HERNIILE HIATALE

  • Hernia hiatala se defineste prin hernierea deasupra diafragmului a structurilor intraabdominle.
  • Hernia hiatala de tip I, este din ce in ce mai frecvent intalnita.
  • In cele mai multe cazuri, diagnosticul este pus cu ocazia unui examen imagistic sau endoscopic efectuat pentru alte simptome fara nicio legatura cu hernia hiatala.
  • Lucrurile inca nu sunt clare in ce priveste implicarea clinica a herniei hiatale, mai ales cand este de volum mic.

Cum clasificam herniile hiatale?

  • Exista patru tipuri de hernie hiatala:
    • Tipul I sau hernia hiatala prin alunecare: se caracterizeaza prin deplasarea deasupra diafragmului a jonctiunii esogastrice impreuna cu o parte din stomac.
    • Tipul II are loc datorita unui defect localizat la nivelul membranei frenoesofagiene de unde hernieaza, de obicei, partea fundica a stomacului iar jonctiunea esogastrica ramane fixata de fascia preaortica si de ligamentul arcuat median.
    • Tipul III are elemente din ambele tipuri anterioare, adica jonctiunea esogastrica si o parte din fundul stomacului hernieaza prin hiatusul diafragmatic.
    • Tipul IV este asociat cu un defect mare in membrana frenoexofagiana si se caracterizeaza prin prezenta, pe langa stomac, a altor organe in sacul hernial.

Care sunt cauzele?

  • Mecanismele de producere a herniei hiatale nu sunt cunoscute cu exactitate.
  • Se pare ca exista predispozitie genetica.
  • Cauzele iatrogene pot juca un rol major in unele situatii.
  • Scaderea tonusului membrane frenodifragmatice si a tuturor mecanismelor care pariticipa la mentinerea in pozitite a jonctiunii esogastrice, duce la aparitia herniei hiatale.
  • Cresterea presiunii intraabdominale joaca un rol important.
  • Obezitatea viscerala care a devenit foarte des intalnita, joaca un rol in producerea acestei boli.

Care sunt semnele clinice?

  • Boala se manifesta in functie de tipul de hernie dupa cum urmeaza:
  • Tipul I:
    • Este asimptomatic in multe cazuri.
    • Simptomele sunt legate si de volumul herniei.
    • Semnele de reflux gastroesofagiana cum ar Pirozis, regurgitatie si disfagia, cand apar complicatiile, domina tabloul clinic.
    • Cand punga herniala este mare, putem intalnii urmatoarele:
      • Eroziuni liniare la nivelul hiatusului (ulcere Cameron)
      • Anemie feripriva datorita sangerarilor cronice cauzate de leziunile provocate de diferite tipuri de leziuni (ulcere cameron, esofagita de reflux)
    • Herniile paraesogaiene (tipul I, II, III si iV):
      • Pot fi asimptomatice.
      • Dureile substernale, balonarile postprandiale, eructatiile si greturile sunt des intalnite.
      • Comlicatiile acestui tip de hernie sunt:
        • Sangerarile (prin eroziuni sau ulcere de tip Cameron)
        • Volvulsul gastric poate avea loc mai ales daca partea din stomac care hernieaza este mare; aceasta complicatie, se manifesta prin dureri postprandiale, disfagie, ischmie sau chiar strangulare.
        • Dispneea poate avea loc cand volumul herniei este mare.
        • La unele persoane pot sa apara tulburari de ritm cardiac.

cum punem diagnosticul?

  • Diagnosticarea unei herniii hiatale se poate obtine dupa cum urmeaza:
    • Daca pacientul sufera de simptome de reflux gastroesofagian sau a avut interventie chirurgicala la nivelul hiatsului cum ar fi interventiile chirurgicale antireflux, ne gandim la o posibila hernie hiatala.
    • Hernia hiatala tip I care masoara mai mult de 2 cm, poate fi diagnosticata prin examenul cu bariu sau prin examenul endoscopic (examenul cu bariu este mai sensibil)
    • Examenul endoscopic ne ajuta sa diagnmosticam si leziuniile produse de hernia hiatala.
    • In cazul herniilor paraesofagiene, examenul endopscopic poate fi mai dificil.
    • Manometria este rar folosita pentru diagnosticarea bolii.
    • De multe ori hernia hiatala este diagnosticata intamplator cu ocazia efectuarii unui examen imagistic pentru alta patologie.
    • Aceste examene ne ajuta si sa facem diagnosticul diferential cu alte boli care se manifesta cu aceleasi simptome (BRGE, tulburarile de motilitate esofagiene, tulburarile functionale, etc)

Cum tratam?

  • Hernia hiatala tip I nu are indicatii chirurgicale daca nu este simptomatica.
  • Interventia chirurgicala trebuie cantarita cu mare atentie in functie de volum, simptome, varsta pacientului, bolile asociate, etc.
  • Tratamentul in cazul simptomelor de reflux consta in:
    • Schimbarea stilului de viata.
    • Scaderea in greutate.
    • Doza si tratamentul medicamentos cu IPP, depinde de severitatea leziunilor si intensitatea simptomelor.
  • Herniile paresofagiene se trateaza dupa cum urmeaza:
    • Orice hernie paraesofagiana simptomatica, se trateaza chirurgical.
    • Interventia chirurgicala trebuie efectuata de urgenta daca pacientul sufera de obstructie, sangerare, strangulare, perforatie sau sufera de o afectare importanta a respiratiei prin cvolum herniei.

IN CONCLUZIE:

  • Herniile hiatale sunt de mai multe tipuri.
  • Hernia de tip I este cea mai frecventa.
  • Tratamentul depinde de tipul, volumul, simptomele si complicatiile bolii.
  • In cazul herniilor paraesofagiene simptomatice, tratamentul chirurgical nu trebuie intarziat daca starea pacientului permite.