Ce este pancreatita acuta?

Este o inflamatie a pancreasului, care este, de obicei, limitata in timp.

Stim ca pancreasul produce enzime, care ajuta la digestia alimentelor ingerate de noi; aceste enzime sunt activate, de obicei, in intestinul subtire; cand, din diferite motive sunt activate in pancreas, atunci are loc inflamatia pancreasului.

Cauzele pancreatitei acute:

Cele mai frecvente cauze sunt:

1.    Calculi biliari (pietre) care pleaca de obicei din vezica biliara si ajung in calea biliara principala distala, unde se varsa si calea pancreatica; calculul migrat, blocheaza, impreuna cu calea biliara, si calea pancreatica.

simptomele care insotesesc cele de pancreatita, sunt cele legate de blocarea cai biliare (icter, prurit, surpainfectare, etc)

• 2.    Consum de alcool, mai ales in mod exagerat, care duce la activatea enzimelor pancreatice prin diferite mecanisme partial cunoscute.
• 3.    Fumatul pare sa fie si el o cauza care favorizeaza aparitia bolii prin scaderea oxigenarii tesutului pancreatic.
• 4.    Diferite infectii, mai ales cele virale.
• 5.    Interventii ednscopice la nivelul cailor biliopancreatice, cum ar fi ERCP.
• 6.    Unele medicamente, care tot cresc ca numar, cu aparitia multor medicamente noi.
• 7.    Accidente care afecteaza pancreasul.
• 8.    Crestere mare a trigliceridelor.
• 9.    Alte cauze mai rare.
• 10.   idiopatica, adica cand cauza ramane necunoscuta.

Care sunt simptomele?

Cele mai importante simptome sunt:

•               Dureri in zona epigastrului, care iradeaza si in spate; durerea poate fi usoara sau foarte severa.
•               Greturi si varsaturi?.
•               Reducerea poftei de mancare.
•               Uneori febra si tahicafdie, chiar stare de soc.

Aceste simptome si intensitatea lor, depind de severitatea bolii, care poate ajunge la insuficienta multiorganica si chiar deces.

Cele mai importante complicatii sunt:

•               Respiratie dificila si rapida, cu senzatie de sufocare; aceste simptome apar datorita durerii si starii de soc.
•               Icter, mai ales in caz de calculi coledocieni.
•               Insuficienta multiorganica care, din fericire, apare mai rar.
•               Acumulare de lichid in cavitatea peritoneala.
•               Afectarea vaselor din jur, cu hemoragii usoare sau catastrofale.
•               In formele grave, apare si pareza intestinala cu incetinirea sau chiar oprirea tranzitului intestinal.
•               Formare de pseudochiste, care sunt niste spatii pline de lichid.
•               Necroza, care se poate infecta.

Cum punem diagnosticul?

Simptomele, examenarea pacientului si anamneza, ne orienteaza catre suspiciunea unei pancreatite acute; dupa aceea incepem investigarea pacientului.

Lipaza din sange si, rareori din urina, este un examen f sensibil. PCR ne arata gravitatea inflamatiei.

Examene din sange amanuntite trebuie efectuate pentru a vedea functia organelor in general.

Examenele imagistice au rol limitat in primele 73 de ore, dar ecografia poate fi de ajutor.

Dupa 73 de ore, CT este examenul de electie; acest examen ne poate arata starea pancreasului si eventualele complicatii, cum ar colectii.

Colangio-RMN ne ajuta sa vedem caile biliopancreatice si asa putem vedea daca este vorba de caculi sau nu.

Cum tratam pancreatita acuta?

Pasii de urmat sunt urmatoarele:

1.           Internarea pacientului
2.           Acces venos cu inceperea perfuziei endovenoase
3.           Daca cauza este cunoscuta, tratarea ei
4.          Asigurarea alimentatiei pacientului; daca pacientul nu suporta alimentatia din cauza durerii, atunci recurgem la sonda nazojejunala. Asigurarea aportului alimentar pe cale naturala, previne multe din complicatii.
5.           Daca forma este usoara, pacientul poate pleca acasa dupa 3-4 zile; daca forma este insa severa, atunci locul pacientului este la terapie intensiva, iar tratarea unui asemenea pacient, este multidisciplinara.
6.           Tratarea durerii este esentiala, chiar daca recurgem si la morfina in caz de nevoie.
7.           Tratarea complicatiilor
8.           Sustinerea functiilor vitale.
9.           Monitorizare stricta a pacientului. Oricand starea pacientului se poate agrava brusc.

Recomandari valabile pentru orice persoana:

Cele mai importante recomandari pentru evitarea aparitiei pancreatitei acute sunt:

•               Evitarea  abuzului de alcool
•               Evitarea  fumatului
•               Tratarea oricare litiaze biliare simptomatice, adica daca pacientul are  colici biliare datorate calculilor in vezica biliara, atunci trebuie efectuata colecistectomie, adica scoaterea vezicii biliare pe cale chirurgicala. (laparoscopica de obicei)

•               Tratarea bolilor care pot produce pancreatita, cum ar fi cresterea trigliceridelor
•               Evitarea abuzului alimentar
•               Evitarea, pe cat posibil, a medicamentelor care pot produce pancreatita acuta.

Un stil de viata sanatos si echilibrat, asigura o greutate optima si previne marea majoritatea bolilor.

Oxiurii sunt viermi mici, cu lungime de aproximativ un cm, de culoare alb-galbuie.

Oxiuri sunt paraziti, cu alte cuvinte, au nevoie de gazda ca sa supravietuiasca, iar in acest caz, gazda este omul.

Acesti paraziti sunt inofensivi, dar foarte enervanti si pot provoca simptome foarte neplacute.

Copii sunt frecvent infectati cu acest parazit, prin inghitirea oualelor parazitului.

Cum se transmite infectia?

Infectia se transmite de la un om la altul, iar mai apoi, chiar dupa tratament, poate avea loc autoinfectarea.

Acest parazit coboara, mai ales in cursul noptii, in zona anala, unde depune ouale; acest process de depunere, provoaca prurit (mincarime) la nivelul anusului si interfesier; acest lucru duce la contaminarea degetelor, mai ales unghiilor, iar de aici se pot transmite la mancare, jucarii si alte obiecte pe care le atinge persoana infectata, ceea ce duce la autoinfecatrea copiilor sau, mai rar adultilor.

Simptome:

Pruritul anal si interfesier este simptomul dominant.

Unele personae mai acuza disconfort, chiar dureri abdominale, mai ales daca numarul lor este mare.

Cum punem diagnosticul?

De obicei persoana in cauza observa parazitii in materii fecale, sau de catre parinti.

Mancarimea in cusrul noptii este caracteristica.

Cand avem suspiciunea unei asmenea boli, fara sa depistam parazitii in scaun, putem efectua amprenta anala.

Cum se trateaza?

•               Igiena stricta este esentiala, mai ales dupa toaleta si inainte sa mancam orice, trebuie sa ne spalam foarte bine pe maini.
•               Unghiile trebuie taiate.
•               Albendazol ca doza unica, in functie de varsta; doza se repeat dupa 10 zile.

Sper ca aceste randuri v-au fost utile.

HEMOROIZII

La nivelul anusului exista o retea de vene; aceste vene se gasesc, in mod normal, la orice persoana (vene hemoridale); cand aceste vene se “umfla”, ii numim hemoroizi. Hemoroizii pot fi interni, care la randul lor, sunt de patru grade; gradarea lor se face in functie de cum protrud afara ( grad 1 – cand nu protrud; grad 2 – cand protrud in timpul scaunului si revin spontan; grad 3 – cand trebuie introdusi manuali si grad 4 – cand nu reusim sa-i introducem inapoi) Mai sunt hemoroizi externi.

Hemoroizii sunt inofensivi, dar multi oameni sufera de aceasta afectiune, mai ales persoanele cu varsta de peste 50 de ani. Atat barbatii, cat si femeile pot avea hemoroizi.

Cauzele cele mai frecvente:

Hemoroizii sunt cauzati de presiunea crescuta asupra venelor hemoridale; aceasta presiune duce la umflarea lor, se irita si incep sa apara simptomele.

Presiunea crescuta asupra venelor poate fi cauzata de:

•            Constipatie cronica care duce la cresterea presiunii la nivelul anusului. Cea mai intalnita cauza de constipatie, sunt obiceiurile alimentare (mese haotice, sarace in fibre)
•            Amanarea defecatiei din diverse motive; de aceea este foarte bine sa nu amanam nici o data sa mergem la toaleta cand simtim nevoia.
•            Statul indelungat pe scaun sau in picioare, fara miscare, poate contribui la aparitia hemoroizilor
•            Tusea cronica de cause diverse, poate contribui la aparitia hemoroizilor.
•            Sarcina si nasterea pe cale naturala, reprezinta un factor de risc pentru aparitia hemoroizilor.

Cum se manifesta boala?

Cele mai freccvente manifestari ale bolii sunt:

1.       Sangerarea
2.       Pruritul anal (mancarimi ale zonei anale)
3.       Arsuri
4.       Dureri, mai ales cand apare tromboza hemoridala.
5.       Pacientul simte de multe ori, cum protrud hemoroizii afara, iar daca sunt tombozati si iritati, durerile pot fi de intensitate mare.

Cum se pune diagnosticul de hemoroizi?

In conditii de normalitate, medicul de familie pune primul diagnosticul prin urmatoarele metode:

o Anamneza, adica sta de vorba cu pacientul si analizeaza cu atentie simptomele.

o Efectuarea unui examen local si tuseu rectal

o In multe tari, medicul de familie efectueaza anuscopie, adica introduce un aparat prin anus, care vede ultimii centimetrii din anus si canalul anal.

o Medical de familie trimite pacientul la specialist, daca considera ca este necesar, care la randul lui, face de obicei colonoscopie sau rectosigmoidoscopie, in functie de situatie.

Cum se trateaza hemoroizii?

Cel mai important element pentru tratarea si prevenirea hemoroizilor, este asigurarea unui transit intestinal normal; acest lucru poate fi obtinut la persoanele fara afectiuni organice (fara boli care pot duce la constipatie), prin dieta cu mese la timp, consum de fibre vegetale din fructe si zarzavaturi, iar rezultatul va fi normalizarea tranzitului intestinal.

In caz de dureri, o baie calda poate ajuta.

Pentru a reduce suferinta, medicul de familie sau specialistul, poate prescrie niste unguente sau supozitoare, mai ales cele pe baza de Zinc, care duc la ameliorarea durerilor si la scaderea volumului lor; daca aceste metode nu ajuta, atunci gastroenterologul sau chirurgul pot folosi urmatoarele metode:

•      Ligatura de hemoroizi. Se aplica la nivelul mucoasei, dupa aspiratia venei, o banda elastica care la randul ei, duce la “uscarea” venei ligaturate; in 7-10 zile, aceasta vena cade si in lcoul ei, se formeaza o cicatrice; pacientul poate acuza dureri sau arsuri, dar in general, metoda este bine suprotata; complicatiile sunt rare.
•      Injectarea hemoroizilor cu diferite substante. Aceasta metoda se numeste scleroterapie.
•      Chirurgia este ultima solutie iar specialistul alege cea mai potrivita metoda pentru a rezolva problema.
•      Hemoroizii externi, nu se trateaza prin ligatura; de obicei se trateaza chirugical.

Sper ca aceasta scurta trecere in revista v-a fost de folos.

Fisura anala are loc cand o zona a anusului fisureaza, adica are loc o rana mai mult sau mai putin profunda.

Fisura anala este o leziune care are loc mai mult la tineri sau la cei in varsta mijlocie

Fisura anala are loc, in cele mai multe cazuri, in portiunile din fata si din spate ale anusului.

Cauzele:

1.           Cresterea presiuni la nivelul anusului, mai ales in cazul unei constipatii cu materii fecale de consistenta crescuta.
2.          Inflamatii cornice, cum ar fi boala Crohn.

Simptome:

•     Dureri la nivelul anusului, mai ales in timpul defecatiei.
•     Sangerare cu sange “proaspat”.
•     La unele personae, din cauza durerilor, are loc spasm anal, care duce la randul lui la agravarea durerilor si, nu in ultimul rand, la scaderea fluxului sanguin, iar rezultatul final este ca vindecarea fisurii devine imposibila; asa se transforma in fisura anala cronica.

Diagnostic:

Diagnosticul se pune pe baza simptomelor si a examenului local, care cuprinde si tuseul rectal.

Anusocopie sau sigmoidoscopie, efectuate de catre medicul de familie sau de catre gastroenterologul pun diagnosticul corect. Uneori si cand exista suspiciune de boala inflamatorie intestinala (boala Crohn) colonoscopia cu vizualizarea intestinului subtire devine necesara; in asemenea situatie, tratamentul este diferit.

Tratament:

•               Normalizare scaunului prin dieta, cu mese la timp, bogate in fibre vegetale sau, medicul poate adauga laxative pentru a obtine rezultatul dorit.
•               Unguente cu lidocaine pentru calmarea durerii.
•               unguente cu Zinc, care pastreaza zona anala uscata.
•               unguente cu Isosorbid dinitrat sau Diltiazem.

Unguentele cu Diltiazem au mai putine efecte adverse; aceste unguente, duc la imbunatatirea circulatiei si la grabirea cicatrizarii leziunii.

•               Toxina botulinica poate fi injectate in jurul leziunii; aceasta substanta scade mult presiunea anala, imbunateste circulatia si, uneori grabeste cicatrizarea fisurii.
•               Chirurgia este ultima modalitate de tratament.
•               Daca este vorba de boala Crohn, tratamentul este in cadrul acestei boli, iar gastroenterologul care trateaza boala Crohn, va alege modalitatea cea mai buna pentru tratamentul fisurii anale.

Sfaturi pentru prevenirea fisurii anale

1.           Mese la timp, bogate in fibre vegetale.
2.           Lichide in cantitate suficienta (2-3 litrii pe zi)
3.           Micul dejun este foarte important
4.           Sprotul este foarte important
5.           Hartia igienica nu este suficienta dupa scaun; dusul este esential pentru igiena locala corespunzatoare.

Aceste masuri simple, pe care trebuie sa le urmeze toata lumea, pot preveni multe boli.

Sper ca aceste date v-au fost utile!

•     Diverticulii colonici sunt niste “saci” care protrud prin peretele colonului, iar diverticuloza defineste prezenta mai multor diverticuli.
•     Diverticulita acuta este inflamatia datorata unor microperforatii in peretele sacului diverticular.
•     Diverticulita se poate complica cu obstructie colonica, formare de abcese, fistule si perforatii.
•     Diverticulita simpla, nu este asociata cu complicatii.

Care sunt semnele clinice?

•     Media de varsta este 62-63 de ani.
•     Durerile abdominale sunt simptomul principal. De cele mai multe ori, sunt localizate in flnac-fosa de partea stanga, pentru ca acea parte a colonului, care se numeste colonul sigmoid este cea mai afectata.
•     Greturi si varsaturi datorita obstructiei colonice.
•     Tulburari de tranzit intestinal. In jur de 50% acuza constipatie si 25-35 % diaree.
•     Sangerarile sunt rare.
•     10-15 % acuza tulburari urinare, datorate afectarii vezii urinare cu inflamatie.
•     In jur de 25% se prezinta cu complicatii enumerate mai sus.

Cum se pune diagnosticul?

1.       Anamneza amanuntita impreuna cu un examen obiectiv bine efectuat, ne orienteaza catre diagnostic.
2.       Datele de laboratori pot arata PCR, leucocite crescute, dar nu tot timpul. Examenul de urina, poate arata leucocite multe dar fara germeni (asa numita piurie sterila)
3.       Tomografia computerizata reprezinta examenul de electie; acest examen ne poate arata, atat inflamatia, cat si eventualele complicatii.
4.      Ecografia efectuata de un ecografist cu experienta, poate pune diagnosticul.
5.       Examenul materiilor fecale se efectueaza doar la pacientii cu diaree pentru a exclude unor boli cum ar fi colita cu Clostridioides Difficile (numita inainte Clostridium), dar si a altor infectii microbiene sau parazitare.

Cum se trateaza?

1.      Pentru pacientii fara complicatii si care nu necesita spitalizare, se recoamnda Metronidazol 500 mg la 8 ore la care se adauga unul din urmatoarele antibiotice: Ciprofloxacina 500 de mg la 12 ore, Levofloxacina 750 mg o data pe zi, Amoxicilina-Acid calvulanic un gram la 8 ore. Durata tratamentului este 7-10 zile.
2.      In ce priveste dieta pentru pacientii tratati la domeciliu, pareriile sunt impartite, dar de preferat sa fie recomandata o dieta mai “soft” cateva zile apoi, daca totul merge bine, pacientul poate manca normal.
3.      De preferat, pacientul sa fie reconsultat dupa 2-3 zile de la inceperea tratamentului; daca totul merge bine, numai este nevoie de nici un examen paraclinic; daca pacientul nu se imbunatateste, atunci se repeta CT abdomen si pelvis pentru a exclude complicatiile.
4.      La pacientii internati in spital, antibioticele sunt adiminstrate intravenos, cu hidratare corespunzatore pe cale endovenoasa si, in functie de complicatie, se va actiona.
5.      Cei cu perforatie si peritnita, interventie chirurgicala.
6.      Cei cu imagini hidroaerice in jurul colonului la CT, se trateaza cu antibiotice intravenos, repaus digestiv si marea majoritate, se rezolva fara interventie chirurgicala.
7.      Cei cu abces, se pot diferentiat in functie de situatie; se poate merge pana la drenaj de catre radiolog sau drenaj chirurgical.
8.      Cei cu obstructie colonica, vor fi operati cu rezectia segemntului afectat ( uneori este foarte greu de diferentiat intre obstructie benigna sau maligna)
9.      Fistula, de obicei, se inchide foarte greu spontan; de cele mai multe ori, necesita chirurgie.

Cum urmarim in timp pacientul cu diverticulita?

•     Toti pacientii cu diverticulita, trebuuie sa efectueze colonoscopie pentru a exclude cancerul colonic (dupa 6-8 saptamani), desi pareriile sunt impartite.
•     Cei cu episoade repetate, vor fi operati.
•     Tratamentul cu antibiotice care nu se absorb, cum ar fi Rifaximina, este controversat.

Sper ca aceasta trecere in revista, v-a fost utila.

Ce este cancerul pancreatic?

Este vorba de tumori maligne de diferite tipuri, care se dezvolta la nivelul pancreasului. Cancerul este un cuvand general; acest cuvant, se foloseste de obicei, pentru tumori care pot sa dea metastaze, adica celulele tumorale “migreaza” catre alte organe. Cele mai importante tipuri de cancere pancreatice sunt:

•     Adenocaricinomul cu origine in celulele canaliculilor pancreatice exocrine, adica care secreta enzime pancreatice.
•     Tumori neuroendocrine cu origine in celulele secretante de hormoni.
•     Tumori rare cum ar fi tumori acinare si alte.
•     Tumori care provin din structuri invecinate ale pancreasului, cum ar fi celule ampulare, adica cele care au origine in papila lui Vater, sfincterul unde se intalnsesc calea bilara si cea pancreatica pentru a drena secretia biliopancreatica in duoden.
•     Tumori ale cailor biliare distale; aceste cancere nu se pot diferentia de cancerul de cap de pncreas si, de obicei, sunt tratate ca si cancerul de cap de pancreas.

Ce este pancreasul?

Este o glanda cu secretie mixa, endo si exocrina, sub forma de “frunza” situata in spatiul retroperitoneal, langa coloana vertebrala. La adult, pancreasul masoara intre 12 si 16 cm lungime si 3-4 cm grosime.

Pancreasul este format din trei parti si anume capul, corpul si coada. Asa cum am amintit, pancreasul are doua functii principale:

•      Productie de enzime pentru digestia alimentelor
•      Productie de hormoni care regleaza glucoza din sange
•      Alte substante.

Care sunt cauzele care duc la cancerul pancreatic?

Cauzele raman necunoscute ca in cazul majoritatii cancerelor, dar exista factori favorizanti cum ar fi:

•     Fumatul
•     Pancreatita cronica indiferent de tipul ei
•     Factori ereditari
•     Consumul exagerat de alcool
•     Obezitatea

Care sunt simptomele?

Acestea depind de localizarea tumorii si tipul ei.

In cazul adenocarcinomului localizat la nivelul capului, icterul este cel mai dominant simptom (pielea si ochii capata o culoare galbena- verziue). Icterul apare datorita blocarii cai biliare distale de catre tumora, iar drenajul bilei in duoden, se face partial sau deloc in functie de gradul de ingustare a coledocului distal (canalul prin care se dreneaza bila)

Aparitia icterului, se face progresiv, impreuna cu prurit (mincarimi ale pielii) si urina devine inchisa la culoare, pentru ca se elimina bilirubina si in urina.

Tumorile localizate la nivelul corpului sau al cozii, incep de obicei cu dureri, scadere importanta in greutate si, de multe ori, aparitia diabetului sau agravarea lui.

In cazul tumorilor neuroendocrine, pe langa efectul de masa, mai apar simptome datorate secretiei unor hormoni de catre tumora, cum ar fi insulina, glucagon, gastrina, etc.

Cum punem diagnosticul?

De obicei simptomele ne orienteaza catre diagnostic, iar medicul pune un plan de investigare care, de obicei, incepe cu ecografia si examenele din sange.

Ecografia ne poate arata dilatatii de cai biliare, in caz de cancer de cap de pancreas si, in multe cazuri, poate vedea si tumora.

Daca boala este avansata, diagnosticul este simplu si se pot vedea metsataze in ficat, in ganglioni; putem vede de asemenea ascita daca peritoneul este afectat.

Tomografia computerizata, este examenul de electie, iar ecoendoscopia ajuta la stadializarea bolii.

RMN-ul poate oferii date suplimentare, mai ales daca cuprinde si colangio RMN, adica vizualizarea cailor biliopancreatice.

Markerii tumorali, au o valoare relativa.

Cum tratam boala?

Ca in cazul tuturor cancererelor, diagnosticul precoce, este cheia succesului; la primele semne, pacientul trebuie sa se adreseze medicului.

Dupa ce se pune diagnosticul si stadilizarea bolii, se discuta cazul de catre o comisie formata din radiolog, chirurg, gastroenterolog, oncolog, radioterapeut si se ia decizia in functie de stadiul bolii.

In loc de concluzie:

o Un stil de viata sanatos, este principala arma contra bolilor.

o Fumatul, alcool, fast food, mezelurile, conservele, dulciurile, grasimi de origine animala, reprezinta alimentele cele mai nocive.

o Obezitatea este factor favorizant pentru majoritatea bolilor.

o Lipsa somnului poate favoriza aparitia bolilor.

Intr-o fraza, un stil de viata sanatos, este cea mai importanta cale pentru prevenirea bolilor!

Aceasta boala a crescut foarte mult ca incidenta, mai ales adenocarcinomul care, de obicei, se dezvolta in esofagul distal, mai ales la pacientii cu esofag Barrett.

Cancer scoamos, ramane forma cea mai frecvent intalnita pe plan mondial.

In tarile industrializate, mai ales dupa explozia obezitatii, a crescut foarte mult boala de reflux gastroesofagiana, impreuna cu complicatiile ei si, prin urmare, acest tip de cancer, a crescut vertiginos.

Indiferent de tipul cancerului esofagian, simptomele sunt cam aceleasi.

Pacientii cu forma avansata, se prezinta cu disfagie progresiva si scadere in greutate. Cancerul precoce, nu are semne clinice specifice si este diagnosticat, de obicei, la examenul endoscopic.

Ultimele ghiduri (2017) considera cancerul de la nivelul jonctiunii esogastrice (intre esofag si stomac), cu epicentru care nu depaseste 2 cm in stomac, ca fiind cancer de esofag, iar cele care sunt peste 2 cm in stomacul proximal, sunt considerate cancer de stomac.

La examenul endoscopic, vedem de obicei tumora ulcerata sau nu, friabila, sangeranda, iar in fazele timpurii, vedem modificari discrete. Examenul histopatologic pune diagnosticul.

Stadializarea bolii se face prin urmatoarele metode:

•      CT torace, abdomen si pelvis.

•      Ecoendoscopia este metoda de electie pentru evaloarea afectarii locoregionale.

•      FDG-PET Scan are rol in depistarea metastazelor la distanta si a devenit parte integranta din metodele de diagnostic recomandate; este considerat acum mai bun decat CT in depistarea metastaze mici. In multe centre, PET/CT este efectuat cu injectare intravenoasa a substantei de contrast si acest lucru inlocuieste practic efectuarea separata a CT-ului.

•    Prin FNA (aspiratie prin ecoendoscop folosand un ac special) putem obtine tesut din metasataze hepatice, ganglionare, lichid de ascita pt examenul microscopic.

•    Rolul laparoscopiei in stadializarea cancerului esofagian, este controversat; cele mai importante societati de profil, recomanda laparoscopia in cazul tumorilor potential rezecabile (t3/t4) ale adenocarcinomului dezvoltat in partea abdomenala a esofagului, sau in cazul suspiciunii de metastaze peritoneale nediagnosticate prin alte metode.

•    Toracoscopia in era ecoendoscopiei si PET/CT, nu se mai efectueaza.

•    Examinarea zonei capului si a creirului, nu este recomandata decat daca avem suspiciuni.

Tratamentul este in functie de stadializarea bolii

•    In cele mai multe cazuri, tratamentul chirurgical, care este singura modalitate de tratament radical, este impsibil pentru ca, in cele maim multe cazuri, diagnosticul este pus in stadii avansate.

•    Tratamentul paliativ este multidisciplinar si cuprinde chimioterapie, radioterapie, endoscopie, nutritie, etc.

•     Supravietuirea la 5 ani, nu depaseste 20 % din cazuri.

Ce este acalazia?

Este tulburare de “transport” a esofagului datorata scaderii fluxului nervos care duce la relaxatea sfincterului esofagian inferior; acest sfincter se gaseste in apropierea jonctiunii intre stomc si esofag. Lipsa relaxarii sfincterului duce la imposibilitatea trecerii alimentelor si a lichidelor din esofag in stomac; consecintele sunt ca esofagul incepe sa se dilate treptat si incep semnele bolii. Acalazia este o boala rara si afecteaza cu predilectie persoanele intre 20 si 40 de ani.

Esofagul

Esofagul este un “tub” compus, printre alte, de muschi; dupa ce inghitim mancarea sau lichidele, acesti muschi se contracta transportand continutul esofagian in stomac; acest proces de contractie este activ.

Intre esofagul si stomcul exista un sfincter, care asigura trabsportul alimentelor si tot ce inghitim, intr-o singura directie si anume, catre stomac.

Cauzele acalaziei

Cauzele care duc la aparitia acestei boli raman necunoscute; unele pareri vorbesc despre un virus care ar putea duce la afectarea sistemului nervos care deserveste sfincterul esofagian inferior ducand la scaderea fluxului nervos, ceea ce duce la lipsa relaxarii acestuia.

Mecanismul de aparitie a bolii, pare sa fie autoimun, cu alte cuvinte, sistemul imun, ataca propriile structuri ducand la distrugerea lor, dar este nevoie de multe studii pentru a descoperi mecanismele exacte ale bolii.

Cum se manifesta boala?

Cel mai important simptom se numeste disfagie adica, dificultatea de a inghiti atat a alimentelor lichide cat si cele solide; dificultatea de a inghiti lichide o data cu solide, reprezinta un semn caracteristic al bolii, pentru ca celelate boli care produc disfagie, incep cu dificultatea de inghiti solide si treptat, pacientul ajunge sa numai poata inghiti nici lichide.

Pacientul poate acuza miros fetid al respiratiei, pentru ca alimentele stagnate in esofag, sufera un proces de “putrefactie” ce poate duce la apaitia acestui miros neplacut (Halena)

De asemenea, pot aparea dureri care iradeaza in spate, iar in timpul somnului, continutul esofagiana, poate veni inapoi si intra in cai respiratorii, ceea ce poate duce la infectii ale cailor respiratorii sau, pacientul se poate trezi din somn brusc, cu senzatie de sufocare.

Cum punem diagnosticul?

Daca simptomele debuteaza cu dureri, trebuie sa ne asiguram ca nu este vorba de boli cardiovasculare.

De obicei, simptomul principal, asa cum am scris mai sus, este disfagia, atunci medicul recomanda un examen endoscopic; acest examen se efectueaza de catre un gastroenterolog, care examineaza cu ajutorul endoscopului, esofagul, stomacul si duodenul. Examenul endoscopic poate arata un esofag dilatat, cu resturi alimentare, permite prelevari de biopsii si, cel mai important lucru, poate exclude alte boli care pot duce la simptome asemanatoare.

Examenul cu bariu, poate arata aspect tipic al acalaziei si anume, aspect de varf de creon al portiunii distale a esofagului (imediat deasupra stomacului).

Manometria, se efectueaza prin introducerea unui tub cu electrozi, care masoara presiunea esofagului pe toata lungimea lui; acest examen este esential pentru diagnosticarea bolii.

Tomografia computerizata pentru torace si abdomen superior, ne ajuta sa excludem alte boli care produc simtome asemanatore.

Ecoendoscopia, care se efectueaza cu un endoscop special, cu un ecograf minuscul la varf; acest examen arata toate straturile peretelui esofagian si ajuta la excluderea altor boli.

Cum tratam acalazia?

Exista mai multe modalitati de tratament pentru aceasta boala. De obicei gastroenterologul explica pacientului despre toate metodele si alege cea mai potrivita metoda in functie de varsta, stadiul boli si, nu in ultimul rand, tipul bolii (sunt mai multe tipuri). Cele mai consacrate metode sunt:

1. 1.           Metoda cu balon de dilatatie. Doctorul introduce, cu ajutorul endoscopului, un balon pe care il fixeaza la nivelul sfincterului esofagian inferior, unde umfla balonul pana la o anumita presiune; presiunea din balon, duce la ruperea fibrelor musculare de la nivelul sfincterului esofagian inferior, iar pacientul incepe sa se alimenteze normal. Aceasta metoda poate necesita mai multe sedinte folosand baloane din ce in ce mai mari. Aproximativ 75% din pacienti au rezultate bune insa, dupa cativa ani, o parte insemnata din pacienti, necesita alte sedinte de dilatare.
2. 2.           O alta metoda endoscopica se numeste POEM.

Cu ajutorul endoscopului si unele instrumente (accesorii), medicul specialist, creaza un canal in submucoasa esofagului ajungand la muschii din peretele esofagian, pe care le taie cu ajutorul curentului electric produs de un aparat de elctrocoagulare; aceasta metoda este relativ noua si deja are locul ei prontre metodele de tratament. Mai nou, japonezii au introdus si manevre antireflux in aceasta metoda, pentru a impiedica refluarea alimentelor din stomac in esofag.

• 3.           Chirugia laparoscopica a cunoscut si ea un avant puternic in ultimii ani. Un chirurg experimentat, poate efectua aceasta interventie usor, cu manevre antireflux si cu rezultate foarte bune.
• 4.           Injectarea cu toxina botulinica, este una din metode folosite in anumite situatii bine alese de catre medic.

Asa cum am mentionat mai sus, medicul specialist, alege cea mai potrivita metoda pentru fiecare pacient in parte, in vederea obtinerii cele mai bune rezultate, cu cele mai mici complicatii si neplaceri pe termen mediu si lung.

Boala Crohn

Simptome, diagnostic si evolutie

•     La aproximativ 80 % din pacienti, este afectat intestinul subtire (cel mai frecvent este afectata ultima parte)
•     La aproximativ 50 % este afectat intestinul subtire si colonul.
•     Aproximativ 20 %, boala afecteaza doar colonul.
•     Aproximativ o treime din pacienti, au afectare perianala.
•     Intre 5si 10 %, au afectare orala sau gastroduodenala. Putin patienti, pot avea afectare esofagiana sau jejun proximal.

Simptomele bolii:

•     Dureri abdomenal. Aria unde acuza pacientul durerea, este dependenta de localizarea bolii, dar nu este o regula.
•     Multi nu au simptome decat cand spar complicatiile.
•     Diareea este un simptom comun, dar cu fluctuatii.
•     Simptome sistemice cum ar fi astenie fizica (obosela), scaderea in greutate.
•     Febra nu este un semn al bolii, ci mai degreaba un semn al complicatiilor.
•     Fistule, adica “comunicare” intre organul afectat si alte organe.
•     Formare de flegmon sau abces (cum ar fi o masa inflamatorie, fara infectie bacteriana) care poate fi palpabila. Se pot forma abcese cu febra, dureri abdominale si chiar semne de iritatie peritoeneala (pacientul acuza dureri mari si contractura cand este atins pe burta)
•     Afectare perianala, care se exprima prin abcese, fistule
•     Afte bucale
•     Cand esofagul este afectat, pacientul acuza dureri dupa inghitirea alimentelor.
•     Afectarea stomacului si a duodenului, se manifesta de obicei prin dureri in partea superioara a abdomenului, greturi si chiar varsaturi, mai ales dupa ce mananca pacientul (ingustarea unui segement?)
•     Malabsorbtie, mai ales la cei cu diaree, cei cu afectarea ultimei parti a intestinului subtire, unde se absorb sarurile biliare si vitamina B12 de exemplu.
•     Semne extraintestinale, cum ar fi afectarea articulatiilor, ochilor, a pielii, a cailor biliare, ameloidoza secundara, calculi renali (pietre), osteoporoza accelerata, afectare pulmonara,

Cum punem diagnosticul?

•      Un istoric amanuntit si examinarea pacientului, ne orienteaza catre diagnostic.
•      Examenele de sange, pot avea valori normale sau, in functie de localizarea si severitatea bolii, pot arata anemie, cresterea numraului leucocitelor, cresterea PCR-ului, a VSH-ului, scaderea vitaminei B12 si deficit de vitamina D.
•      Calprotectina fecala poate fi crescuta.
•      Examenul endoscopic, este cel mai important, pentru ca ne perimite sa vizualizam leziunile si sa prelevam biopsii.
•      Colonoscopia si endoscopia digestiva superioara, mai ales la pacientii care acuza simptome atipice sau simptome care ar ridica problema unor afectari ale tractusul digestiv superior.
•      Videocapsula se efecteaza cu mare prudenta pentru ca daca exista zone ingustate, duce la obstruarea lumenului si apoi la chirurgie.
•      RMN ne ajuta sa vedem in ansamblu, mai ales in cazul complicatiilor.

Cum tratam esofagitele de reflux la adulti?

Tratamentul trebuie sa fie stabilit in functie de severitatea, frecventa simptomelor si de gradul esofagitei stabilit prin examenul endoscopic.

In cazul pacientilor cu simptome usoare si intermitente (mai putin de doua episoade pe saptamana) si fara esofagita eroziva, opinez pentru terapia pas cu pas; aceasta strategie presupune cresterea treptatata a masurilor terapeutice pana la obtinerea controlului simptomelor. Pentru pacientii netratati pana la data consultului, opinez pentru schimbarea stilului de viata, doze mai mici de IPP (omeprazol 10 mg de exemplu cu cresterea dozei pana controlam simptomele). Dupa fixarea dozei, tratamentul trebuie continuat cel putin 8 saptamani; dupa 8 saptamani, scadem tratamentul cu IPP treptat, iar pacientul continua sa respecte regimul alimentar; la nevoie pacientul poate lua inhibitor de H2, cum ar fi Famotidina sau Nizatidina.

La pacientii cu esofagita eroziva si cu episoade mai frecvente (mai mult decat doua episoade pe saptamana) si/sau de intensitate mare, care afecteaza calitatea vietii, prefer terapia inversa, adica cu doze mai mari la inceput; in aceste situatii, prefer sa incepem tratamentul cu doza standar de IPP (Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol, Rabeprazol, etc) cu cresterea dozei pana la controlul simptomelor, bineinteles impreuna cu regimul alimentar. Durata tratamentului este de 8 saptamani in cazul esofagitei erozive; dupa 8 saptamani, scadem doza pana la cea mai mica doza care poate controla simptomele. Daca dupa terminarea perioadei de tratament pacientul are simptome usoare si rare, opiniez pentru folosirea inhibitorilor de H 2 la nevoie.

In cazul esofagitei erozive severe, opiniez pentru continuarea tratamentului cu cea mai mica doza care controleaza simptomele.

Care este rolul regimului alimentar?

Studiile au aratat ca obtinerea unei greutati optime si ridicarea patului cu 10 grade in partea capului, sunt singurele masuri care au dovedit eficienta, dar ca sa obtinem o greutate optima, nu putem manca orice, de aceea pacientul trebuie sa elimine unele alimente care duc la crestrerea in greutate (dulciuri, mezeluri, conserve, fast food, fainoase in exces, fructe in exces, grasimi animale, exces de alcool, bauturi carbogazoase)

De asemenea, este dovedit ca daca pacientul mananca si se culca imediat, sigur va suferi de reflux; de aceea opinez pentru evitarea alimentelor cu 3 ore inainte de culcare.

Evitarea bauturilor care relaxeaza sfincterul esofagian inferior in a doua jumatate a zilei, cum ar fi cafea, ceaiuri cu cofeina, bauturi alcoolice.

Pacientul trebuie sa manance mai putin si mai des (intre 6-9 mic dejun, 10-11 un fruct sau o gustare, 13-15 pranzul, 16-17 fruct, 18-20 cina)

Pe langa aceste masuri pacientul trebuie sa elimine orice aliment care ii produce simptome; aici doar pacientul stie ce aliment il deranjeaza.

Nu in ultimul rand pacientul trebuie sa manance calm, fara telefon, fara computer, etc.

Folosirea gumei de mestecat intre mese, poate sa cresca cantitatea de saliva, care la randul ei neutralizeaza acidul din stomac.

Evitarea fumatului este esentiala.

Exercitiile prin respiratie abdominala pentru a intarii bariera antireflux.

Aceste masuri sunt extrem de importante.

Rolul antiacidelor

Aceste substante pot ajuta tratamentul de baza daca sunt luate la nevoie, dar singure nu sunt recomandate. Trebuie respectate dozele pentru a evita efectele adverse.

Sucralfat

Putina lume stie ca sucralfatul nu actioneaza suficient in lipsa aciditatii gastrice; de aceea nu se foloseste impteuna cu IPP. Durata de actiune a acestui medicament este scurta, iar eficienta lui comparativ cu IPP, este foarte slaba, de aceea nu recomand folosirea lui decat in cazul sarcinii si alaptarii, asa cum vom vedea mai jos.

Alginat de sodiu

Este un polizaharid provenit din alge; aceasta substanta formeaza un fel de “guma” care pluteste in stomac si neutralizeaza asa zise “buzunare” de acid din stomac. Studiile au aratat ca acest tratament poate avea efecte benefice, mai ales pentru simptomele postprandiale (adica dupa masa). Sunt eficiente si in cazul bolii de reflux refractara.

Blocanti de receptori H2

Sunt mai putin eficiente in tratarea esofagitelor erozive, dar sunt recomandate dupa ce se termina tratamentul cu IPP in caz de simptome rare si doar la nevoie.

Pentru esofagitele erozive severe (grad C si D dupa clasificarea Los Angeles), repetam endoscopia dupa doua luni de tratament; scopul acestui control este de a vedea daca leziunile au disparut si daca exista esofag Barrett.

Situatii speciale

Sunt cazuri refractare la tratament cu IPP administrate in doza unica zilnica; aceste cazuri vor face subiectul unui capitol separat.

Care este durata tratamentului

Pacientii cu esofagitele erozive, la care reapar simptomele dupa ce se sisteaza terapia cu IPP, continua tratamentul cu IPP la cea mai mica doza posibila, administrata intr-o doza unica si care este capabila sa controleze simptomele.

In cazul formelor usoare si medii, la care simptomele reapar dupa trei luni sau mai mult de la sistarea tratamentului, repetam tratamentul inca 8 saptamani, apoi la nevoie blocanti de H2.

Daca simptomele reapar in cursul primelor trei luni de la terminarea tratamentului initial, se pastreaza tratamentul de intretinere cu cea mai mica doza de IPP (doza unica) care reuseste sa controleze simptomele.

Chirurgia antireflux in cazul pacientilor care nu tolereaza tratamentul medicamentos.

De preferat sa trimitem pacientul la un centru daca avem de a face cu forma refractara, pe cei care nu tolereaza tratamentul de intretinere si in cazul celor care vor sa sisteze terapia.

Tratamentul Helicobacter Pylori in cadrul bolii de reflux gastroesofagiene, va fi dezbatut separat.

In caz de sarcina si alaptare

Se incepe tratamentul cu modificarea stilului de viata; daca acesta ramane fara efect, recurgem la Sucralfat; daca Sucralfatul ramane fara efect, apelam la blocanti de H2 si la sfarsit, putem folosi IPP, desi expeienta cu aceasta grupa este mai mica.

Antiacidele sunt fara efecte secundare notabile in cazul sarcinii si alaptarii, dar cele care contin bicarbonat de sodiu, sau trisilicat de magneziu, trebuie evitate.

Endoscopia trebuie evitata pe cat poisibil la aceste categorii de paciente, iar daca exista o recomandare solida (sangerare importanta de exemplu), trebuie sa implicam colegii obstetricieni.