DETECTAREA SI CLASIFICAREA TUMORILOR BENIGNE COLONICE

 In acest articol nu voi folosi notiunea de polip pentru ca nu reflecta realitatea in
totalitate.

Cu ajtorul endoscoapelor moderne, colonoscopia a devenit mai usor de efectuat atat
pentru medic cat si pentru pacient.

Daca efectuam colonoscopia corect, putem detecta si caracteriza orice leziune.
Caracterizarea tumorilor colonice in timpul colonoscopiei este esentiala.
Descrierea localizarii, morfologiei, diametrului, aspectului vascularizarea de la
suprafata tumorii, ne ajuta sa luam decizia cea mai buna in ceea ce priveste
tratamentul.

Descrierea si caracterizarea tumorilor este posibila cu ajutorul clasificarilor adoptate
pana in prezent.

Cum descriem o tumora colonica?

 Localizarea:

* Localizrea tumorilor este foarte importanta.
* Peretele colonului drept este mai subtire, prin urmare leziunile localizate aici sunt
asociate unui risc mai mare de perforatie dupa rezectia lor.
* Rezectia leziunilor localizate in zona ileocecala este mai dificila iar riscul rezectiei
incomplete este mai mare.
* Colonul stang are peretele mai gros si rezectia tumorilor benigne pe cale endoscopica
este mai “sigura”.
* Rectul are perete gros si perforatia are loc mult mai rar.
* Leziunile care se extind distal catre anus sunt greu de rezecat endoscopic.

 Caracterizarea macroscopica:

* Cu ajutorul clasificarilor cunoscute acum putem descrie tipul leziunilor dupa cum
vom vedea mai jos (protruzive, plate, subdenivelate, excavate, etc)

Diametrul:

* Leziunile cu diametrul pana la 9 mm reprezinta peste 80% din leziunile detectate in
timpul examenului endoscopic; in cazul acestor leziuni displazia inalta poate fi
intalnita in procent de 0,8-1,6% iar leziunile maligne pana la 0,1%.
* Leziunile de peste 10 mm pot avea displazie inalta in 22-23% din cazuri.
* In cazul leziunilor cu peste 30 mm diametru, putem intalni leziuni histologice
avansate la aproximativ 60% din cazuri.
* Din pacate, estimarea diametrului leziunilor in timpul colonoscopiei ramane o
problema; eu personal folosesc pensa de biopsie deschisa ca sa masor diametrul
leziunilor.

Aspectul macroscopic:
Conform clasificarii Paris, pot fi dupa cum urmeaza:
Tumori pediculate.
Tumori sesile.
Tumori plate
Tumori excavate.
Tumori mixte.

Clasificarea Paris:
Sursa: https://www.endoscopy-campus.com
Dupa cum putem oobserva, leziunile pot fi dupa cum urmeaza:

 Leziuni protrusive (I):

* Ip (pediculata)
* Isp (semipediculata)
* Is (sesila)
v Leziuni plate:
* Leziuni care protrud usor in lumn (IIa)
* Leziuni plate (IIb)
* Leziuni usor subdenivelate (IIc)

 Leziuni excavate (III)

 Leziuni mixte.

Caracterizarea suprafetei leziunilor (endoscopic surface patern classification):
* In trecut, indigo carmin a fost folosit pentru descrierea suprafetei leziunilor.
* Acum cromoendoscopia electronica a inlocuit indigo carmin.
* Exista mai multe denumiri pentru cromoendoscopie electronica in functie de firma
care produce endoscoapele (NBA Olumpus, I-SCAN Pentax si FICE Fujinon)
* Daca endoscopul are sistemul zoom si focalizare, putem caracteriza mai bine suprafata
leziunilor.
Clasificarea NICE (Narrow-Band Imaging International Colorectal Endoscopic Classification)

 Tip I:
* leziuni hiperplazice.
* Au aceeasi culoare sau usor mai deschisa comparativ cu mucoasa din jur.
* Vasele nu sunt modificate de obicei.
* Suprafata este uniforma.

 Tip II:
* Leziuni adenomatoase.
* De culoare maronie.
* Vasele au culoare maronie.
* Suprafata este tubulara sau ramificata

 Tip III:
* Sunt invazive.
* Culoare maronie, cu nuanta mai inchisa.
* Vasele sunt dezorganizate.
* suprafata este amorfa, caracterizata chiar de absenta totala a stucturii.
Aceasta clasificare a fost imbunatatita de Sociatatea Japoneza de Gastroenterologie, care
a impartit tipul II in tip IIa care indica displazie de grad scazut si tip IIb care indica
displazie inalta.

Clasificarea Kudo se imparte in:

* Tip I si II (nonneoplazic).
* Tip III si IV (neoplazic)
* Tipul V sau invaziv care se imparte in:
§ Vi (aspect neregulat)
§ Vn (nonstructural)

Primele 4 tipuri sunt tratate pe cale endoscopica.
Tipul Vi se poate trata endoscopic in unele cazuri dar, in cele mai multe cazuri, pe cale
chirurgicala.
Tipul Vn se trateaza chirurgical.
Lateral spreading tumors:
Leziunile grupate sub aceasta denumire, au urmatoarele caracteristici:
* Diametru de cel putin 10 mm.
* Se extind lateral.
* Pot fi de tip granular care este impartit in doua categorii:
§ Granular omogen cu risc minim de invazie in submucoasa (0,5%)
§ Nodular mixt (risc de invazie in submucoasa de 10%)
* Leziunile nongranulare se imart in:
§ Nongranulare plate si usor elevate (risc de invazie in submucoasa de 10,5%)
§ Nongranulare usor subdenivelate (risc de invazie in submucoasa de 31,6%)
Sursa: https://www.endoscopy-campus.com

Tumorile malignizate:
• Carcinomul in situ se refera la un cancer localizat in epiteliu dar care nu invadeaza
lamina proprie.
• Cand spunem carcinom mucosal ne referim la un cancer care invadeaza lamina
proprie.
• Cand spunem leziune maligna ne referim la un cancer care invadeaza submucoasa,
fara afectarea muscularei proprii; acest tip de leziune poarta un risc important de
afectare ganglionara sau chiar la distanta.
• Examenul histopatologic este crucial deoarece in cazul in care acest examen descrie
invadarea submucoasei, tratamentul chirurgical este necesar.
Leziunile NICE 3 sau Kudo Vn:
* In peste 75% din cazuri, submucoasa este invadata.
* Tratamentul chirurgical este indicat.
* In timpul endoscopiei trebuie efectuat tatajul endoscopic distal leziunii (daca
leziunea nu este localizata in cec sau ascendentul proximal)
Leziunile care nu se ridica dupa injectare:
§ Dupa injectarea cu ser fiziologic sau o alta substanta, mucoasa nu se detaseaza de
submucoasa.
§ Cauza poate fi fibroza sau invadarea submucoasei.
§ In caz de fibroza, rezectia endoscopica poate fi dificila si incompleta.
in loc de conculzii:

 Ce trebuie sa facem daca depistam o tumora colonica in timpul colonoscopiei?

* Descriem locul si marimea ei.
* Clasificam tipul de tumora (pediculata, sesila, plata, etc).
* Investigam cu atentie suprafata leziunii ( patern).
* identificam prezenta leziunilor cu risc major de malignizare.
* Este foarte important sa ne dam seama care este metoda de electie pentru tratarea
oricarei leziuni.
* Daca abordarea terapeutica nu este asigurata in centrul unde lucram, transferam
pacientul la un centru specializat, cu alte cuvinte, sa ne cunoastem limitele.

HERNIILE HIATALE

• Hernia hiatala se defineste prin hernierea deasupra diafragmului a structurilor intraabdominle.
• Hernia hiatala de tip I, este din ce in ce mai frecvent intalnita.
• In cele mai multe cazuri, diagnosticul este pus cu ocazia unui examen imagistic sau endoscopic efectuat pentru alte simptome fara nicio legatura cu hernia hiatala.
• Lucrurile inca nu sunt clare in ce priveste implicarea clinica a herniei hiatale, mai ales cand este de volum mic.

Cum clasificam herniile hiatale?

• Exista patru tipuri de hernie hiatala:
  • Tipul I sau hernia hiatala prin alunecare: se caracterizeaza prin deplasarea deasupra diafragmului a jonctiunii esogastrice impreuna cu o parte din stomac.
  • Tipul II are loc datorita unui defect localizat la nivelul membranei frenoesofagiene de unde hernieaza, de obicei, partea fundica a stomacului iar jonctiunea esogastrica ramane fixata de fascia preaortica si de ligamentul arcuat median.
  • Tipul III are elemente din ambele tipuri anterioare, adica jonctiunea esogastrica si o parte din fundul stomacului hernieaza prin hiatusul diafragmatic.
  • Tipul IV este asociat cu un defect mare in membrana frenoexofagiana si se caracterizeaza prin prezenta, pe langa stomac, a altor organe in sacul hernial.

Care sunt cauzele?

• Mecanismele de producere a herniei hiatale nu sunt cunoscute cu exactitate.
• Se pare ca exista predispozitie genetica.
• Cauzele iatrogene pot juca un rol major in unele situatii.
• Scaderea tonusului membrane frenodifragmatice si a tuturor mecanismelor care pariticipa la mentinerea in pozitite a jonctiunii esogastrice, duce la aparitia herniei hiatale.
• Cresterea presiunii intraabdominale joaca un rol important.
• Obezitatea viscerala care a devenit foarte des intalnita, joaca un rol in producerea acestei boli.

Care sunt semnele clinice?

• Boala se manifesta in functie de tipul de hernie dupa cum urmeaza:
• Tipul I:
  • Este asimptomatic in multe cazuri.
  • Simptomele sunt legate si de volumul herniei.
  • Semnele de reflux gastroesofagiana cum ar Pirozis, regurgitatie si disfagia, cand apar complicatiile, domina tabloul clinic.
  • Cand punga herniala este mare, putem intalnii urmatoarele:
    • Eroziuni liniare la nivelul hiatusului (ulcere Cameron)
    • Anemie feripriva datorita sangerarilor cronice cauzate de leziunile provocate de diferite tipuri de leziuni (ulcere cameron, esofagita de reflux)
  • Herniile paraesogaiene (tipul I, II, III si iV):
    • Pot fi asimptomatice.
    • Dureile substernale, balonarile postprandiale, eructatiile si greturile sunt des intalnite.
    • Comlicatiile acestui tip de hernie sunt:
      • Sangerarile (prin eroziuni sau ulcere de tip Cameron)
      • Volvulsul gastric poate avea loc mai ales daca partea din stomac care hernieaza este mare; aceasta complicatie, se manifesta prin dureri postprandiale, disfagie, ischmie sau chiar strangulare.
      • Dispneea poate avea loc cand volumul herniei este mare.
      • La unele persoane pot sa apara tulburari de ritm cardiac.

cum punem diagnosticul?

• Diagnosticarea unei herniii hiatale se poate obtine dupa cum urmeaza:
  • Daca pacientul sufera de simptome de reflux gastroesofagian sau a avut interventie chirurgicala la nivelul hiatsului cum ar fi interventiile chirurgicale antireflux, ne gandim la o posibila hernie hiatala.
  • Hernia hiatala tip I care masoara mai mult de 2 cm, poate fi diagnosticata prin examenul cu bariu sau prin examenul endoscopic (examenul cu bariu este mai sensibil)
  • Examenul endoscopic ne ajuta sa diagnmosticam si leziuniile produse de hernia hiatala.
  • In cazul herniilor paraesofagiene, examenul endopscopic poate fi mai dificil.
  • Manometria este rar folosita pentru diagnosticarea bolii.
  • De multe ori hernia hiatala este diagnosticata intamplator cu ocazia efectuarii unui examen imagistic pentru alta patologie.
  • Aceste examene ne ajuta si sa facem diagnosticul diferential cu alte boli care se manifesta cu aceleasi simptome (BRGE, tulburarile de motilitate esofagiene, tulburarile functionale, etc)

Cum tratam?

• Hernia hiatala tip I nu are indicatii chirurgicale daca nu este simptomatica.
• Interventia chirurgicala trebuie cantarita cu mare atentie in functie de volum, simptome, varsta pacientului, bolile asociate, etc.
• Tratamentul in cazul simptomelor de reflux consta in:
  • Schimbarea stilului de viata.
  • Scaderea in greutate.
  • Doza si tratamentul medicamentos cu IPP, depinde de severitatea leziunilor si intensitatea simptomelor.
• Herniile paresofagiene se trateaza dupa cum urmeaza:
  • Orice hernie paraesofagiana simptomatica, se trateaza chirurgical.
  • Interventia chirurgicala trebuie efectuata de urgenta daca pacientul sufera de obstructie, sangerare, strangulare, perforatie sau sufera de o afectare importanta a respiratiei prin cvolum herniei.

IN CONCLUZIE:

• Herniile hiatale sunt de mai multe tipuri.
• Hernia de tip I este cea mai frecventa.
• Tratamentul depinde de tipul, volumul, simptomele si complicatiile bolii.
• In cazul herniilor paraesofagiene simptomatice, tratamentul chirurgical nu trebuie intarziat daca starea pacientului permite.

SINDROM HEPATORENAL

• Este una din complicatiile de temut ale afectiunilor acute sau cronice ale ficatului.
• Apare si la pacientii cu tumori avansate dar mult mai rar.
• Cele mai importante mecanisme fiziopatologice care duc la aparitia acestei complicatii sunt:
  • Vasoldilatia in teritoriul port la pacientii cu hipertensiune portala (HTP) joaca un rol cheie.
  • Cresterea productiei sau a activitatii substantelor vasodilatatoare mai ales nitric oxid.
  • Agravarea bolii hepatice duce la cresterea debitului cardiac si micsorarea rezistentei vasculare
  • Consecinta este cresterea rezistentei vasculare renale prin mecanisme complexe.
  • Perfuzia renala scade.
  • Consecinta finala este scaderea fiiltrului glomerular, scaderea eliminarii sodiului in urina si scaderea presisunii arteriale medii in ciuda vasoconstrictiei renale.

Care este tabloul clinic si paraclinic?

• Sedimentul urinar este normal.
• Cresterea progresiva a creatininei serice.
• Scaderea semnificativa a sodiul in urina (de obicei sub 10 mEq/L)
• Proteinuria este sub 500 mg pe zi.
• Oliguria poate sa apara sau nu, in functie de sevritatea si durata acestei complicatii.
• Criteriile de mai sus trebuie sa fie privite cu atentie pentru ca la acesti pacienti putem intalni urmatoarele situatii:
  • Hematuria poate fi datorata sondei urinare sau tulburarilor de coagulare din cadrul bolii hepatice.
  • Creatinina serica poate sa creasca foarte putin (uneori sub 0,1 mg/dl si pe zi cu perioade de stabilizare sau chiar imbunatatire).
  • Canitatea urinei pe 24 de ore, poate depasi 400 ml.
• Exista doua tipuri de sindrom hepatorenal:
  • Sindrom hepatorenal numit in mod traditional tip unu iar acum este numit sindrom hepatorenal-afectare acuta renala care se manifesta dupa cum urmeaza:
    • Cresterea creatininei serice de doua ori sau mai mult normalului si intr-o perioada mai mica de doua saptamani de la data diagnosticului.
    • Unii pacienti au diureza mai mica de 500 ml/24 de ore.
  • Ascita rezistenta la diuretice (tipul 2 anterior):
    • Afectarea functiei renale este mai mica.
    • Ascita rezistenta la diuretice reprezinta principala caracteristica din punct de vedere clinic.

Factorii care favorizeaza aparitia acestei complicatii:

• peritonita bacteriana spontana. studiile au infirmat acest lucru.
• In trecut, diureticele au fost incriminate in aparitia acestei complicatii dar acum, studiile au infirmat aceasta ipoteza; diureticile in exces pot produce azotemie., care se corecteaza dupa sistarea terapiei cu diuretice.

Cum punem diagnosticul?

• diagnosticul se pune pe baza datelor clinice.
• Este un diagnostic de excludere (trebuie sa excludem alte afectiuni cu tablou clinic asemanator)
• Nu exista niciun test specific.
• Criterile pe baza carora putem pune diagnosticul sunt urmatoarele:
  • Pacient cu boala hepatica acuta sau cronica cu insuficineta hepatica si hipertensiune portala.
  • Afectarea functiei renala obiectivata prin cresterea creatininei serice cu peste 0,3 mg/dL intr-un interval de 48 de ore sau cresterea creatininei cu mai mult de 50% in cateva zile.
  • Absenta altor afectiuni care pot avea tablou clinic asemanator (medicamente toxice pentru rinichi, soc, obstructia cailor urinare sau alte boli renale) insa existenta unei boli de rinichi, nu exlude existenta sindromului hepatorenal; in unele situatii cele doua afectiuni pot coexista.
  • Administrarea albuminei in doza de 1 gram/kg corp pe zi dar nu mai mult de 100 de grame /24 de ore impreuna cu sistarea tratamentului diuretic timp de doua zile, nu imbunatateste functia renala.
  • Numarul hematiilor in urina nu depaseste 50 pe high power field.
• Trebuie sa obtinem un istoric amanuntit mai ales in ce priveste medicamentele folosite de pacient (betablocante, antihipertensive, AINS, etc)

Cum tratam?

• Imbunatatirea fuctiei hepatice, cand este posibila, reprezinta cheia succesului.
• Trebuie sa sistam orice medicament care poate afecta functia renala sau hepatica (betablocantele si toate antihipertensivele, AINS, etc)
• Pacientul care nu este internat la terapie intensiva se trateaza dupa cum urmeaza:
  • Terlipresina in bolus IV si in doza de 1-2 mg la 4-6 ore impreuna cu Albumina 1 gram/kg corp dar nu mai mult de 100 grame pe 24 de ore, apoi 25-50 grame pe zi pana la sistarea tratamentului cu Terlipresina.
  • Tratamentul trebuie sa dureze 14 zile (putem prelungi perioada daca functia renala nu se imbunateteste semnificativ)
  • Daca dupa doua saptamani, situatia nu se imbunateste, putem declara tratamentul esuat.
• Pacientul internat in terapie intensiva, poate fi tratat cu Norepinefrina in perfuzie endvenoasa si in doza de 0,5-3 mg/ora impreuna cu Albumina in doza de 1 gram/kg corp si pe zi cu doza maxima de 100 de grame pe 24 de ore; scopul tratamentului cu Norepinefrina este de a creste tensiunea arteriala; aceasta abordare nu este unanim acceptata (studiile au aratat rezultate disocrdante comparativ cu Terlipresina)
• Suntul transjugular intrahepatic (TIPS) poate fi folosit in anumite situatii speciale daca tratamentul medical esueaza dar riscurile acestei metode sunt mari.
• Scopul tratamentului de mai sus este sa putem imbunatati situatia pacientului pana putem asigura transplantul hepatic (daca acesta este necesar)
• Transplantul hepatic, cand este indicat, reprezinta solutia ideala.
• Succesul terapiei poate fi obtinut in 55 % din cazuri.
• Scaderea creatininei serice sub 1,5 mg/dL, defineste succesul terapiei.

Cum prevenim aceasta complicatie?

• Pacientii cu peritonita bacteriana spontana trebuie tratati prompt.
• Revizuirea tratamentului primit de pacient pentru celelalte afectiuni si indepartarea oricarui medicament cu toxicitate hepatica sau renala.
• Punerea unei strategii adecvate pentru fiecare pacient (cand sa vina la control, fixarea unei cai de comunicare prompta, etc)
• Trebuie discutat cu pacientul despre importanta respectarii unei diete si a unui stil de viata adecvat bolii hepatice.
• Medicul de familie are un rol foarte important.

In concluzie:

• Sindromul hepatorenal este o complicatie severa.
• Daca tratamentul nu este prompt, mortalitatea este foarte mare.
• Imbunatatirea functiei hepaticce, este factorul decisiv pe termen mediu si lung.
• Transplantul hepatic, cand este indicata, este solutia ideala.

Ocluzia intestinului subtire

• Cand are loc intreruperea transportului continutului intestinal, putem vorbi de ocluzia intestinului.
• Intestinul subtire este implicat in 75-80 % din cazuri.
• Ocluzia intestinala poate fi organica sau functionala.
• Ocluzia mecanica are loc atunci cand continutul intestinal este blocat de tumori, bride, compresie externa si altele.
• Ocluzia mecanica duce la dilatatia intestinului proximal de zona blocata.
• Ansele intestinale ajung sa fie edematiate si treptat, pierd functia de absorbtie.
• Aerul inghitit si gazele produse de microbii din intestine provoaca o distensie si mai mare a intestinului.
• Se acumuleaza lichidul si gazele, ceea ce produce acea imagine radiologica numita nivele hidroaerice.
• Ischemia poate avea loc prin distensie accentuata, dar cel mai des are loc prin rasucirea peretelului intestinal sau a mezenterului impreuna cu vasele aferente, ducand la necroza.

Care sunt cele mai frecvente cauze?

• Cauzele pot fi impartite in:
  • Cauze extrinseci:
    • Aderentele postchirurgicale reprezinta cauza principala.
    •  Hernia.
    • Volvulusul intestinal.
    • Corectia externa prin tumori su alte procese de vecinatate.
  • Cauzele intrinseci:
    • Tumorile intestinului.
    • Stricturile (ingustari) cauzate de diferite boli intestinale.
    • Hematoame intramurale.
  • Cauzele care nu sunt legate de anomalii structurale sau functionale intestinale :
    • Invaginatia intestinului.
    • Corpurile straine
    • Calculii biliari de volum mare.

Care sunt cei mai importanti factori de risc?

• Interventii chirurgicale anterioare.
• Boala Crohn
• Herniiile peretelui abdominal.
• Radioterapia in antecedente.

Ce simptome poate avea pacientul?

• Dureri abdominale colicative cu debut brusc.
• Greturi si varsaturi.
• Imposibilitatea de a elimina gaze sau materii fecale.
• Deshidratarea pacientului.
• Cand intestinul nu este blocat in totalitate, simptomele pot fi intermitente si atunci este vorba de ocluzia intestinala partiala cronica. Aceasta se caracterizeaza prin urmatoarele:
  • Are loc cand un segment al intestinului subtire este fixat partial.
  • Este intalnita des in boala Crohn complicata cu stenoza partiala a intestinului sau prin aderentele datorate inflamatiei sau dupa rezectia chirurgicala a intestinului (bride).
  • Pacientul acuza dureri manifestate mai ales sub forma de crampe, balonari, borborisme, oprirea temporara a tranzitului pentru materiile fecale si gaze.
  • Aceste simptome apar intermitent.
• Daca nu se intervine la timp, starea clinica a pacientului se degradeaza treptat; in aceasta situatie, apar semnele sistemice.
• Cele mai importante semne sistemice sunt:
  • Deshidratarea care se manifesta prin:
    • Hipotensiune ortostatica.
    • Tahicardie
    • Oligurie sau anurie.
  • Febra poate fi consecinta unor complicatii cum ar fi abcesul, ischemia intestinala cu necroza peretelui intestinal.

Cum punem diagnosticul?

• Incepem cu anamneza amanuntita si examenul clinic atent al pacientulului.
• Examinarea pacientului trebuie sa cuprinda urmatoarele:
  • Observarea atenta a pacientului care ne poate arata urmatoarle:
    • Diferite grade de distensie a abdomenului care este simptomul cel mai des intalnit.
    • Aspectul tegumentelor.
    • Daca pacientul este orientat in timp si spatiu.
    • Daca pacientul acuza dureri mari.
    • Daca este agitat.
  • Percutia abdomenului scoate in evidenta hipersonoritatea, apoi datorita continutului mare de apa din ansele intestinale, intalnim matitate.
  • Ascultarea abdomenului cu stetoscopul ne permite sa auzim zgomotele produse de contractii si continutul intestinului (surplus de apa si aer), insa cu cat ocluzia se agraveaza, zgomotele dispar.
  • Tuseul rectal ne poate ajuta sa depistam tumorile rectului distal, fecaloamele care pot fi cauza ocluziei.
• Examenele de laborator trebuie sa cuprinda urmatoarele:
  • Electrolitii, uree si creatinina, albumina, hemogleucogama completa, echilibrul acidobazic, hemocultura, lactatul seric, procalcitonina.
• Examenele imagistice care ne ajuta sa punem diagnosticul sunt:
  • Examenul radiologic al abdomenului (radiografie pe gol) ne arata urmatoarele:
    • nivelele hidroaerice cu dilatatia anselor intestinale proximal de zona afectata.
    • Daca ansele intestinale sunt pline de lichid, nu mai vedem gaze in intestin.
  • CT abdomenopelvin este mult superior si ne poate arata urmatoarele:
    • Potentialele cauze.
    • Severitatea situatiei si eventualele complicatii.
    • Ne ajuta pentru luarea unor decizii prompte.
    • Acest examen poate pune diagnosticul de ocluzie si fara substanta de contrast.
    • in cazul pacientilor cu subocluzie, substanta de contrast trebuie sa fie administrata IV si PO (daca nu sunt cointraindicatii)
  • Ecografia poate fi o investigatie foarte utila si usor de efectuat, mai ales in anumite situatii cum ar fi cazul pacientilor critici, cei cu alergie la substanta de contrast.
  • RMN abdomenopelvin poate fi util dar necesita timp si CT este superior.

Cu ce boli trebuie sa facem diagnosticul diferential?

Diagnosticul diferential este in functie de simptomul/simptomele cu care se prezinta pacientul dupa cum urmeaza:

• Cele mai importante cauze care pot duce la greturi si varsaturi sunt:
  • cauze neurologice si psihice:
    • Hipertensiunea intracraniana care poate fi cauzata de multe boli.
    •  Migrena.
    •  Varsaturile psihogene.
    • Anxietatea.
    • Anorexia nervoasa.
    • Depresia.
    • Bulimia nervoasa.
    • Tulburarile care afecteaza urechea medie sau interna.
    • Iradierea craniului.
    • Boli metabolice si endocrine:
    • Hiperparatiroidism.
    • Hipertiroidism
    • Uremia
    • Boala Adison
    • Porfiria acuta intermitenta.
    •  Multe medicamente:
      • Dacarbazina.
      • Nitrogen mustard.
      • Cisplatina.
      • Citarabina.
      • Metotrexat.
      • Fluorouracil.
      • AINS
      • • Medicamentele folosite in tratarea gutei.
        • si multe altele.
      • Cauze infectioase:
        • Otita medie.
        • Gastritele virale sau microbiene.
        • Si lista este lunga
      • Boli ale stomacului, pancreasului, esofagului si ale cailor biliare.
• Ocluzia intestinala functionala:
  • Ileus postoperator.
  • Psuedoocluzie intestinala care are urmatoarele caracteristici:
    • Este o afectiune cronica.
    • Pacientul sufera de episoade recurente de distensie a abdomenului insotita de greturi si varsaturi.
    • Fara cauze mecanice.
    • Sunt doua forme:
      • Acuta sau sindrom Ogilvie.
      • Cronica.
    • Ocluzia intestinului gros.

Cum tratam?

• Pacientul cu suspiciunea unei ocluzii intestinale trebuie sa fie internat imediat.
• Pacientul trebuie urmarit foarte atent si trebuie tratat multidisciplinar (gastroenterolog, chirurg, terapeut intensiv)
• pacientul trebuie sa fie hidratat corespunzator (acesti pacienti au deficit mare de lichid de obicei)
• se incepe cu ser fiziologic sau Ringer pana la sosirea examenelor de laborator.
• Corectarea acidozei sau alcalozei metabolice.
• Corectarea tulburarilor electrolitice.
• Alimentatia trebuie sa fie pe cale venoasa (nimic pe cale orala)
• Sonda nazogastrica (daca situatia clinica o impune)
• Daca avem suspiciunea unei ischemii, necroza sau perforatie (febra, leucocitoza cu neutrofilie, semne de abdomen acut, acidoza metabolica, tahicardie, tahipnee, raspuns inflamator sistemic) trebuie sa administram antibiotice cu spectru larg imediat.
• Antibioticele trebuie administrate si daca pacientul va fi operat.
• Tratamemntul chirurgical nu trebuie intarziat daca avem suspiciunea unei perforatii sau ischemii.
• Daca exista indicatii clare pentru corectarea cauzei ocluziei pe cale chirurgicala, interventia nu trebuie intarziata.
• Examenele de laborator si orice alt examen paraclinic trebuie efectuate corect, in functie de fiecare pacient in parte si fara intarziere.

In concluzie:

• Cauzele ocluziei intestinului subtire sunt multiple.
• Diagnosicul corect si prompt este cheia succesului.
• Pacientul cu ocluzia intestinului subtire trebuie urmarit foarte atent.
• Tratarea pacientului trebuie sa fie multidissciplinar.
• Nu trebuie intarziata orice masura pentru salvarea pacientului.
• Starea pacientului cu ocluzie se poate deteriora extrem de rapid, de aceea trebuie sa fie supravegheat foarte atent.
• Pacientii in stare grava, trebuie sa fie internati in terapie intensiva.

Cum exploram cresterea bilirubinei serice?

• Cresterea bilirubinei este frecvent intalnita.
• Cauzele sunt multiple.
• Exista dooua tipuri de bilirubina, conjugata (directa) si neconjugata (indirecta)
• Cauzele cresterii bilirubinei indirecte sunt:
  • Creserea productiei:
    • Hemoliza
    • Extravazarea de sange in tesut.
    • Boala Wilson.
  • Scaderea preluarii bilirubinei indirecte de catre ficat:
    • Suntul portosistemic.
    • In toxicitatea unor medicamente.
    • Sindrom Gilbert.
  • Anomalii ale procesului de conjugare; acest grup se imparte in doua:
    • Cauze mostenite cum ar fi:
      • Sindrom Crigler Najjar I si II.
    • Cauze capatate
      • Icterul neonatal.
      • Hipertiroidism
      • Laptele matern.
      • Hepatita cronica.
      • Ciroza avansata.
    • cele mai frecvente cauze ale cresterii bilirubinei directe sunt:
      • cauze obstructive.
      • Colestaza intrahepatica:
        • Colangita biliara primara.
        • Colestaza intrahepatica familiala.
        • Hepatita alcoolica.
        • Dupa utilizrea unor medicamente cum ar fi corticosteroizii.
      • Afectarea hepatocelulara.
      • Defectele de secretie ale canaliculilor biliari sau de recaptare sinusoidala:
        • Sindrom Dubin Jonson.
        • Sindrom Rotor.

Cum evaluam pacientul?

• Istoricul amanuntit si examenul clinic atent al pacientului, ne orienteaza catre diagnostic.
• Trebuie sa intrebam pacientul despre urmatoarele:
  • Consumul de alcool.
  • Consumul de medicamente, suplimente, de ceaiuri sau uenele medicamente in scop recreativ.
  • Daca a calatorit in alte tari.
  • Istoricul familial.
  • Istoricul interventiilor chirurgicale.
  • Istoricul unor boli transmisibile cum ar fi hepatitele virale, HIV.
  • Daca a venit in contact cu substante toxice.

• Daca are alte simptome asociate icterului.

• Cele mai imprtante examene de laborator sunt:
  • Bilirubina totala si indirecta.
  • Transaminazele
  • Fosfataza alcalina.
  • INR
  • Hemograma
  • Albumina serica.
  • Markerii virali.
• Dupa ce obtinem un istoric amanuntit si dupa ce efectuam un examen obiectiv atent si complet, ne orientam catre diagnostiul cel mai probabil.
• Evaluarea pacientului mai departe, va fi in functie de supozitia de diagnostic/diagnostice; aceasta evaluare poate fi foarte complexa.

In concluzie:

• Cresterea bilirubinei serice este frecvent intalnita in practica medicala.
• Abordarea corecta a pacientului ne orienteaza, in cele mai multe cazuri, catre diagnosticul/diagnosticele corecte.
• In multe situatii, diagnosticul poate necesita examene amanuntite si cositisitoare.

Ce organe pot fi fi afectate in cadrul bolii inflamatorii intestinale?

• Boala inlflamatorie intestinala este sistemica.
• Cele mai mai afectate organe pot fi urmatoarele :
  • Afectare cutanata:
    • Eritem nodos:
      • Este cel mai des intalnit.
      • Leziunile sunt localizate, cel mai frecvent, la nivelul membrelor.
      • Consta in protruzii de culoare rosie care pot atinge 5 cm in diametru si sunt localizate subcutanat.

• Pyoderma gangrenosum:
  • Ocupa locul doi dupa eritemul nodos.
  • Leziunile pot fi multiple.

• Hidroadenita supurativa:
  • Este boala foliculara ocluziva cronica.
  • Afecteaza partea foliculara a sistemului foliculo pilosebaceu.
  • Apare mai des in boala Crohn.

• Dermatosa neutrofilica (foarte rara):
  • Abcese aseptice:
    • Febra
    • Dureri abdominale.
    • Scadere in greutate.
    • Leucocitoza
  • Sindrom Sweet:
    • Febra
    • Eritem cutanat dureros mai ales la nivelul gatului, fetei si membrelor superioare.
    • Leucocitoza
  • Sindrom dermatoza-artrita:
    • Febra
    • Astenie fizica.
    • Dureri articulare si artrite.
    • Eruptii cutanate.
    • Dureri musculare.
    • Transpiratii
    • Leucocitoza
  • Boala Crohn “metastatica”
    • Placi de culoare violacee la nivelul pielii.
    • Ulceratii cutanate.
    • Se localizeaza cel mai frecvent la nivelul abdomenului
    • Examenul histopatologic arata aspect foarte asemanator cu aspectul intalnit la examenul histopatologic al leziunilor intestinale.
  • Vasculita cutanata:
    • Afecteaza vasele mici.
    • Pot fi insotite de petesii.
  • Epidermoliza buloasa (foarte rara)
  • Psoriazis:
    • Se poate asocia cu boala inflamatorie intestinala (rar)
  • Oculare:
    • Episclerita:
      • Afecteaza episclera care este stratul imediat subconjunctival.
      • Este cea mai frecventa afectare oculara.
      • Afecteaza unul sau ambii ochi.
      • Ochiul este rosu si congestionat .
      • Nu afecteaza functia oculara.
    • Uveita:
      • Afecteaza mai mult femeile.
      • Uveita anterioara se poate manifesta prin dureri si congestie.
      • Uveita posterioara sau intermediara, nu este dureroasa de obicei.
    • Afectarea functiei oculare:
      • Senzatie de corp strain care poate fi foarte suparatoare.
      • Fixarea pupilei (atentie la glaucom)
      • Reducerea acuitatii vizuale.
      • Opacifiera corneei (poate fi confundata cu keratita).
      • Cefalee
      • Greturi
    • Sclerita:
      • Este o complicatie de temut.
      • Poate afecta serios vederea.
      • Pacientul acuza, de obicei, dureri de intensitate mare.
    • Articulare (artrita):
      • Este cea mai frecventa manifestare extraintestinala.
      • Cele mai intalnite forme sunt:
        • Spondilita ankilozanta
        • Sacroileita
        • Atropatie periferica:
          • Tip 1:
            • afecteaza mai putin de 5 articulatii.
            • Cele mai afectate articulatii sunt la nivelul membrelor inferioare.
            • Se remite fara consecinte.
          • Tip 2:
            • Afecteaza 5 sau mai multe articulatii.
            • Afecteaza metacarpienele, genunchii, gleznele.
            • Afectarea este simetrica de obicei.
            • Evolutia poate fi cronica.
            • Evolutia poate fi indendenta de boala inflamatorie intestinala.
          • Alte organe:
            • Ficatul (colangita sclerozanta apare in 3-5 % din cazuri).
            • Nefrolitiaza
            • Amiloidoza (foarte rara)
            • Afte bucale.

In conculzie:

• Boala inflamatorie intestinala este sistemica.
• Afectarea extraintestinala este des intalnita.
• Aceste afectari pot fi mai suparatoare pentru pacient decat boala intestinala.
• Aceste manifestari pot fi grave si trebuie tratate prompt.
• pacientul trebuie sa fie atent la orice semn care apare si imediat trebuie sa anunte medicul.

Ce se stie despre sughit?

• Este des intalnit.
• Nu exista o persoana care nu a avut parte de acest simptom.
• Poate fi tranzitoriu sau permanent.
• Cel tranzitoriu (sub 48 de ore) poate sa apara in multe situatii.
• Cele mai frecvente cauze sunt urmatoarele:
  • In cazul distensiei rapide a stomacului.
  • In obstructia esofagiana.
  • In emotiile puternice.
  • In excitatiile care apar brusc.
  • Daca are loc o schimbare brusca de temperatura.
  • Dexametazona si alte medicamente din aceasta familie.
  • Diazepamul, unele medicamente anticanceroase pot fi incriminate (lista medicamentelor care pot provoca acest simptom creste mereu)
• Cel persistent sau cronic, poate sa apara in urmatoarele situatii:
  • In uremie.
  • La pacientii hiperventilati.
  • La pacientii diabetici.
  • Dupa anestezia generala
  • Afectiunile abdominale:
    • Ulcerul gastric.
    • Cancerul gastric.
    • Bolile hepatice.
    • Bolile cailor biliare.
    • Bolile pancreasului
    • Obstructia intestinala.
    • Infectiile prostatice.
    • Cancerul de prostata.
    • Abcesul subfrenic.
  • Afectiunile toracice si diafragmatice:
    • Cancerul pulmonar.
    • Cancerul esofagian distal.
    • Inflamatia pleurei
    • Infarctul micocardic acut si miocarditele.
    • Hernia diafragmatica si iritatia diafragmatica.
  • Unele afectiuni neurologice:
    • Infectiile intracraniene.
    • Traumatismele craniene
    • Afectiunile vasculare.
    • Unele afectiun
  • Unele boli in sfera ORL (faringita, laringita, unele tumori)
  • Unele boli psihice.
  • Forme diopatice.

Cum aflam cauza/cauzele?

• In cazul formelor acute, nu facem nimic.
• Cauzele formelor cronice, asa cum am mentionat anterior, sunt multiple si investigatia pacientului poate fi foarte ampla.
• Istoricul pacientului ne ajuta mult.
• Testele de laborator trebuie sa cuprinda urmatoarele:
  • Hemograma cu formula leucocitara.
  • Functia renala (creatinina si ureea)
  • Calciu, magneziu, sodiu din ser.
  • Examenul urinii.
  • Alte examene de laborator, pot fi efectuate in functie de situatie.
• Endoscopia si examenele imagistice pot fi indicate in functie de situatie.

Cum tratam?

• pentru forma acuta putem incerca urmatoarele:
  • gargara cu apa rece.
  • Inspiram profund apoi tinem aerul 5-10 secunde.
  • Manevre Valsalva pentru 5 secunde.
  • Muscam dintr-o lamaie.
  • Tragand de limba.
  • Apasarea ochilor.
  • Inghitirea unei lingurite de zahar.
  • Pozitia genopectorala.
• Pentru formele cronice
  • pana la aflarea bolii de baza, trebuie sa tratam pacientul simtpomatic pentru ca sughitul este chinuitor.
  • Tratamentul medicamentos este de cele mai multe ori necesar.
  • Cele mai folosite medicamente sunt:
    • Baclofen pe cale orala 5-10 mg de trei ori pe zi sau Gabapentin 100-400 mg si de trei ori pe zi.
    • Daca sughitul persista, incercam Metoclopramid 10 mg si de trei ori pe zi.
    • Chlorpromazina 25 mg de trei ori pe zi, este tratamentul de rezerva.
    • Daca sughitul persista si dupa acest tratament, incercam acupunctura sau hipnoza.
    • In cazuri extreme, putem recurge la ventilatia cu presiune pozitiva, blocajul nervului frenic.
  • Unele cazuri nu pot fi rezolvate cu nici una din masurile de mai sus.

In conculzie:

• sughitul este intalnit foarte frecvent.
• In marea majoritate a cazurilor, este autolimitat.
• Tratamentul formelor cronice poate fi extrem de dificil chiar daca aflam cauza care a dus la acest simptom.
• De cand practic gatsroenterologia, am avut doua cazuri cronice
  • Primul caz s-a rezolvat dupa ce pacientul a renuntat la anabolizantele folosite pentru dezvoltarea musculaturii si la exercitiile de forta (pacientul practica culturism)
  • Al doilea caz a fost vorba de cancer la nivelul esofagului distal cu afectarea cardiei; sughitul a fost rezolvat dupa interventia chirurgicala.

ESOFAGITA INFECTIOASA

• Poate fi virala, microbiana sau micotica.
• Candida albicans ocupa prima pozitie.
• Apare la pacientii cu imunodeficienta sau la cei cu tratament prelungit cu glucocorticoizi.
• Semnele clinice seamana cu cele cauzate de esofagita de reflux.
• In multe cazuri, pacientul nu acuza niciun simptom si diagnosticul este pus cu ocazia unui examen endoscopic efectuat din alte motive.
• La cei cu imunodeficienta pot aparea complicatii severe cum ar fi stenoze esofagiene care se manifesta prin disfagie.

Cum se manifesta boala?

• Dureri retrosternale.
• Odinofagie (dureri dupa ce pacientul inghite alimentele)
• Daca apare stenoza, pacientul sufera de disfagie (dificultate la inghitirea alimentelor solide la inceput apoi, cu agravarea stenozei, pacientul nu mai poate sa nici lichidele)
• In unele situatii, mai ales la pacientii cu imundeficienta, pot aparea febra cu transpiratii si frisoane; aceste semne apar cand infectia devine sistemica.
• Unii pacienti pot suferi de candida orofaringeana si ulceratii in cavitatea bucala.

Cum punem diagnostciul?

• istoricul amanuntit al pacientului, coroborat cu semnele clinice, ne orienteaza catre diagnostic.
• Examenul endoscopic superior este cheia diagnosticului; in timpul acestui examen, putem vedea caracterele leziunilor si putem preleva probe pentru prepararea lamelor, mediile de cultura specifice, PCR si pentru examenul histopatologic.
• Examenul endoscopic ne ajuta sa efectuam si diagnosticul diferential cu alte cauze care produc aceleasi simptome ca in cazul infectiilor esofagiene cum ar fi:
  • Ulcere post medicamentoase (unele antibiotice, Quinidina, AINS, saruri de potasiu sau Bifosfonat)
  • Esofagita de reflux cu leziunile caracteristice.
  • Esofagita cu eozinofile.
  • Tumorile benigne sau maligne.

Cum tratam?

• Tratamentul trebuie sa se adreseze urmatoarelor:
  • Sa scada suferinta pacientului prin tratarea simptomelor.
  • Tratarea cauzei.
  • Prevenirea recidivei prin tratarea sau indepatarea cauzelor care au dus la infectarea esofagului.
  • Prevenirea complicatiilor.
  • Pacientii care nu se pot hrani, trebuie admisi in spital.
• Pentru ameliorarea simptomelor putem utiliza solutie cu hidroclorid de lidocaina, in doza de 15 ml odata (nu mai mult de 7-8 doze pe zi).

• tratamentul cauzal:
  • candida albicans:
    • Fluconazol oral sau IV daca pacientul nu poate inghiti si la cei care nu pot tolera medicamentul pe cale orala.
    • Itraconazol (esste mai putin eficient)
    • La pacientii cu HIV, putem folosi Isavuconazol
    • Amfotericina B, Voriconazol si Ecinocandin, pot fi folosite, dar prima alegere ramane Fluconazol; acest mediament se administreaza oral in doza de 200 mg, o data pe zi, apoi 100 mg o data pe zi (doza maxima 400 mg pe zi daca situatia clinica o cere).
    • Tratamentul trebuie administrat cel putin doua saptamani de la disparitia simptomelor.
    • Pentru paientii care nu pot fi tratati pe cale orala, Fluconzol IV 200 mg o zi, apoi 100 mg pe zi, iar durata tratamentului este ca si in cazul tratamentului oral.
    • Daca aceste medicamente nu sunt eficiente, putem apela la Posaconazol
  • Citomegalovirus:
    • Ganciclovir 5 mg /kg/zi IV la 12 ore, pe cale orala sua IV, timp de 3-6 saptamani.
    • Valganciclovir 900 mg, de doua ori pe zi, 3-6 saptamani.
    • Foscarnet 90 mg/kg la 12 ore, 2-3 saptamani.
  • HSV-1:
    • Aciclovir IV 5 mg /kg la 8 ore si pentru 1-2 saptamani.
    • Se poate administra si oral, in doza de 400 mg, de trei ori pe zi (1-2 saptamani)
    • Putem administra si Famciclovir 500 mg, de trei ori pe zi, pentru 1-2 saptamani.
    • O alternativa mai poate fi Valaciclovir in doza de 1 gram, de trei ori pe zi, 1-2 saptamani.
  • Tratamentul bolii de baza, daca este posibil; acest tratament trebuie efectuat corect.
  • Pacientii cu tratament prelungit cu glucocorticoizi necesita evaluarea tratamentului in vederea prevenirii recidivelor.

In concluzie

• Etiologia infectioasa, mai ales cea micotica, este des intalnita in practica medicala.
• Nu toti pacientii au simptome.
• La cei cu imunodeficienta simptomele sunt mai zgomotoase si pot fi sistemice.
• Esofagita micotica este o complicatie a unei alte boli.
• Diagnosticarea cauzei acestei complicatii si tratarea ei reprezinta cel mai important element pentru prevenirea recidivei.

CE ESTE SINDROMUL HEPATOPULMONAR?

• Este o complicatie rara care apare la pacientii cu boli de ficat, mai ales la cei cu ciroza hepatica.
• Este subdiagnosticat.
• Se defineste prin urmatoarele:
  • Boala cronica de ficat.
  • Dilatatii vasculare intrapulmonare.
  • Rducerea oxigenului arterial.
• Nu exista o relatie clara intre severitatea bolii hepatice si aparitia acestui sindrom.
• Il putem intalni la orice stadiu al bolii hepatice, dar cel mai frecebvent la pacientii cu ciroza avansata.
• Exista dovezi deja ca predispozitia genetica joaca un oarecare rol in aparitia acestui sindrom la pacientii cu boli hepatice.

Ce acuza pacientul?

• Semnele bolii hepatice (de obicei complicatiile criozei hepatice)
• Semne clinice de hipoxemie (cianoza)
• Dispnee
• Polipnee
• Platipneea se defineste prin agravarea dispneei in ortostatism si ameliorarea ei in clinostatism.
• Ortodeoxia se traduce prin scaderea PaO2 in ortostatism si ameliorarea ei in clinostatism.
• Aceste ultimele doua manifestari, sunt specifice pentru sindromul hepatopulmonar.
• Hipoxemia

Care sunt factorii care duc la aparitia acestui sindrom?

• Dilaltatiile vasculare la nivelul pulomnar.
• Deschiderea unor sunturi arteriovenoase cu sunturi dreapta-stg
• Oxidul nitric joaca un rol important in aparitia vasodilatatiei vasculare.

Cum punem diagnosticul?

• in principiu, diagnosticul este prin excluderea altor cauze.
• cand avem de a face cu un pacient cirotic care devine dispneic cu hipoxemic, in lipsa altor cauze, ne gandim la sindromul hepatopulomar.
• Recoltam sange arterial pentru a determina gazele din sange.
• Efectuam probele respiratorii.
• Ecocardiografia transtoracica cu substanta de contrast, ne poate ajuta pentru a ezclude sunturi cardiace dreapta-stg.
• opacifierea in atriul stg dupa 3-8 batai, poate sugera dilatatii in teritoriul vascular pulomnar.
• Radiografia pulmonara nu arata nimic special.
• CT pulmonara efectuata cu un aparat modern, poate arata urmatoarele:
  • Dilatarea vaselor pulmonare perifericee.
  • Crestereaa raportului intre artera pulmonara si bronhii.
  • Excluderea altor cauze care pot provoca simptmele
• Angiografia cu contrast sau scintigrafia, sunt efectuate foarte rar.

Cate forme are sindromul hepatopulmonar?

• Forma usoara:
  • PaO2 mai mare sau egal cu 80 mmHg in timp ce pacientul respira aerul din incapere.
• Forma moderata:
  • PaO2 mai mica de 80 mmHg dar mai mare sau egala cu 60 mmHg in aerul din incapere.
• Forma severa: PaO2 mai mare sau egala cu 50 mmHg dar mai mica de 60 mmHg in aerul din incapaere.
• Forma foarte severa:
  • PaO2 mai mica de 50 in aerul din camera sau PaO2 mai mica de 300 mmHg cand pacientul respira 100% oxigen.
• Pacientii cu forma severa sau foarte severa, trebuie considerati candidati pentru transplantul hepatic.

Cum tratam aceasta complicatie?

• Nu exista tratament eficient pentru sindromul hepatopulomar in afara de transplantul hepatic, care este rezervat pentru formele severe sau foaarte severe dar nu la toti pacientii.
• In formele usoare sau moderate, paceintul trebuie monitorizat la 6-12 luni
• Oxigebnoterapia nu este indicata la pacientii cu PaO2 peste 55 mmHg sau saturatia periferica peste 88 % (in repaus)
• Pacientii care nu au aceste criterii, trebuie sa benificeze de oxigenoterapie.
• Transplantul hepatic este recomandat la cei cu forma severa sau foarte severa, asa cum am mai subliniat mai sus.
• Transplantul hepatic, pare sa amelioreze speranta de viata la acesti pacienti.
• Exista forme refractare in ciuda transplantului hepatic.

In concluzie:

• Sindromul hepatopulmonar este o complicatie rara.
• Diagnosticul precoce este foarte important.
• Excluderea altor afectiuni bronhopulmonare, cardiovasculare, reprezinta un element esential pentru stabilirea unui diagnostic corect.
• Tratamentul consta in monitporizarea stricta a pacientului, oxigenoterapia cand este cazul si transplantul hepatic ca ultima solutie in cazurile grave.
• Exista forme refractare si la transplantul hepatic.