HERNIILE HIATALE

HERNIILE HIATALE

  • Hernia hiatala se defineste prin hernierea deasupra diafragmului a structurilor intraabdominle.
  • Hernia hiatala de tip I, este din ce in ce mai frecvent intalnita.
  • In cele mai multe cazuri, diagnosticul este pus cu ocazia unui examen imagistic sau endoscopic efectuat pentru alte simptome fara nicio legatura cu hernia hiatala.
  • Lucrurile inca nu sunt clare in ce priveste implicarea clinica a herniei hiatale, mai ales cand este de volum mic.

Cum clasificam herniile hiatale?

  • Exista patru tipuri de hernie hiatala:
    • Tipul I sau hernia hiatala prin alunecare: se caracterizeaza prin deplasarea deasupra diafragmului a jonctiunii esogastrice impreuna cu o parte din stomac.
    • Tipul II are loc datorita unui defect localizat la nivelul membranei frenoesofagiene de unde hernieaza, de obicei, partea fundica a stomacului iar jonctiunea esogastrica ramane fixata de fascia preaortica si de ligamentul arcuat median.
    • Tipul III are elemente din ambele tipuri anterioare, adica jonctiunea esogastrica si o parte din fundul stomacului hernieaza prin hiatusul diafragmatic.
    • Tipul IV este asociat cu un defect mare in membrana frenoexofagiana si se caracterizeaza prin prezenta, pe langa stomac, a altor organe in sacul hernial.

Care sunt cauzele?

  • Mecanismele de producere a herniei hiatale nu sunt cunoscute cu exactitate.
  • Se pare ca exista predispozitie genetica.
  • Cauzele iatrogene pot juca un rol major in unele situatii.
  • Scaderea tonusului membrane frenodifragmatice si a tuturor mecanismelor care pariticipa la mentinerea in pozitite a jonctiunii esogastrice, duce la aparitia herniei hiatale.
  • Cresterea presiunii intraabdominale joaca un rol important.
  • Obezitatea viscerala care a devenit foarte des intalnita, joaca un rol in producerea acestei boli.

Care sunt semnele clinice?

  • Boala se manifesta in functie de tipul de hernie dupa cum urmeaza:
  • Tipul I:
    • Este asimptomatic in multe cazuri.
    • Simptomele sunt legate si de volumul herniei.
    • Semnele de reflux gastroesofagiana cum ar Pirozis, regurgitatie si disfagia, cand apar complicatiile, domina tabloul clinic.
    • Cand punga herniala este mare, putem intalnii urmatoarele:
      • Eroziuni liniare la nivelul hiatusului (ulcere Cameron)
      • Anemie feripriva datorita sangerarilor cronice cauzate de leziunile provocate de diferite tipuri de leziuni (ulcere cameron, esofagita de reflux)
    • Herniile paraesogaiene (tipul I, II, III si iV):
      • Pot fi asimptomatice.
      • Dureile substernale, balonarile postprandiale, eructatiile si greturile sunt des intalnite.
      • Comlicatiile acestui tip de hernie sunt:
        • Sangerarile (prin eroziuni sau ulcere de tip Cameron)
        • Volvulsul gastric poate avea loc mai ales daca partea din stomac care hernieaza este mare; aceasta complicatie, se manifesta prin dureri postprandiale, disfagie, ischmie sau chiar strangulare.
        • Dispneea poate avea loc cand volumul herniei este mare.
        • La unele persoane pot sa apara tulburari de ritm cardiac.

cum punem diagnosticul?

  • Diagnosticarea unei herniii hiatale se poate obtine dupa cum urmeaza:
    • Daca pacientul sufera de simptome de reflux gastroesofagian sau a avut interventie chirurgicala la nivelul hiatsului cum ar fi interventiile chirurgicale antireflux, ne gandim la o posibila hernie hiatala.
    • Hernia hiatala tip I care masoara mai mult de 2 cm, poate fi diagnosticata prin examenul cu bariu sau prin examenul endoscopic (examenul cu bariu este mai sensibil)
    • Examenul endoscopic ne ajuta sa diagnmosticam si leziuniile produse de hernia hiatala.
    • In cazul herniilor paraesofagiene, examenul endopscopic poate fi mai dificil.
    • Manometria este rar folosita pentru diagnosticarea bolii.
    • De multe ori hernia hiatala este diagnosticata intamplator cu ocazia efectuarii unui examen imagistic pentru alta patologie.
    • Aceste examene ne ajuta si sa facem diagnosticul diferential cu alte boli care se manifesta cu aceleasi simptome (BRGE, tulburarile de motilitate esofagiene, tulburarile functionale, etc)

Cum tratam?

  • Hernia hiatala tip I nu are indicatii chirurgicale daca nu este simptomatica.
  • Interventia chirurgicala trebuie cantarita cu mare atentie in functie de volum, simptome, varsta pacientului, bolile asociate, etc.
  • Tratamentul in cazul simptomelor de reflux consta in:
    • Schimbarea stilului de viata.
    • Scaderea in greutate.
    • Doza si tratamentul medicamentos cu IPP, depinde de severitatea leziunilor si intensitatea simptomelor.
  • Herniile paresofagiene se trateaza dupa cum urmeaza:
    • Orice hernie paraesofagiana simptomatica, se trateaza chirurgical.
    • Interventia chirurgicala trebuie efectuata de urgenta daca pacientul sufera de obstructie, sangerare, strangulare, perforatie sau sufera de o afectare importanta a respiratiei prin cvolum herniei.

IN CONCLUZIE:

  • Herniile hiatale sunt de mai multe tipuri.
  • Hernia de tip I este cea mai frecventa.
  • Tratamentul depinde de tipul, volumul, simptomele si complicatiile bolii.
  • In cazul herniilor paraesofagiene simptomatice, tratamentul chirurgical nu trebuie intarziat daca starea pacientului permite.

 

 

SINDROM HEPATORENAL

SINDROM HEPATORENAL

  • Este una din complicatiile de temut ale afectiunilor acute sau cronice ale ficatului.
  • Apare si la pacientii cu tumori avansate dar mult mai rar.
  • Cele mai importante mecanisme fiziopatologice care duc la aparitia acestei complicatii sunt:
    • Vasoldilatia in teritoriul port la pacientii cu hipertensiune portala (HTP) joaca un rol cheie.
    • Cresterea productiei sau a activitatii substantelor vasodilatatoare mai ales nitric oxid.
    • Agravarea bolii hepatice duce la cresterea debitului cardiac si micsorarea rezistentei vasculare
    • Consecinta este cresterea rezistentei vasculare renale prin mecanisme complexe.
    • Perfuzia renala scade.
    • Consecinta finala este scaderea fiiltrului glomerular, scaderea eliminarii sodiului in urina si scaderea presisunii arteriale medii in ciuda vasoconstrictiei renale.

Care este tabloul clinic si paraclinic?

  • Sedimentul urinar este normal.
  • Cresterea progresiva a creatininei serice.
  • Scaderea semnificativa a sodiul in urina (de obicei sub 10 mEq/L)
  • Proteinuria este sub 500 mg pe zi.
  • Oliguria poate sa apara sau nu, in functie de sevritatea si durata acestei complicatii.
  • Criteriile de mai sus trebuie sa fie privite cu atentie pentru ca la acesti pacienti putem intalni urmatoarele situatii:
    • Hematuria poate fi datorata sondei urinare sau tulburarilor de coagulare din cadrul bolii hepatice.
    • Creatinina serica poate sa creasca foarte putin (uneori sub 0,1 mg/dl si pe zi cu perioade de stabilizare sau chiar imbunatatire).
    • Canitatea urinei pe 24 de ore, poate depasi 400 ml.
  • Exista doua tipuri de sindrom hepatorenal:
    • Sindrom hepatorenal numit in mod traditional tip unu iar acum este numit sindrom hepatorenal-afectare acuta renala care se manifesta dupa cum urmeaza:
      • Cresterea creatininei serice de doua ori sau mai mult normalului si intr-o perioada mai mica de doua saptamani de la data diagnosticului.
      • Unii pacienti au diureza mai mica de 500 ml/24 de ore.
    • Ascita rezistenta la diuretice (tipul 2 anterior):
      • Afectarea functiei renale este mai mica.
      • Ascita rezistenta la diuretice reprezinta principala caracteristica din punct de vedere clinic.

Factorii care favorizeaza aparitia acestei complicatii:

  • peritonita bacteriana spontana. studiile au infirmat acest lucru.
  • In trecut, diureticele au fost incriminate in aparitia acestei complicatii dar acum, studiile au infirmat aceasta ipoteza; diureticile in exces pot produce azotemie., care se corecteaza dupa sistarea terapiei cu diuretice.

Cum punem diagnosticul?

  • diagnosticul se pune pe baza datelor clinice.
  • Este un diagnostic de excludere (trebuie sa excludem alte afectiuni cu tablou clinic asemanator)
  • Nu exista niciun test specific.
  • Criterile pe baza carora putem pune diagnosticul sunt urmatoarele:
    • Pacient cu boala hepatica acuta sau cronica cu insuficineta hepatica si hipertensiune portala.
    • Afectarea functiei renala obiectivata prin cresterea creatininei serice cu peste 0,3 mg/dL intr-un interval de 48 de ore sau cresterea creatininei cu mai mult de 50% in cateva zile.
    • Absenta altor afectiuni care pot avea tablou clinic asemanator (medicamente toxice pentru rinichi, soc, obstructia cailor urinare sau alte boli renale) insa existenta unei boli de rinichi, nu exlude existenta sindromului hepatorenal; in unele situatii cele doua afectiuni pot coexista.
    • Administrarea albuminei in doza de 1 gram/kg corp pe zi dar nu mai mult de 100 de grame /24 de ore impreuna cu sistarea tratamentului diuretic timp de doua zile, nu imbunatateste functia renala.
    • Numarul hematiilor in urina nu depaseste 50 pe high power field.
  • Trebuie sa obtinem un istoric amanuntit mai ales in ce priveste medicamentele folosite de pacient (betablocante, antihipertensive, AINS, etc)

 

Cum tratam?

  • Imbunatatirea fuctiei hepatice, cand este posibila, reprezinta cheia succesului.
  • Trebuie sa sistam orice medicament care poate afecta functia renala sau hepatica (betablocantele si toate antihipertensivele, AINS, etc)
  • Pacientul care nu este internat la terapie intensiva se trateaza dupa cum urmeaza:
    • Terlipresina in bolus IV si in doza de 1-2 mg la 4-6 ore impreuna cu Albumina 1 gram/kg corp dar nu mai mult de 100 grame pe 24 de ore, apoi 25-50 grame pe zi pana la sistarea tratamentului cu Terlipresina.
    • Tratamentul trebuie sa dureze 14 zile (putem prelungi perioada daca functia renala nu se imbunateteste semnificativ)
    • Daca dupa doua saptamani, situatia nu se imbunateste, putem declara tratamentul esuat.
  • Pacientul internat in terapie intensiva, poate fi tratat cu Norepinefrina in perfuzie endvenoasa si in doza de 0,5-3 mg/ora impreuna cu Albumina in doza de 1 gram/kg corp si pe zi cu doza maxima de 100 de grame pe 24 de ore; scopul tratamentului cu Norepinefrina este de a creste tensiunea arteriala; aceasta abordare nu este unanim acceptata (studiile au aratat rezultate disocrdante comparativ cu Terlipresina)
  • Suntul transjugular intrahepatic (TIPS) poate fi folosit in anumite situatii speciale daca tratamentul medical esueaza dar riscurile acestei metode sunt mari.
  • Scopul tratamentului de mai sus este sa putem imbunatati situatia pacientului pana putem asigura transplantul hepatic (daca acesta este necesar)
  • Transplantul hepatic, cand este indicat, reprezinta solutia ideala.
  • Succesul terapiei poate fi obtinut in 55 % din cazuri.
  • Scaderea creatininei serice sub 1,5 mg/dL, defineste succesul terapiei.

Cum prevenim aceasta complicatie?

  • Pacientii cu peritonita bacteriana spontana trebuie tratati prompt.
  • Revizuirea tratamentului primit de pacient pentru celelalte afectiuni si indepartarea oricarui medicament cu toxicitate hepatica sau renala.
  • Punerea unei strategii adecvate pentru fiecare pacient (cand sa vina la control, fixarea unei cai de comunicare prompta, etc)
  • Trebuie discutat cu pacientul despre importanta respectarii unei diete si a unui stil de viata adecvat bolii hepatice.
  • Medicul de familie are un rol foarte important.

In concluzie:

  • Sindromul hepatorenal este o complicatie severa.
  • Daca tratamentul nu este prompt, mortalitatea este foarte mare.
  • Imbunatatirea functiei hepaticce, este factorul decisiv pe termen mediu si lung.
  • Transplantul hepatic, cand este indicata, este solutia ideala.