire si periampulare 7%, desmoide 15%, hepatoblastom 1%, angiofibrom nasofaringian si tumori pancreatice 2%, adenoame suprarenaliene in 10% si tumori gastrice in 1% din cazuri)
• Aproximativ 20% dintre pacientii afectati, se prezinta cu manifestari extraintestinale.
• Cele mai importante manifestari extraintstinale sunt:
  • Hipertrofia congenitala a epiteliului pigmentar retinian (poate fi pus in evidenta imediat dupa nasterea unui copil afectat de boala)
  • Malformatii dentare.
  • Chiste epidermoide, fibroame, tumori desmoide, osteoame la nivelul mandibulei, craniului sau oaselor lungi.
  • Anemie feripriva datorita sangerarilor oculte din polipi.
  • Scaderea in greutate poate fi si ea un semn clinic important.

De ce apare boala?

• Au loc mutatii la nivelul unei gene (suppressor gene adenomatous polyposis coli sau prescuratat APC)
• Pot avea loc foarte multe mutatii si in functie de aceste mutatii, apar manifestariile extraintestinale.
• Aproximativ 20% dintre mutatii, au loc la persoane fara istoric familial (de novo)

Cum punem diagnosticul?

• Ca de obicei, incepem cu istoricul amanuntit familial si personal impreuna cu un examen obiectiv atent.
• Daca avem istoric familial, lucrurile sunt mai simple.
• Testarea genetica pentru copiii unei persoane afecatete, trebuie sa inceapa de la varsta de 10-12 ani.
• Incepem cu testarea genetica pentru persoanele afectate de boala.
• Daca testul la persoanele afectate de boala este pozitiv, atunci testarea genetica poate depista copiii afectati in 100% din cazuri.
• Daca testarea persoanelor afectate este negativa, atunci testarea genetica pentru copii sau a altor membrii de efamilie  nu este utila.
• Daca nu avem istoric familial, testarea persoanelor supsecte de boala, poate fi utila, dar testarea genetica negativa in acest caz, nu elimina posibilitatea existentei bolii.
• Exista diferite tehnici de testare genetica. Folosirea mai multor tehnici este necesara uneori pentru depistarea bolii.
• In cazul manifestariilor extraintestinale la copii, diagnosticul nu necesita prezenta de peste 100 de polipi; este de ajuns sa avem chiar sub 10 polipi ca sa ne gandim la polipoza familiala.
• La persoanele cu testarea genetica pozitiva, sau la persoanele netestate genetic, dar cu suspiciunea acestei boli, examenul colonoscopic incepe la 10-12 ani si se repeta anual.
• La copiii persoanelor afectate de boala, trebuie sa testam alfa fetoproteina si sa efectuam ecografia pentru ficat de doua ori pe ani (pentru hepatoblasom)
• Exista cateva boli cu care trebuie sa facem diagnosticul diferential cum ar fi sindrom Turcot, sindrom Peutz-Jeghers, polipoza juvenila, boala Cowden, sindom Lynch, sindrom de polipoza mixta ereditara, polipoza hiperplastica.
• Testarea genetica, tabloul clinic si examenul histopatologic, ne ajuta pentru stabilirea unui diagnostic cat mai exact.
• Vom vorbi despre aceste boli in viitorul apropiat.

Ce facem dupa ce diagnosticam boala?

• Colectomia profilactica (scoaterea pe cale chirurgicala a colonului) se efectueaza in functie de numarul si volulmul polipilor dar si de gradul displaziei (severitatea modificarilor tisulare la examenul anatomopatologic)
• Amanarea colectomiei pe cat posibil dupa varsta de 18 ani este recomandata, dar fara sa punem viata pacientului in pericol.
• Dupa efectuarea colectomiei, trebuie sa efectuam endoscopia digestiva inferioara anual (pentru intetsinul subtire si pentru rectul restant daca este cazul)
• Endoscopia digestiva superioara se efectueaza imediat dupa diagnosticarea bolii si se repeta in functie de ce gasim (nu exista o practica standardizata)
• Examenul clinic anual amanuntit.
• Examenul ecografic anual, inclusiv pentru tiroida.
• Examenele de sange anual.
• Pentru afectariile extraintestinale, efectuam examenele imagistice in functie de situatia clinica.

In concluzie:

• Riscul de transfomare maligna la pacientii cu polipoza familiala este de 100%.
• Acesti pacienti trebuie tratati in centre specializate cu experienta.
• Tratarea acestor pacienti trebuie sa fie multidisciplinara (gastroenterologi, nutritionisti, radiologi, oncologi, psihologi, chirurgi si specialisti in genetica medicala)
• Nu trebuie sa uitam ca tratamentul trebuie sa fie individualizat.
• Rolul unor medicamente cum ar fi Sulindac sau antiinflamatorii nonsteroidiene, ramane controversat.