Ocluzia intestinului subtire

Ocluzia intestinului subtire

• Cand are loc intreruperea transportului continutului intestinal, putem vorbi de ocluzia intestinului.
• Intestinul subtire este implicat in 75-80 % din cazuri.
• Ocluzia intestinala poate fi organica sau functionala.
• Ocluzia mecanica are loc atunci cand continutul intestinal este blocat de tumori, bride, compresie externa si altele.
• Ocluzia mecanica duce la dilatatia intestinului proximal de zona blocata.
• Ansele intestinale ajung sa fie edematiate si treptat, pierd functia de absorbtie.
• Aerul inghitit si gazele produse de microbii din intestine provoaca o distensie si mai mare a intestinului.
• Se acumuleaza lichidul si gazele, ceea ce produce acea imagine radiologica numita nivele hidroaerice.
• Ischemia poate avea loc prin distensie accentuata, dar cel mai des are loc prin rasucirea peretelului intestinal sau a mezenterului impreuna cu vasele aferente, ducand la necroza.

Care sunt cele mai frecvente cauze?

• Cauzele pot fi impartite in:
  • Cauze extrinseci:
    • Aderentele postchirurgicale reprezinta cauza principala.
    •  Hernia.
    • Volvulusul intestinal.
    • Corectia externa prin tumori su alte procese de vecinatate.
  • Cauzele intrinseci:
    • Tumorile intestinului.
    • Stricturile (ingustari) cauzate de diferite boli intestinale.
    • Hematoame intramurale.
  • Cauzele care nu sunt legate de anomalii structurale sau functionale intestinale :
    • Invaginatia intestinului.
    • Corpurile straine
    • Calculii biliari de volum mare.

Care sunt cei mai importanti factori de risc?

• Interventii chirurgicale anterioare.
• Boala Crohn
• Herniiile peretelui abdominal.
• Radioterapia in antecedente.

 

Ce simptome poate avea pacientul?

• Dureri abdominale colicative cu debut brusc.
• Greturi si varsaturi.
• Imposibilitatea de a elimina gaze sau materii fecale.
• Deshidratarea pacientului.
• Cand intestinul nu este blocat in totalitate, simptomele pot fi intermitente si atunci este vorba de ocluzia intestinala partiala cronica. Aceasta se caracterizeaza prin urmatoarele:
  • Are loc cand un segment al intestinului subtire este fixat partial.
  • Este intalnita des in boala Crohn complicata cu stenoza partiala a intestinului sau prin aderentele datorate inflamatiei sau dupa rezectia chirurgicala a intestinului (bride).
  • Pacientul acuza dureri manifestate mai ales sub forma de crampe, balonari, borborisme, oprirea temporara a tranzitului pentru materiile fecale si gaze.
  • Aceste simptome apar intermitent.
• Daca nu se intervine la timp, starea clinica a pacientului se degradeaza treptat; in aceasta situatie, apar semnele sistemice.
• Cele mai importante semne sistemice sunt:
  • Deshidratarea care se manifesta prin:
    • Hipotensiune ortostatica.
    • Tahicardie
    • Oligurie sau anurie.
  • Febra poate fi consecinta unor complicatii cum ar fi abcesul, ischemia intestinala cu necroza peretelui intestinal.

Cum punem diagnosticul?

• Incepem cu anamneza amanuntita si examenul clinic atent al pacientulului.
• Examinarea pacientului trebuie sa cuprinda urmatoarele:
  • Observarea atenta a pacientului care ne poate arata urmatoarle:
    • Diferite grade de distensie a abdomenului care este simptomul cel mai des intalnit.
    • Aspectul tegumentelor.
    • Daca pacientul este orientat in timp si spatiu.
    • Daca pacientul acuza dureri mari.
    • Daca este agitat.
  • Percutia abdomenului scoate in evidenta hipersonoritatea, apoi datorita continutului mare de apa din ansele intestinale, intalnim matitate.
  • Ascultarea abdomenului cu stetoscopul ne permite sa auzim zgomotele produse de contractii si continutul intestinului (surplus de apa si aer), insa cu cat ocluzia se agraveaza, zgomotele dispar.
  • Tuseul rectal ne poate ajuta sa depistam tumorile rectului distal, fecaloamele care pot fi cauza ocluziei.
• Examenele de laborator trebuie sa cuprinda urmatoarele:
  • Electrolitii, uree si creatinina, albumina, hemogleucogama completa, echilibrul acidobazic, hemocultura, lactatul seric, procalcitonina.
• Examenele imagistice care ne ajuta sa punem diagnosticul sunt:
  • Examenul radiologic al abdomenului (radiografie pe gol) ne arata urmatoarele:
    • nivelele hidroaerice cu dilatatia anselor intestinale proximal de zona afectata.
    • Daca ansele intestinale sunt pline de lichid, nu mai vedem gaze in intestin.
  • CT abdomenopelvin este mult superior si ne poate arata urmatoarele:
    • Potentialele cauze.
    • Severitatea situatiei si eventualele complicatii.
    • Ne ajuta pentru luarea unor decizii prompte.
    • Acest examen poate pune diagnosticul de ocluzie si fara substanta de contrast.
    • in cazul pacientilor cu subocluzie, substanta de contrast trebuie sa fie administrata IV si PO (daca nu sunt cointraindicatii)
  • Ecografia poate fi o investigatie foarte utila si usor de efectuat, mai ales in anumite situatii cum ar fi cazul pacientilor critici, cei cu alergie la substanta de contrast.
  • RMN abdomenopelvin poate fi util dar necesita timp si CT este superior.

Cu ce boli trebuie sa facem diagnosticul diferential?

Diagnosticul diferential este in functie de simptomul/simptomele cu care se prezinta pacientul dupa cum urmeaza:

• Cele mai importante cauze care pot duce la greturi si varsaturi sunt:
  • cauze neurologice si psihice:
    • Hipertensiunea intracraniana care poate fi cauzata de multe boli.
    •  Migrena.
    •  Varsaturile psihogene.
    • Anxietatea.
    • Anorexia nervoasa.
    • Depresia.
    • Bulimia nervoasa.
    • Tulburarile care afecteaza urechea medie sau interna.
    • Iradierea craniului.
    • Boli metabolice si endocrine:
    • Hiperparatiroidism.
    • Hipertiroidism
    • Uremia
    • Boala Adison
    • Porfiria acuta intermitenta.
    •  Multe medicamente:
      • Dacarbazina.
      • Nitrogen mustard.
      • Cisplatina.
      • Citarabina.
      • Metotrexat.
      • Fluorouracil.
      • AINS
      • • Medicamentele folosite in tratarea gutei.
        • si multe altele.
      • Cauze infectioase:
        • Otita medie.
        • Gastritele virale sau microbiene.
        • Si lista este lunga
      • Boli ale stomacului, pancreasului, esofagului si ale cailor biliare.
• Ocluzia intestinala functionala:
  • Ileus postoperator.
  • Psuedoocluzie intestinala care are urmatoarele caracteristici:
    • Este o afectiune cronica.
    • Pacientul sufera de episoade recurente de distensie a abdomenului insotita de greturi si varsaturi.
    • Fara cauze mecanice.
    • Sunt doua forme:
      • Acuta sau sindrom Ogilvie.
      • Cronica.
    • Ocluzia intestinului gros.

Cum tratam?

• Pacientul cu suspiciunea unei ocluzii intestinale trebuie sa fie internat imediat.
• Pacientul trebuie urmarit foarte atent si trebuie tratat multidisciplinar (gastroenterolog, chirurg, terapeut intensiv)
• pacientul trebuie sa fie hidratat corespunzator (acesti pacienti au deficit mare de lichid de obicei)
• se incepe cu ser fiziologic sau Ringer pana la sosirea examenelor de laborator.
• Corectarea acidozei sau alcalozei metabolice.
• Corectarea tulburarilor electrolitice.
• Alimentatia trebuie sa fie pe cale venoasa (nimic pe cale orala)
• Sonda nazogastrica (daca situatia clinica o impune)
• Daca avem suspiciunea unei ischemii, necroza sau perforatie (febra, leucocitoza cu neutrofilie, semne de abdomen acut, acidoza metabolica, tahicardie, tahipnee, raspuns inflamator sistemic) trebuie sa administram antibiotice cu spectru larg imediat.
• Antibioticele trebuie administrate si daca pacientul va fi operat.
• Tratamemntul chirurgical nu trebuie intarziat daca avem suspiciunea unei perforatii sau ischemii.
• Daca exista indicatii clare pentru corectarea cauzei ocluziei pe cale chirurgicala, interventia nu trebuie intarziata.
• Examenele de laborator si orice alt examen paraclinic trebuie efectuate corect, in functie de fiecare pacient in parte si fara intarziere.

In concluzie:

• Cauzele ocluziei intestinului subtire sunt multiple.
• Diagnosicul corect si prompt este cheia succesului.
• Pacientul cu ocluzia intestinului subtire trebuie urmarit foarte atent.
• Tratarea pacientului trebuie sa fie multidissciplinar.
• Nu trebuie intarziata orice masura pentru salvarea pacientului.
• Starea pacientului cu ocluzie se poate deteriora extrem de rapid, de aceea trebuie sa fie supravegheat foarte atent.
• Pacientii in stare grava, trebuie sa fie internati in terapie intensiva.