- Anterior a fost cunoscuta sub denumirea de Clostridium Difficile; aceasta denumire a fost aleasa din cauza dificultăților intampinate in izolarea și creșterea acestui microorganism in mediile de cultura convenționale.
- Infecția cu aceasta bacterie este o boala gastrointestinala cu diferite forme clinice, de la forme ușoare la forme severe, provocând așa zisa colita pseudomembranoasa sau chiar megacolon toxic.
- Sursa principala a bolii rămân pacienții sau persoanele cu acest microb, iar calea de transmitere este fecal-orala.
- Aceasta bacterie este ținută sub control in tubul digestiv prin competiție cu alți microbi din flora intestinală.
- Angajatii din sistemul sanitar sunt purtători ai acestui microb intr-un procent semnificativ.
- Unele tulpini produc toxinele A și B care provoacă colita.
- Mai recent a fost descoperită o noua tulpina care provoacă o forma de boala mult mai severa
(NAP/B1/027)
Care sunt cauzele și factorii de risc?
• Cel mai important factor de risc rămâne utilizarea antibioticelor in general dar mai ales utilizarea abuziva a acestora. Aceste antibiotice scad bacteriile “normale” permițând acestei bacterii sa se înmulțească.
- Riscul crește direct proportional cu durata antibioterapiei.
- Marea majoritate a antibioticelor pot duce la aceasta boala, insa Ampicilina, Amoxicilina,
Cefalosporinele, Clindamicina și Fluroquinolonele sunt cele mai des întâlnite. - Este mai des intalnita la populatia alba.
- Rata de infectare creste odata cu înaintarea in varsta.
- Femeile sunt mai afectate.
- Spitalizarea este unul din cei mai importanți factori de risc (doua treimi din cazuri sunt
întâlnite la pacienții spitalizati pentru diferite boli). - Chirurgia tractusului digestiv reprezintă un factor de risc.
- Medicamentele numite inhibitori de pompa de proton (Osemoprazol, Omeprazol, Pantoprazool, etc) si mai putin blocantii de receptori H2 (Rantidina, Famotidina) reprezintă, conform unor studii, factori de risc importanti (prin scaderea producției acidului clorhidric in stomac).
- La pacientii cu imunitatea scazuta prin boli sau medicamente.
- Imobilizarea la pat poate fi un factor de risc.
Cum punem diagnosticul?
- Istoricul amănunțit al pacientului este cheia diagnositcului.
- Pacientul se prezintă la medic pentru diaree cu debut recent și cu factori de risc pentru C. Dificile.
- Testam materiile fecale doar dacă pacientul are diaree.
- Nu este încă stabilita modalitatea cea mai buna de testare.
- PCR sau GDH si toxinele A si B din fecale.
- Daca ambele sunt pozitive, boala exista iar dacă ambele teste sunt negative putem exclude boala..
- PCR singur nu este recomandat.
- Repetarea testării in primele 7 zile (in același episod de diaree) la un pacient la care testarea a fost negativă, nu este recomandata.
- Lactoferina din fecale sau examenul microscopic al materiilor fecale pot fi utile in cazul unei testări negative, insa studiile sunt insuficiente.
- Endoscopia digestivă inferioară poate ajuta la diagnosticraea bolii dar nu este recomandata decât rar.
- Radiografia si mai ales CT abdomenopelvina sunt indicate când exista suspiciunea unor complicații.
Ce boli trebuie excluse?
Cele mai intalnite boli cu care trebuie sa facem dignosticul diferențial sunt:
- Orice diaree acută (coprocultura și coproparazitologic ne ajuta in aceasta privința)
- Boala inflamatorie intestinală. De obicei, la acesti pacienti materiile fecale sunt amestecate cu sânge. Examenele cele mai importante pentru diagnostic sunt calprotectina fecala si colonoscopia.
- Colita ischemica se manifesta prin rectoragii, dureri abdominale severe, febra cu creșterea numărului leucocitelor, peritonita si, in unele cazuri , hipovolemia cu scaderea tensiunii arteriale. CT și colonoscopia pun de obicei diagnosticul corect.
- Diverticulita se manifesta dureri abdominale, diaree sau constipatie cu febra. Ecografia și mai ales CT pentru abdomen si pelvis pun de obicei diagnosticul corect.
Planul terapeutic
A. Criteriile de admitere in spital:
• Pacientul care suferă de diaree severa și care este deshidratat.
• Daca pacientul este confuz.
• Pacientul cu ileus sau distensia abdominala importanta (atenție la Megacolonul toxic).
• Paciențul cu hipotensiune arterială poate necesita tratament vasopresor.
• Pacientul cu acidoza (lactatul seric peste 2,2 mmol/L)
• Daca numărul leucocitelor este peste 35000 sau sub 2000.
• Daca pacientul este cu dializa cronica sau daca are nevoie de oxigenoterapie.
B. Se solicita consultul infectionistului in următoarele situatii:
• Boala este recurenta.
• Pentru selectarea antibioterapiei in cazurile severe si complicate.
C. Consultul chirurgical se solicita in următoarele situații:
• Boala nu raspunde la tratamentul cu antibiotice.
• Suspiciune de perforatie colonica.
• Suspiciune de megacolon toxic.
D. Dacă pacientul nu este internat într-un serviciu de gastroenterologie consultul de gastro se solicita in următoarele situații:
• Daca diagnosticul este incert și este necesar examenul colonoscopic cu prelevări de biopsii.
- Evaluarea și stabilirea tratamentului inițial (de obicei pacientul este trimis de catre medicul de familie)
- Daca boala este recurenta in vederea unui transplant fecal.
E. Oprirea antibioticului incriminat dacă acest lucru este posibil. Daca nu putem opri antibioterapia, putem alege un alt antibiotic la fel de eficient pentru boala tratată dar cu risc mai mic pentru C. Dificile.
Tratamentul medicamentos:
Ghidurile actuale recomanda următoarele scheme:
A. Pentru formele ușoare:
- De preferat Vancomicina sau Fidaxomicina, pe cale orală, 10 zile. Fidaxomicina pare sa fie mai eficienta după unele studii dar este foarte scumpa și nu se adiminstreaza la copii.
- Metronidazolul poate fi prima alegere daca celelalte medicamente nu exista.
B. Pentru boala severa:
- De preferat Fidaxomicina sau Vancomicnina tot pe cale orală, 10 zile.
- Transplantul fecal poate fi luat in considerare in cazul formelor severe care nu răspund la
antibiotice. - Anticorpii monoclonali (Bezloroxumab) care neutralizează toxina B, pot fi utilizati ca
tratament adjuvant la pacienții cu forme grave.
C. Pentru formele fulminante:
- Resuscitarea pacientului împreună cu doze mari de Vancomicina timp de 34-72 de ore, sunt primii pasi.
- Metronidazolul pe cale intravenoasa poate fi adăugat la schema terapeutica desi studiile nu
au arătat beneficii reale. - In unele situații, putem adaugă Vancomicina sub forma de clisma dacă pacientul are
ileus (pareza intestinală)
D. Tratamentul chirurgical cu colectomie totala și ileostoma temporara sau cu pastrarea colonului cu lavaj intraluminal cu Vancomicina, poate fi soluția salvatoare in unele situații; acest tratament nu trebuie amânat daca indicația exista (megacolon toxic care nu răspunde la tratament sau perforația colonului).
E. Schema de tratament este după cum urmeaza:
• La adulți cu forma usoara ; Vancomicina in doza de 125 mg la 6 ore, pe cale orală, timp de 10 zile.
- La copii si adolescenți cu forma usoara: Vancomicina in doza de 10 mg/kg/dosa (maximum 125 mg/ doza) pe cale orala, timp de 10 zile.
- Dupa prima recadere a bolii la adulti: Vancomicina 125 mg la 6 ore tot pe cale orală, 10-14 zile, apoi 125 mg la 12 ore, 7 zile, apoi 125 mg o data pe zi, 7 zile, apoi 125 mg la 2-3 zile pentru 2-8
săptămâni. - Dupa prima recadere la copii si adolescenți schema rămâne la fel ca in cazul formelor usoare.
- Dupa doua sau mai multe recaderi la adulti: vancomicina la fel ca dupa prima recadere dar se discuta cu pacientul despre transplantul fecal .
- La copii si dolescenti dupa doua sau multe recaderi: Vancomicina 10 mg/kg/dosa (nu mai mult de 125 mg/dosa) la 6 ore timp de 10 zile, apoi 10 mg/doza de doua ori pe zi 7 zile, apoi aceeași doza dar o data pe încă 7 zile, apoi la 2-3 zile aceeași doza timp de 2-8 săptămâni.
Asa cum am mentionat anterior, la adultii cu doua sau mai multe recidive desi tratamentul a fost corect administrat, se ia in considerare transplantul fecal.
Transplantul fecal va fi abordat separat.
In concluzie:
C. Difficile a devenit o problema reala in spitalele din România.
Modalitatea cea mai imprortanta de prevenire a bolii ramane utilizarea corecta a antibioticelor, respectarea normelor de igiena si, nu in ultimul rând, izolarea pacientului si tratarea lui corecta.