Ce este colecistita acuta?

•     Este inflamatia acuta a colecistului (vezica biliara) cauzata, in cele mai multe cazuri, de obstructia ductului cistic, care leaga colecistul de calea biliara principala.
•      Are loc la aproximativ 10% din cei cu litiaza simptomatica (din cei care au “pietre” in colecist cu simptome)

Care sunt cele mai frecvente cauze?

•      Cauze obstructive: cea mai frecventa cauza obstructiva, este litiaza biliara veziculara, care reprezinta 90-95 % din cazuri. Un calcul blocheaza “gatul” colecistului sau a canalului cistic, ceea ce duce la cresterea presiunii in colecist antrenand mecanisme complexe care, in cele din urma, duc la instalarea procesului inflamator. Blocajul colecistului poate avea loc si prin torsiunea colecistului.
•      Colicistita alitiazica: reprezinta intre 4 si 14 % din cazuri si se caracterizeaza prin inflamatia colecistului in absenta calculilor; aceasta forma de Colecistita acuta, are loc de obicei, la pacientii in stare critica.

Care sunt formele de severitate?

Exista trei forme:

•     forma severa (grad III): se caracterizeaza prin inf lamatie locala sau chiar sistemica severa, care poate fi asociata si cu afectarea altor organe cum ar fi rinichii, inima, starea de constienta sau afectarea sistemului respirator.
•     Forma moderata (grad II): afectarea locala a colecistului asociata cu cresterea leucocitelor (Celulele albe), dureri in hipocondrul drept, iar uneori la palparea zonei, putem simti colecistul marit de volum. In aceasta forma, interventia chirurgicala cu scoaterea colecistului este dificila.
•     Forma usoara (Grad I): inflamatia usoara a colecistului, fara sa intruneasca caracterele celor doua forme anterioare. Colecistectomia (scoaterea colecistului), este posibila fara probleme.

Care sunt semnele clinice?

•      Pacientul are dureri severe localizate in partea dreapta si sub rebordul costal, cu greturi si varsaturi
•       Pacientul poate avea febra si frisoane
•       In multe cazuri, aceste episoade au mai avut loc
•      La examenul obiectiv, pacientul acuza dureri cand zona amintita mai sus este palpata; aceasta durere se poate extinde in tot abdomenul daca forma este severa si mai ales daca apar si complicatii (perforatie, abces, etc)
•      Asa numitul semnul Murphy pozitiv este definit prin sistarea inspirului profund daca palpam profund zona sus amintita.
•      Icterul (coloratia Galbena a ochilor si a pielii), este rar si de obicei apare daca un calcul migreaza in calea biliara sau, uneori, in canalul cistic

Care sunt cele mai frecvente complicatii?

•      Perforatia colecistului
•      Peritonita biliara
•      Fistula biliara (adica comunicarea colecistului cu un alt organ dupa perforarea colecistului)
•       Abces pericolecistic (puroi in jurul colecistului)
•       Disfunctie multiorganica

Care sunt cei mai importanti factori de risc?

•     Desi nu exista dovezi in ce priveste asocierea cu varsta totusi, litiaza biliara veziculara este mai frecvent intalnita la cei cu varsta intre 55 si 62 ani
•     Se pare ca incidenta litiazei in colecist, este de doua ori mai mare la femei, dar in ce priveste colecistita, nu exista dovezi in aceasta privinta
•     Obezitatea reprezinta un factor de risc atat pentru litiaza biliara cat si pentru colecistita
•     Unele medicamente pot favoriza formarea de calculi cum ar fi Ampicilina, ceftriaxona, anticolinergicele, dapsona, fibratii, terapia hormonala, octreotidul
•       Statinele ar putea sa reduca riscul colecistectomiei pentru calculi
•     Cei mai importanti factori de risc pentru colecistita nelitiazica ar fi starea septica, socul, accidentele grave, postul prelungit, arsurile grave si la pacientii internati in terapia intensiva

Cum se pune diagnosticul?

•      In primul rand, pacientul trebuie sa se adresze medicului cand apar semnele clinice
•      Medicul trebuie sa fie foarte atent la istoricul pacientului, la semnele clinice si nu in ultimul rand, trebuie sa examineze pacientului foarte atent
•      Ecografia abdominala este examenul de electie
•      Examenele de laboratori pot arata semne de inflamatie (PCR, leucocitele, fibrinogenul, VSH, sunt de obicei crescute)
•      In functie de forma clinica, putem gasi cresteri importante ale transaminazelor, Bilirubina, Fosfatza alcalina, GGT
•      In formele grave, putem intalni scaderea tensiunii arteriale cu insuficienta unor organe cum ar fi inima, rinichii sau plamanii
•      CT poate fi necesara pentru diagnosticarea unor complicatii, cum ar fi formarea de abcese (colectie de puroi in ficat sau in alte parti), perforatia colecistului, etc

Cand trebuie internat pacientul?

•      Orice pacient cu colecistita acuta trebui internat
•      Formele aparent usoare, se pot agrava oricand
•      Pacientii cu forma grava (stadiul III) trebuie internati in terapie intensiva

Cum tratam?

•      Colecistectomia laparoscopica este de preferat dar se poate transforma uneori in colecistectomie clasica (daca starea pacientului necesita acest lucru). Interventia chirurgicala timpurie duce la scaderea complicatiilor si a perioadei de internare
•      In cazul formelor usoare sau moderate (grad I sau II), colecistectomia trebuie efectuata in 7-10 zile de la debut (ideal 3 zile)
•      In unele cazuri, tratamentul conservator cu antibiotice poate fi o solutie la unii pacienti cu forme usoare. Unele studii au aratat ca mai putin de 25% din cei cu forme usoare, au avut alte episoade de colecistita
•      La cei cu forme moderate la care colecistectomia nu poate avea loc din diferite motive, drenajul colecistului poate fi o alternativa, iar colecistectomia, poate fi efectuata mai tarziu
•      La cei cu forme grave, colecistectomia laparoscopica este prima alegere
•      Drenajul de urgenta al colecistului poate fi o alternativa la cei cu risc chirurgical mare
•      Complicatiile colecistitei acute, cum ar fi peritonita biliara, abces pericolecistic, torsiunea colecistului, colecistita gangrenoasa sau emfizematoasa, necesita abordare chirurgicala de urgenta
•      Antibioterapia embirica este indicata la toti pacientii
•      Medicul alege antibioticul potrivit pentru fiecare pacient in functie de starea lui si a bolilor asociate
•      La inceput, pacientul nu primeste nimic pe cale orala, este perfuzat odata cu tratamentul febrei si al durerii

La ce ne asteptam si cum prevenim boala?

•      in ultimii 10 ani mortalitatea a ajuns sa fie intre 0 si 3%
•      In cazul formelor severe, mortalitatea poate ajunge la 21-22%
•      Cel mai important element pentru prevenirea acestei complicatii, ramane efectuarea colecistectomiei electiva la toti pacientii cu litiaza de colecist simptomatica, adica la cei care au avut una sau mai multe colici biliare

Colangita acuta (ascendenta) este infectarea cailor biliare cu bacterii care provin din duoden de obicei; aceasta infectie are loc, cel mai frecvent, in cazul obstructiei cailor biliare.

Cea mai frecventa cauza care duce la obstructia cailor biliare este litiaza coledoceana (pietre in calea biliara), dar mai poate fi cauzata de stenoze (diminuarea calibrului cailor biliare) prin afectiuni benigne sau maligne ale acestor cai sau ale organelor din jur, mai ales pancreasul cefalic (capul de pncreas)

Cum clasificam colangita acuta?

Poate fi calsificata in functie de severitatea bolii dupa cum urmeaza:

•    Forma usoara (grad I): colangita care nu intruneste caracterele formelor mai severe, adica II si III
•     Forma moderata (grad II): colangita care este asociata cu doua criterii din urmatoarele: leucocite peste 12000, sau sub 4000, febra de 39 sau mai mult, varsta 75, bilirubina peste 5 mg, hipoalbuminemie.
•     Forma severa (stadiul III): colangita cu disfunctia unuia sau mai multor sisteme/organe cum ar fi insuficienta renala, hipotensiune arteriala, disfunctia hepatica (a ficatului), trombocitopenie, alterarea starii de constienta sau insuficienta respiratorie

Cum punem diagnoticul?

•     Pacientul se prezinta la medic pentru dureri care pot fi de intensitate mica sau chiar stare de soc septic
•     Istoricul pacientului poate sa cuprinda febra intermitenta sau continua
•     Dureri in hipocondru drept (in partea dreapta si sus)
•     Icter
•     In cazurile avansate pacientul poate avea hipotensiune arteriala sau chiar poate fi confuz
•     Poate avea istoricul cu calculi (pietre in cale biliara) sau stent montant anterior
•       La pacientii in varsta, boala se poate manifesta atipic

Examenul fizic:

•     Poate depista asa zisa triada Charcot si anume, dureri in hipocondru drept (partea dreapta sus), icter si febra.
•     Poate evidentia stare septica a pceintului. Pacientul poate fi hipotensiv, confuz, tahicardic (puls rapid) si tahipneic (repsiratie rapida)

Cauzele:

•     Cauza este, cum am scris mai sus, infectarea bacteriana a cailor biliare la un pacient cu obstructia acestor cai
•     Cei mai freceventi microbi sunt E. Coli (25-50%), Klepsiela (15-20 %, familia Enterococ (10-20 %) si familia enterobacter (5-10 %)
•     In cazul pacientilor cu stent biliar, familia enterococ este cea mai frecventa
•     Cele mai frecvente cauze de obstructie biliara sunt litiaza biliara, stenoze maligne (tumori ale cailor biliare, vezica biliara, pancreas, ampula sau duoden), stenozele benigne sau congenitale, complicatiile postoperatorii cu afectarea cailor biliare, bolile inflamatorii ale cailor biliopancreatice, pancreatitele, unii paraziti, compresia externa, fibroza papilara, diverticul duodenal, cheaguri si cauze iatrogene (complicatiile post proceduri endoscopice de exemplu)

Care sunt cei mai importanti factori de rise?

•      Obezitatea si dieta bogata in grasimi
•     Scadere ponderala rapida (pacientul pierde mult si brusc din greutatea lui)
•      Sedentarismul
•      Crestere rapida in greutate
•      Sarcina
•     Unele medicamente care pot favoriza formarea de pietre in calea biliara (Ceftriaxona, Octreotid, anticolinergice, Dapsona, Eritromicina, fibrati, Hormonoterapie)

Cum punem diagnosticul?

•      Simptomele si examenul clinic ne orienteaza catre diagnostic
•      Examenele de sange trebuie efectuate imediat
•     Ecografia abdominala este un examen rapid, eficient si ne poate furniza multe informatii (cai biliare dilatate, tumori, calculi in calea biliara, etc)
•     CT cu contrast sau, cel mai indicat, RMN cu contrast cu secvente de colangio RMN, ne arata foarte bine caile bilipancreatice
•     Daca interventia endoscopica este indicata, recoltam bila pentru bilicultura ca sa vedem ce fel de microb si la ce antibiotic este sensibil

Cum tratam?

•       Paceientul trebuie admis in spital
•     Pacientii cu forme severe si instabili, se interneaza la terapie intensiva
•       Eradicare infectiei prin antibiotice, dar mai ales drenajul biliar
•       Suport agresiv in cazul pacientului cu forma grava a bolii
•     Antibioticul se selecteaza in functie de agentul cauzal cel mai probabil dar in general, tratamentul trebuie sa acopere microbii aerobi si anaerobi
•   Daca avem forme severe la un pacient cu stent sau daca infectia este dobandita in spital, adaugam si tratament antifungic
•   Antibioticele pot fi schimbate dupa sosirea antibiogramei
•   Drenajul endoscopic este cel preferat, dar sunt situatii cand acest lucru este imposibil; intr-o astfel de situatie, medicul apeleaza la drenaj prin ecoendoscop, transcutanat (prin piele si sub control imagistic cum ar fi ecografia sau CT).
•   Drenajul chirurgical se practica in anumite cazuri bine selectate.

Preventia acestei boli poate fi realizata prin tratarea imediata a cauzelor.

Litiaza biliara veziculara (pietre in vezica biliara) trebuie tratata fara intarziere prin colecistectomia laparoscopica la cine are indicatie clara pentru aceasta interventie.

Medicul care trateaza afectiunile cailor biliopancreatice trebuie sa stie cand sunt necesare antibioticele pentru a preveni aceasta complicatie.

Ce trebuie sa stim despre Ascaris?

• •      Se numeste Ascaris Lumbricoides
• •     Este un parazit cu transmitere prin ingestia larvelor de parazit odata cu alimentele sau apa contaminate
• •     Omul poate fi infectat rar si de Ascaris Suum care afecteaza porcii si care poate, accidental, sa afecteze si oamenii
• •      Acest parazit este foarte intalnit in unele tari din Asia sau Africa
• •     Are doua faze: faza pulmonara, cand larvele migreaza de la intestin prin circulatia portala, ajungand in plamani, apoi urca in trahee, faringe si apoi sunt inghitite ajungand din nou in intestin; in faza intestinala, larvele se dezvolta si ajung la stadiul de adult
• •     In stadiul de adult, parazitul secreta oua care sunt eliminate prin fecale si apoi, contamineaza solul si sursele de hrana (legume, fructe,etc)

Care sunt cele mai frecvente complicatii?

• •      Ocluzie intestinala daca numarul parazitilor din intestin este mare
• •      Icter obstructiv, prin blocarea cailor biliare ( f rar)
• •      Pancreatita acuta (f rar)
• •      Apendicita acuta (f rar)

Cum punem diagnosticul?

• •     Istoricul pacientului ne ajuta foarte putin, pentru ca 85% dintre pacienti sunt asimptomatici; de aceea boala este mult subdiagnosticata
• •      Unii pacienti observa parazitii in materiile fecale sau in varsatura
• •     In faza migratorie, pacientul poate avea subfebra, tuse neproductiva, oboseala si respiratie ingreunata
• •     In faza intestinala pot aparea oboseala, dureri abdomenale, greturi, varsaturi, diaree si chiar tulburari de crestere in cazul copiilor
• •      Examenul fizic este normal daca nu avem complicatii.
• •     Daca apar complicatii, avem de a face cu semne specifice fiecarei complicatii in parte (icter, dureri in functie de organul afectat, greturi, varsaturi, etc)
• •      Copiii sunt cei mai afectati
• •     Femeile sunt mai dispuse decat barbatii pentru ca vin in contact cu alimentele contaminate mai des
• •     Examenul coproparazitologic, poate pune in evidenta ouale acestui parazit
• •     Daca pacientul observa parazitul in materiile fecale sau in varsatura, putem prescrie tratamentul fara alte investigatii
• •     Examen CT sau examenul ecografic pot depista patazitii in intestin, mai ales in cazul unui numar mare de paraziti
• •     PCR este mai avantjos fata de ex microscopic, mai ales in cazul infectarii cu un numar mic de paraziti, dar este un examen scump si putin raspandit ca metoda de diagnostic

Cum tratam acest parazit?

• •     Albendazol, Mebendazol, Levamisol, Pyrantel Pamoate sau Ivermectina sunt cele mai folosite medicamente
• •      Albendazolul este eficient in 95,7 % din cazuri
• •      Mebendazolul in 96,2 %
• •      Levamisol in 97,3 %
• •      Pyrantel Pamoate in 92,6 %

Personal prefer tratamentul cu Levamisol sau Albendazol in doza unica care se repeta dupa 14 zile.

Albendazol 400 de mg ca doza unica, cu un pranz bogat in grasimi ca sa faciliteze absorbtia; doza se repeta dupa 14 zile. Levamisol 150 mg ca doaz unica daca pacientul are peste 14 ani; doza se repeta peste 14 zile.

Tratamentul complicatiilor este in functie de tipul acestor complicatii si poate cuprinde tratamentul endoscopic sau chirurgical printre altele.

In incheiere, as vrea sa subliniez importanta preventiei in cazul tuturor bolilor.

Canalizarea, apa curenta, igiena personala si, nu in ultimul rand, spalarea corecta a fructelor, legumelor reprezinta elementele cele mai importante pentru prevenirea acestei boli.

Cum punem diagnosticul?

Care sunt celel mai frecvente cauze?

Ce este ischemia acuta mezenterica?

Se defineste prin scadere brusca a perfuziei intestinale cu sange; aceasta scadere, poate fi de cauze ocluzive sau noncoluzive a vaselor mezenterice.

Cate tipuri de ischemie mezenterica sunt?

• Embolia arterei mezenterice (50 % din cazuri)
• Tromboza arterei mezenterice (15-25 %)
• Tromboza venei mezenterice (5-15 %)
• Ischemie nonocluziva care este cauzata de vasoconstrictie arteriala in cadrul scaderii volumului arterial sau medicatia vasopresoare (20%)

Cum punem diagnosticul?

• Istoricul amanuntiti si examenul fizic  atent, ne orienteaza catre diagnostic.
• Varsta pacientului, bolile asociate si nu in ultimul rand, medicatia pacientului, sunt elementele de baza.
• Boala este intalnita, cel mai frecvent, la persoanele in varsta, cu boli cardiovasculare cum ar fi boala cardiaca ischemica, fibrilatie atriala.
• Tromboza arteriala are loc pe un teren pregatit prin ateroscleroza. Pacientul sufera de obicei de asa zisa angina intestinala.
• Ischemia acuta mezenterica neocluziva, are loc de obicei, cand avem de a face cu  scaderea masiva a debitului vascular, cum se intampla de obicei, in timpul unui sooc cardiogen sau septic.
• Tromboza mezenterica, are loc de obicei, in cadrul unor boli care predispun la tulburari de coagulare cum ar fi cancerul sau deshidratarea pacientului.
• Simptomele debuteaza brusc cu dureri abdomenale difuze, cu greturi si varsaturi uneori.
• Sangerare prin anus sau scaun negru (melena) pot fi intalnite.
• Respiratia urat mirositoare poate avea loc tarziu.
• Durerile abdominale sunt mult mai intense decat modificarile pe care le gasim la examenul clinic. Putem intalni usoara tahicardie (puls accelerat), febra care apare mai tarziu, confuzie, distensia abdomenului, dar abdomenul este suplu de obicei,
• Angiografia CT este examenul cel mai bun pentru diagnosticarea bolii.
• Diagnosticul precoce reprezinta cheia succesului terapeutic.

Care sunt celel mai frecvente cauze?

• Fibrilatie atriala
• Boli valvulare
• Ateromatoza aortica
• Deshidratare
• Ateroscleroza
• Vasculite
• Displazia fibromusculara
• Recent, este intalnita si la pacientii cu COVID prin afectarea vaselor mici.
• Soc septic
• Soc cardiogen
• Administrare prelungita a medicatiei vasoconstrictoare
• Cocaina
• Cancerul
• Volvulus
• Invaginatie intestinala

Cum tratam?

• Primul gest trebuie sa fie hidratrea pacientului cu monitorizare stricta a functiilor vitale
• Antibioticele cu spectru larg pentru aerobi si anaerobi trebuie administrate imediat
• Tratamentul durerii
• Sonda nazogastrica si oprirea aportului pe cale orala (nimic pe gura)
• Consultul chirurgical si consultarea unui radiolog interventionist trebuie efectuata fara intarziere
• Restabilirea aportului vascular cat de repede posibil pe cale chirurgicala sau miniinvaziva
• Medicatia anticoagulanta sau fibrinoliza,  trebuie uitilizate in functie de situatie

Ca in cazul oricarei boli, preventia reprezinta cel mai important mod de abordare.

Tratarea corecta si din timp a bolilor care pot sa reprezinte un risc pentru aparitia acestei complicatii, poate reduce mult incidenta ei.

Diaree cronica

·      Se defineste prin materii fecale mai mult decat 200 de grame in 24 de ore, care contin mai mult de 200 de ml in 24 de ore, sau mai mult de 3 scaune moi pe 24 de ore; aceasta definitie, este valabila pentru tarile dezvoltate. In multe parti ale lumii, cantitatea materiilor fecale in 24 de ore, este mult mai mare pentru ca se consuma cantitati mari de fibre vegetale.

·      Diareea trebuie sa persiste mai mult de patru saptamani.

·      Se poate imparti in diaree cu scaune apoase, cu grasimi (steatoree) si inflamatorie unde, de obicei, pacientul observa produse patologice impreuna cu materiile fecale (sange, puroi)

·      Istoricul si examenul clinic pot orienta medicul catre diagnostic si tratament.

·      Orice suspiciune de legatura cu alimentele sau medicamentele ingerate, trebuie investigata.

·      Diareea care trezeste pacientul din somn, este aproape intodeauna patologica.

·      Poate fi insotita de greturi, varsaturi, crampe, simptome sistemice cum ar fi febra sau malnutritie.

·      Simptomele de alarma sunt: dureri abdomenale sub forma de crampe, sau dureri cu disconfort, scadere in greutate mai mare de 5 kg, sange in scaun, febra, greturi si varsaturi, semne de deshidratare.

·      Testele de baza, care trebuie efectuate la toti pacientii sunt urmatoarele: hemograma, albumina serica, functia renala, electroliti, examenul scaunului (coprocultura si coproparazitologic).

·      Daca avem diaree apoase, se mai solicita diferenta osmotica a materilor fecale.

·      Se poate solicita radiografia abdominala pe gol, sigmoidoscopie sau colonoscopie cu biopsii si studiul endocrinologic.

·      Pentru diaree cu steatoree, adica pierderea de grasimi in cantitati mai mari cu materii fecale, se analizeaza cantitatea grasimilor si a enzimelor pancreatice din scaun.

·      Pentru diaree inflamatorie, se testeaza calprotectina fecala, care creste in boala inflamatorie intestinala.

·      Cele mai frecvente cauze care duc la diaree cronica sunt: intoleranta la gluten, infectiile cronice, sindrom de intestin iritabil, boala inflamatorie intestinala, intoleranta la lactoza, boli endocrine, unele medicamente, colita microscopica si colita ishemica.

·      Tratamentul consta in tratarea cauzei care a dus la diaree cronica.

·      Terapia empirica cea mai importanta in practica medicala, ar fi Loperamida.

·      Tratamentul cu enzimele pancreatice sau cu medicamente care se leaga de sarurile biliare, pot sa ne ajute asupra depistarii cauzei bolii.

·      Evolutia bolii in timp depinde de cauza. Cu cat tratam etiopatologic, adica pe baza unui diagnostic corect, cu atat rezultatele vor fi mai bune.

De retinut:

§  Constipatia poate duce la falsa diaree. Pacientii cu fecalom sau cancer de rect stenozant, pot avea falsa diaree (trece doar partea lichidiana)

§  Clasificarea de mai sus, adica diaree apoasa, cu pierderi mari de grasimi sau cea inflamatorie nu poate sa cuprinda toate tipurile de diaree; exista situatii unde diareea mai are si alte caracteristici.

§  Trebuie cercetate medicamentele luate de pacienti pentru alte boli si care sunt din ce in ce mai multe. Cele mai importante sunt: unele antiaritmice, antibiotice, antineoplazice, betablocante, Metformina, Bigaunide, Calcitonina, digitale,  colchicina, AINS, IPP, prostaglandinele, ticlopidina si multe alte. Multe din aceste medicamente, pot produce colita microscopica, boala care nu poate fi diagnosticata decat prin examenul histopatologic ale fragmentelor prelevate din mucoasa colorectala.

§  Medicul trebuie sa obtina toate informatiile printr-o anamneza foarte amanuntita, apoi sa puna un plan de investigare bine articulat, pentru a pune diagnosticul corect, apoi un plan de tratament corect.

 Sindrom de intestin iritabil

·      Denumirea acestei maladii, nu este potrivita, pentru ca duce la multe confuzii. Din punctul meu de vedere, denumirea cea mai potrivita ar fi, sindrom functional digestiv, pentru ca nu este nimic iritat ci este vorba de tulburari functionale.

·      Aceasta afectiune este foarte raspandita. Este caracterizata prin dureri abdominale si alterarea tranzitului intestinal in absenta modificarilor structurale, inflamatorii sau biochimice.

·      Afectiunea este cronica, cu episoade recurente; aceste episoade includ dureri abdomenale, balonari si flatulenta; aceste tulburari sunt asociate cu constipatie, diaree sau alternanta de constipatie cu diaree.

·      Diagnosticul se bazeaza pe istoricul simptomelor, examen obiectiv normal si absenta simptomelor de alarma.

·      Examenele imagistice si testele de laborator nu sunt necesare in mod normal pentru diagnostic, ci pentru excluderea altor boli care au simptome asemanatoare.

·      Tratamentul depinde de tipul bolii si consta in linistirea pacientului ca boala nu reprezinta un risc vital, dieta si, printre altele, modificarea stilului de viata si cel alimentar; acest lucru este decisiv dupa parerea mea.

·      Suportul psihologic, tratamentul antidepresiv si antispastic este de multe ori foarte important.

·      Tratamentul formelor cu diaree include Loperamida, Rifaximin, Alosetron sau Euxadoline.

·      Tratamentul formelor cu constipatie include laxative, Linaclotide si Lubiprostone.

·      In unele tari, exista centre de boli psihosomatice unde lucreaza impreuna gastroenterologul, nutritionistul, psihologul si psihiatrul pentru ca factorii cauzali sunt atat digestivi, de natura psihica, stresul, etc.

·      Din punctul meu de vedere, acest diagnostic trebuie sa fie bazat pe excluderea altor boli care pot avea simptome asemanatoare cum ar intoleranta la gluten, boala inflamatorie intestinala si in functie de varsta, multe alte boli.

·      Indiferent de varsta pacientului, medicul trebuie sa judece cazul in functie de simptome, antecedente in familie si sa puna o strategie de abordare in vederea punerii unui diagnostic corect.

·      “ Omul cauta ceea ce stie” – aceasta fraza celebra este valabila si pentru medicina. Din punctul meu de vedere,  noi medicii stim atat acum, dar sunt convins ca descoperirile in domeniul medical vor reduce procentul acestui sindrom printre afectiunile digestive din ce in ce mai mult. Acum stim despre alergiile alimentare, enterite si colite microscopice, formele intolerantei la gluten si lista este lunga, dar drumul descoperirilor de catre om nu are capat.

·       Semnele de alarma cum ar fi sangerarile prin anus, anemia, scaderea in greutate, febra, trebuie investigate minutios si imediat. 

·      Medicii, indiferent de specialitate, nu pot inlocui pacientul. Doar impreuna cu acestal si familia  putem reduce suferinta pacientului.

Constipatie cronica
Cum definim constipatia?
Scaderea frecventei defecatiei la mai putin de trei ori pe
saptamana, cu senzatie de plenitudine, depunere de efort pentru
defecatie si nu in utlimul rand, senzatia de evacuare incompleta.

Prevalenta:

• Aceasta boala este intalnita la multi oameni (intre 12 si 19 %)
• Creste o data cu varsta
• La pacientii cu varsta peste 60 de ani, se intalneste la peste 30 %
si mai ales la femei.

Care sunt factorii de risc?

• Sex feminin
• Venit material mic
• Varsta de peste 60 ani
• Sedentarism
• Unele boli cum ar fi boala Parkinson
• Prolaps rectal

Cum se manifesta boala?

• Un istoric amanuntit trebuie obtinut, medicatia pacientului,
greutatea si evolutia ei, bolile asociate.
• Clinic variaza de la un pacient la altul.
• Uneori constipatia poate fi asociata cu falsa diaree.
• Semnele de alarma sunt sange in materii fecale sau scaun negru
(melena), istoricul familial de cancer colorectal, scadere
semnificativa in greutate, anemie, debut recent al constipatiei.
• Examenul fizic trebuie sa includa si tuseul rectal.

Care sunt cauzele bolii?

• Poate fi constipatie de cauza neprecizata, care se numeste
idiopatica (aceasta este subiectul nostru), sau secundara unor
alte afectiuni.
• Cele mai frecvente boli care duc la constipatie sunt boli
endocrine, metabolice, neurologice, psihiatrice, cancer digestiv
si, nu in ultimul rand, medicamente.
• Disfunctii anorectale pot produce constipatie.

Cum punem diagnosticul?

Exista asa zise criteriile de la Roma (Roma IV) si care sunt
urmatoarele:
• Simptomatologia dureaza de cel putin 3 luni
• Materii fecale de consistenta scazuta sunt prezente foarte rar
daca pacientul nu este in tratament cu laxative.
• Sa nu aiba criteriile Roma IV pentru sindrom de intestin iritabil
forma cu constipatie.
• Prezenta a cel putin doua din urmatoarele simptom:

Efort de defecatie mult mai mare decat in mod normal in
procent de 25% din procesul de defecatie

Materii fecale de consistenta crescuta de peste 25 % din cazuri

Senzatie de evacuare incompleta in peste 25% din cazuri.

Folosirea mainilor pentru evacoarea materiilor fecale su pentru a
aplica presiune in zona pelvina.

Mai putin de 3 evacuari pe saptamana.
Care ar fi bolile pe care trebuie sa le excludem si cum facem
acest lucru?
• Excluderea cauzelor care duc la constipatie secundara de care
am discutat mai sus.
• Istoric amanuntit.
• Radiografie pe gol poate sa ne ajute in cazul debutului acut, sau
alte metode radiologice in functie de situatie.
• In caz de sangerare, efectuam examenul endoscopic.
• Defecografia si manometria anorectala ne ajuta sa depistam
cauze de functionare deficitara a zonei anorectale.

Cum tratam constipatia?

Sfaturile care sunt utile pentru toti pacientii ar fi urmatoarele:
• Aport lichidian suficient
• Aport de fibre suficient (fructe, legume, etc)
• Mese la timp, mai ales micul dejun
• Sport
• Evitarea laxativelor iritante pe cat posisbil. Utilizarea lor
prelungita, scade motilitatea intestinala.
Fiecare pacient trebuie tratat diferentiat, mai ales daca are boli
asociate sau tulburari de dinamica anorectal.

Prolaps rectal

Este vorba de protruzia in afara (prin anus) a unei parti din rect. Utlima parte a tubului digestiv este rectul. Cel mai important rol al rectului, este functia de rezervor.

Peretele rectal este format din exterior catre interior din o foita de tesut conjunctiv, stratul muscular si mucoasa impreuna cu submucoasa.

Putem avea prolaps al mucoasei rectale, cand doar mucoasa protrude in exterior.

Cea mai frecventa cauza de prolaps al mucoasei, este boala hemoroidala. Mucoasa are culoare roza.

Prin frecarea partii prolabate, atat cu materiile fecale mai dure, cat si cu sfincterul anal, pacientul poate sangera. De asemenea, prolapsul poate bloca partial ducand la constipatie, iar incercarea de a avea defecatie prin depunere de efort mai mare, inrautateste Prolapsul.

Peretele rectal in totalitate poate prolaba.

Uneori si anusul protrude mult si aici vorbim de prolaps anorectal.

Care sunt cauzele?

Cauzele depind de tipul prolapsului.

Prolaps mucosal este in general, rezultatul slabirii tesutului conjunctiv dintre mucoasa si partea musculara; acest tip de prolaps insoteste, de obiecei, hemoroizii.

Prolapsul rectal poate fi ca rezultat al multor factori; cele mai importante sunt:

•     Relaxarea musculaturii la nivelul planseului pelvin impreuna cu muschii sfincterului anal. Rectul nu este sustinut corespunzator si in caz de efort prelungit, cum ar in cazul constipatiei sau nastere, putem avea prolaps rectal.
•     In cazul unor interventii chirurgicale, cum ar fi histerectomie (scoaterea uterului), tumor rectale, muschii se pot retrage, iar sustinerea rectului se schimba

Simptomele

Cele mai frecvente simptome sunt:

•      Blocarea materiilor fecale in rect
•      Pierderea de mucus si sange
•     Falsa diaree datorita imposibilitatii pacientului de a elimina materiile fecale solide, se scurge partea lichida pe langa materiilor fecale de consistenta crescuta.
•     Imposibilitatea de a tine materiile fecale, ceea ce duce la pierderea involuntara (incontinenta)
•     Datorita prolapsului, celulele nervoase din nervii locali, sunt afectate; acest lucru duce la pierderea functiei sfincteriene
•      Dureri datorita compresiei la nivelul mucoasei in timpul defecatiei

Cum punem diagnosticul?

Exista diferite modalitati pentru a pune un diagnostic corect si ele sunt urmatoarele:

•     Examenul fizic local. In timpul examenului fizic, medicul exameneaza zona anala si perianala, efectueaza un tuseu rectal in timpul examenului, medicul observa culoarea mucoasei, grosimea ei si modificariile trofice. In timpul tuseului rectal se pot pune in evidenta, tonicitatea sfincterului, sensibiltatea zonei, tumori anorectale.
•     Defecografia este necesara daca nu este clar daca avem de a face cu un prolaps sau nu; acest examen se efectueaza prin introducerea unei substante de contrast in rect (si intravaginal), dupa care, se efectueaza radiografii.
•     Manometria anorectala, poate sa ne ajute sa vedem gradul de elasticitate al peretelui rectal si al muschilor sfincterelor.
•     Un examen endoscopic al zonei anorectale, sau chiar rectosigmoidoscopia prin care medicul poate vizualiza rectul si sigmoidul.
•     RMN-ul ne poate aduce informatii, in cele mai multe cazuri, mai bune decat defecografia.

Studierea aprofundata a cazului ne aduce informatiile necesare unui diagnostic corect si, in consecinta, la un tratament cat mai complet.

Tratament

Tratamentul pentru prolapsul mucosal poate cuprinde urmatoarele: – Sfaturi despre dieta si despre cum trebuie schimbate obiceurile in ce priveste toaleta, cum ar fi dieta bogata in fibre vegetale (zarzavaturi si fructe), sa se consume cel putin doi litrii de lichide pe zi, in cazul in care pacientul are senzatie de defecatie, sa se duca imediat la toaleta ( sa nu amane defecatia), sa stati corect pe toaleta, evitarea presiunii mari la nivelul abdomenului prin haine, curele, etc.

•       Medicul poate cere ajutorul kinetoterapeutului pentru a contribui prin anumite exercitii la imbunatatirea fortei musculaturii planseului pelvin.
•       Medicul poate opta pentru protejarea zonei prin diferite metode.

Tratamentul prolapsului rectal, este cel chirurgical.

Metoda se numeste rectopexie; prin aceasta operatie, chirurgul corecteaza pozitia rectului si il fixeaza de sacrum.

Exista si alte interventii chirurgicale, in functie de gravitatea prolapsului, de starea sfincterului si de varsta pacientului, chirurgul alge o interventie sau alta.

Kinetoterapia ajuta mult la prevenirea incontinentei sfincterului anal.

Pruritul anal

Este vorba de “mancarimi” la nivelul anusului sau la nivelul tegumentelor interfesiere; aceasta senzatie, se insoteste de obicei cu modificari la nivelul zoanei respective, cum ar fi inflamatia.

Care sunt cele mai frecvente cauze?

•     Eczema care poate fi cauzata de o cantitate mica de materii fecale restanta sau prin pierderi de lichid prin anus; aceasta zona este paroasa, prin urmare, enzimele si bacteriile din materiile fecale pot fi greu de curatat, ceea ce poate duce la iritatie si prurit la acest nivel.
•     Fisura anala si mai ales hemoroizii reprezinta o cauza importanta de prurit anal.
•     Spalarea excesiva a zonei sau folosirea dezinfectantelor poate produce iritatia zonei si prurit.
•     Alergii de contact cauzate de diferite substante, cum ar fi detergentii.

Cum punem diagnosticul?

Simptomele ar trebui sa determine pacientul sa ceara ajutorul medicului de familie care constata la examenul local modificarile zonei anale si perianale.

Tuseul rectal poate fi necesar pentru un examen complet; acest examen ajuta la depistarea unor cauze a simptomelor.

Uneori sunt necesare atat teste din sange cat si examenul materiilor fecale.

Daca lucrurile nu sunt clare, medicul de familie poate trimite pacientul catre specialist, unde se efectueaza examenul rectosigmoidoscopic.

Cum tratam?

Pruritul anal (mancarimea) nu este o boala ci un simptom, prin urmare tratamentul depinde de cauza lui.

Medicul de familie eventual cu medicul specialist, trateaza cauza care produce aceste simptome

Sfaturi

•     Igiena stricta este cel mai important lucru
•     Evitarea hartiei igienice parfumata sau cele umede
•     Evitarea umiditatii zonei
•     Utilizarea oricarei creme sau unguient, doar la recomandarea medicului

• Consultul medical dupa aparitia simptomelor este cel mai important lucru.

Ce este pancreatita cronica?

Este o inflamatie de lunga durata a pancreasului, cu acutizari repetate; aceste acutizari, seamana cu un episod de pancreatita acuta.

Care sunt cauzele?

Cele mai frecvente sunt:

•     Consumul exagerat de alcool
•     Fumatul favorizeaza aparitia bolii
•     Calculi biliari (pietre in cale biliara)
•     Boli metabolice cum ar fi cresterea trigliceridelor, cresterea calciului in sange
•     Forme ereditare
•     Forme autoimune
•     Diferite afectiuni care duc la ingustrea canalului de scurgere la nivelul papilei Vater, unde in marea majoritatea cazurilor, calea pancreatica se uneste cu calea biliara ca sa se dreneze impreuna in duoden.

Simptomele:

Avand in vedere rezerva functionala mare a pancreasului, functia pancreatica ramane mult timp pastrata, insa cu timpul incep simptomele, iar cele mai importante sunt:

•     Dureri dupa mancare, ceea ce duce la evitarea mancarii de catre pacienti si treptat la scaderea in greutate. Durerile sunt localizate in epigastru si iradeaza in spate.
•      Scadere in greutate
•      Greturi si uneori varsaturi
•     Diareea apare dupa ce se epuizeaza capacitatea pancreasului de a produce enzime in cantitate sificienta; de aici se pierd grasimi in scaun (se numeste steatoree). Vitaminele liposolubile, adica acele care au nevoie de grasimi ca sa fie absorbite (D,K,A si E) pot scadea in sange si duc la unele manifestari specifice.
•     Leziunile de pancreatita cronica la nivelul capului pancreatic, pot duce la ingustarea caii biliare prinicipale si de aici, la aparitia icterului; un icter prelungit, poate afecta si ficatul si cu timpul poate sa se dezvolte ciroza numita ciroza biliara secundara.
•     Aspectele psihosociale sunt importante; pacientii cu pancreatita cronica, datorita durerilor, lipsesc de la serviciu, sufera de depresie, de atacuri de panica si treptat, ajung sa piarda capacitatea de munca

– Boala se poate complica cu aparitia de colectii licidiene numite pseudochiste, care la randul lor pot avea efect de masa, se pot suprainfecta sau produc dureri, uneori foarte mari.

Cum se pune diagnosticul?

Uneori nu este asa de simplu sa diagnosticam aceasta boala, mai ales in cazul formelor cu aspect pseudotumoral, adica seamana cu tumorile benigne sau maligne ale pancreasului.

Simptomele ne duc catre diagnostic, iar metodele cele mai bune pentru diagnostic sunt:

•      Istoricul pacientului si al simptomelor
•      Ecoendoscopia reprezinta metoda cea mai eficienta pentru diagnosticarea bolii; aceasta metoda vede foarte bine modificariile specifice pancreatietei cronice si, in acelasi timp, ne ajuta sa prelevam tesut pancreatic in caz de suspiciune de tumori.
•      Tomografia abdomenala completeaza ecoendoscopia, mai ales aparetele noi, care sunt foarte performante.
•      RMN si colangio-RMN arata modificariile cailor biliopancreatice, cum ar fi ingustari, deformari, etc
•      Exista metode laborioase de colectie pe cale endoscopica a secretiei pancreatice, dar sunt foarte greu de realizat.
•      Elastaza din materiile fecale scazuta ne ajuta la punerea diagnosticului in caz de diaree.
•      Grasimiile din materiile fecale pot fi masurate
•      Markerii tumorali, pot sa ajute la diferentierea intre cancer si aspect de pancreatita pseudotumorala, dar nu sunt sensibili.

Cum tratam aceasta boala?

Tratamentul este multidisciplinar.

Gastroenterologul, nutritionistul, psihologul, chirurgul, familia, trebuie sa ajute pacientul pentru a usura suferinta lui, cae este cronica si nu se vindeca niciiodata, dar se poate ameliora foarte mult prin algerea metodelor cele mai potrivite pentru fiecare pacient in parte.

Pacientul, are la randul lui, un rol decisiv prin respectarea indicatiilor medicale, mai ales in ce priveste dieta si renuntarea la toate alimentele si substantele care pot intretine sau agrava boala, cum ar fi alcool, fumatul, etc.