DETECTAREA SI CLASIFICAREA TUMORILOR BENIGNE COLONICE

 In acest articol nu voi folosi notiunea de polip pentru ca nu reflecta realitatea in
totalitate.

Cu ajtorul endoscoapelor moderne, colonoscopia a devenit mai usor de efectuat atat
pentru medic cat si pentru pacient.

Daca efectuam colonoscopia corect, putem detecta si caracteriza orice leziune.
Caracterizarea tumorilor colonice in timpul colonoscopiei este esentiala.
Descrierea localizarii, morfologiei, diametrului, aspectului vascularizarea de la
suprafata tumorii, ne ajuta sa luam decizia cea mai buna in ceea ce priveste
tratamentul.

Descrierea si caracterizarea tumorilor este posibila cu ajutorul clasificarilor adoptate
pana in prezent.

Cum descriem o tumora colonica?

 Localizarea:

* Localizrea tumorilor este foarte importanta.
* Peretele colonului drept este mai subtire, prin urmare leziunile localizate aici sunt
asociate unui risc mai mare de perforatie dupa rezectia lor.
* Rezectia leziunilor localizate in zona ileocecala este mai dificila iar riscul rezectiei
incomplete este mai mare.
* Colonul stang are peretele mai gros si rezectia tumorilor benigne pe cale endoscopica
este mai “sigura”.
* Rectul are perete gros si perforatia are loc mult mai rar.
* Leziunile care se extind distal catre anus sunt greu de rezecat endoscopic.

 Caracterizarea macroscopica:

* Cu ajutorul clasificarilor cunoscute acum putem descrie tipul leziunilor dupa cum
vom vedea mai jos (protruzive, plate, subdenivelate, excavate, etc)

Diametrul:

* Leziunile cu diametrul pana la 9 mm reprezinta peste 80% din leziunile detectate in
timpul examenului endoscopic; in cazul acestor leziuni displazia inalta poate fi
intalnita in procent de 0,8-1,6% iar leziunile maligne pana la 0,1%.
* Leziunile de peste 10 mm pot avea displazie inalta in 22-23% din cazuri.
* In cazul leziunilor cu peste 30 mm diametru, putem intalni leziuni histologice
avansate la aproximativ 60% din cazuri.
* Din pacate, estimarea diametrului leziunilor in timpul colonoscopiei ramane o
problema; eu personal folosesc pensa de biopsie deschisa ca sa masor diametrul
leziunilor.

Aspectul macroscopic:
Conform clasificarii Paris, pot fi dupa cum urmeaza:
Tumori pediculate.
Tumori sesile.
Tumori plate
Tumori excavate.
Tumori mixte.

Clasificarea Paris:
Sursa: https://www.endoscopy-campus.com
Dupa cum putem oobserva, leziunile pot fi dupa cum urmeaza:

 Leziuni protrusive (I):

* Ip (pediculata)
* Isp (semipediculata)
* Is (sesila)
v Leziuni plate:
* Leziuni care protrud usor in lumn (IIa)
* Leziuni plate (IIb)
* Leziuni usor subdenivelate (IIc)

 Leziuni excavate (III)

 Leziuni mixte.

Caracterizarea suprafetei leziunilor (endoscopic surface patern classification):
* In trecut, indigo carmin a fost folosit pentru descrierea suprafetei leziunilor.
* Acum cromoendoscopia electronica a inlocuit indigo carmin.
* Exista mai multe denumiri pentru cromoendoscopie electronica in functie de firma
care produce endoscoapele (NBA Olumpus, I-SCAN Pentax si FICE Fujinon)
* Daca endoscopul are sistemul zoom si focalizare, putem caracteriza mai bine suprafata
leziunilor.
Clasificarea NICE (Narrow-Band Imaging International Colorectal Endoscopic Classification)

 Tip I:
* leziuni hiperplazice.
* Au aceeasi culoare sau usor mai deschisa comparativ cu mucoasa din jur.
* Vasele nu sunt modificate de obicei.
* Suprafata este uniforma.

 Tip II:
* Leziuni adenomatoase.
* De culoare maronie.
* Vasele au culoare maronie.
* Suprafata este tubulara sau ramificata

 Tip III:
* Sunt invazive.
* Culoare maronie, cu nuanta mai inchisa.
* Vasele sunt dezorganizate.
* suprafata este amorfa, caracterizata chiar de absenta totala a stucturii.
Aceasta clasificare a fost imbunatatita de Sociatatea Japoneza de Gastroenterologie, care
a impartit tipul II in tip IIa care indica displazie de grad scazut si tip IIb care indica
displazie inalta.

Clasificarea Kudo se imparte in:

* Tip I si II (nonneoplazic).
* Tip III si IV (neoplazic)
* Tipul V sau invaziv care se imparte in:
§ Vi (aspect neregulat)
§ Vn (nonstructural)

Primele 4 tipuri sunt tratate pe cale endoscopica.
Tipul Vi se poate trata endoscopic in unele cazuri dar, in cele mai multe cazuri, pe cale
chirurgicala.
Tipul Vn se trateaza chirurgical.
Lateral spreading tumors:
Leziunile grupate sub aceasta denumire, au urmatoarele caracteristici:
* Diametru de cel putin 10 mm.
* Se extind lateral.
* Pot fi de tip granular care este impartit in doua categorii:
§ Granular omogen cu risc minim de invazie in submucoasa (0,5%)
§ Nodular mixt (risc de invazie in submucoasa de 10%)
* Leziunile nongranulare se imart in:
§ Nongranulare plate si usor elevate (risc de invazie in submucoasa de 10,5%)
§ Nongranulare usor subdenivelate (risc de invazie in submucoasa de 31,6%)
Sursa: https://www.endoscopy-campus.com

Tumorile malignizate:
• Carcinomul in situ se refera la un cancer localizat in epiteliu dar care nu invadeaza
lamina proprie.
• Cand spunem carcinom mucosal ne referim la un cancer care invadeaza lamina
proprie.
• Cand spunem leziune maligna ne referim la un cancer care invadeaza submucoasa,
fara afectarea muscularei proprii; acest tip de leziune poarta un risc important de
afectare ganglionara sau chiar la distanta.
• Examenul histopatologic este crucial deoarece in cazul in care acest examen descrie
invadarea submucoasei, tratamentul chirurgical este necesar.
Leziunile NICE 3 sau Kudo Vn:
* In peste 75% din cazuri, submucoasa este invadata.
* Tratamentul chirurgical este indicat.
* In timpul endoscopiei trebuie efectuat tatajul endoscopic distal leziunii (daca
leziunea nu este localizata in cec sau ascendentul proximal)
Leziunile care nu se ridica dupa injectare:
§ Dupa injectarea cu ser fiziologic sau o alta substanta, mucoasa nu se detaseaza de
submucoasa.
§ Cauza poate fi fibroza sau invadarea submucoasei.
§ In caz de fibroza, rezectia endoscopica poate fi dificila si incompleta.
in loc de conculzii:

 Ce trebuie sa facem daca depistam o tumora colonica in timpul colonoscopiei?

* Descriem locul si marimea ei.
* Clasificam tipul de tumora (pediculata, sesila, plata, etc).
* Investigam cu atentie suprafata leziunii ( patern).
* identificam prezenta leziunilor cu risc major de malignizare.
* Este foarte important sa ne dam seama care este metoda de electie pentru tratarea
oricarei leziuni.
* Daca abordarea terapeutica nu este asigurata in centrul unde lucram, transferam
pacientul la un centru specializat, cu alte cuvinte, sa ne cunoastem limitele.