• Este o afectiune relativ rara.
• Reprezinta proliferarea maligna a cailor biliare intra sau extrahepatice (caile biliare din ficat sau din afara acestuia);
• In unele tari din Asia are incidenta mult mai mare.

Cum este clasificat?

• Poate fi, asa cum am mentionat, extra sau intrahepatic.
• Cel intrahepatic poate fi proximal sau perihilar.
• Cel extrahepatic poate fi proximal sau distal.
• Exista o clasificare care se numeste Bismuth-Corlette care ajuta specialistii in abordarea terapeutica a bolii.
• Clasificarea TNM este foarte importanta pentru tratarea bolii; aceasta clasificare incadreaza boala intre stadiul 0 si stadiul IV. Stadiul IV este cel mai grav, cand apar asa numitele determinari secundare (metastaze) in alte organe.
• Din pacate boala se manifesta, in cele mai multe cazuri, in stadiile avansate.

Cum punem diagnosticul?

• Pacientul nu are simptome cand boala este intr-un stadiu precoce si mai ales cand sunt afectate caile biliare intrahepatice.
• Cei cu afectarea cailor biliare intrahepatice, pot acuza astenie fizica (oboseala), scadere in greutate si dureri abdominale.
• In cazul afectarii hilare sau distale, icterul este simptomul dominant (culoarea galbena a pielii si a ochilor), urina devine inchisa la culoare, materiile fecale sunt mai putin colorate si apare pruritul.
• Alte simptome sunt oboseala, lipsa poftei de mancare, greturi si varsaturi (rar).
• Examenul fizic poate arata culoarea galbena a ochilor si a pielii (icter), dureri in zona ficatului, cresterea de volum a ficatului si in stadiile avansate, ascita (acumulare de lichid in cavitatea peritoneala cu marire de volum a abdomenului)

Care sunt cauzele si factorii de risc?

• Cauzele nu sunt cunoscute.
• Cei mai importanti factori de risc sunt varsta de peste 60 ani, sexul masculin, factorul genetic, originea asiatica, unele parazitoze, colangita sclerozanta primara (o boala autoimuna care afecteaza caile biliare), coledococel si multi alti factori.

Cum punem diagnosticul?

• Semnele clinice impreuna cu istoricul pacientului sunt cele care ne orienteaza catre diagnostic.
• Examenele de laborator ne arata asa numita colestaza, respectiv cresterea bilirubinei, a GGT si a fosfatazei alcaline.
• Trebuie sa efectuam si markerii virali pentru hepatita cu virus B sau cu virus C, daca nu au fost efectuate, IgG 4 (colangita autoimuna) si markerii tumorali.
• colangio RMN este examenul de electie pentru caile biliare.
• CT torace, abdomen si pelvis ajuta la stadializarea bolii.
• Endoscopia retrograda ne ajuta atat la stabilirea diagnosticului (acum se poate efectua endoscopia cailor biliare cu prelevari de biopsii sau citologie -celule din tumora-), cat si la stabilirea tratamentului paliativ al bolii (montare de stenturi, tratament prin radiofrecventa, etc.(
• Endoscopia digestiva superioara ne ajuta sa depistam alte cauze si unele complicatii ale bolii.
• Laparosocopia poate fi cruciala atat in scop de diagnostic cat si pentru stadializarea bolii.
• Diagnosticul diferential trebuie efectuat cu bolile benigne ale cailor biliare iar examenul cel mai important ramane cel anatomopatologic.

Cum tratatam boala?

• Scopul final este tratamentul radical, adica rezectia totala a tumorii dar, din pacate, acest lucru este posibil intr-un procent mic.
• Al doilea scop este tratamentul paliativ, adica masuri care duc la scaderea, pe cat posibil, a suferintei pacientului si care prelungesc cat mai mult viata acestuia.
• De obicei comisia oncologica formata din radiolog, anatomopatolog, gastroenterolog, chirurg si oncolog discuta aceste cazuri si aleg modalitatea cea mai potrivita pentru fiecare pacient in parte.

In concuzie:

Pacientul trebuie sa se prezinte la medic de la primele semne ale bolii.

Un diagnostic precoce reprezinta cheia succesului indiferent de boala.

• Prezenta unuia sau mai multor calculi in calea biliara principala defineste boala.
• Calea biliara principala asigura drenajul bilei in duoden.
• calculii se pot forma direct in calea biliara pricinpala sau, in cele mai multe cazuri, migreaza din colecist.

Care sunt simptomele?

• Pacientul poate fi asimptomatic in 50 % din cazuri iar calculul sau calculii sunt descoperiti intimplator;
• Durerile sunt de durata mai lunga comparativ cu cele produse de litiaza de colecist;
• In multe cazuri durerile sunt localizate in epigastrul superior (in mijloc si sus);
• greturile si varsaturile sunt intalnite frecvent;
• Icterul (culoarea galbena a pielii si a ochilor) poate fi intermitenta;
• Pruritul (mancarimi de piele) este des întâlnit;
• Uneori materiile fecale devin mai deschise la culoare.

Care sunt cauzele?

• Infectiile bacteriene si staza biliara (stagnarea bilei in calea biliara) reprezinta cei mai importanti factori in cazul calculilor care se formeaza direct in calea biliara.
• In cele mai multe cazuri calculii migreaza din colecist.

Cei mai importanti factori de risc sunt:

• Varsta pacientului (dupa varsta de 40 de ani este mult mai intalnita);
• Are loc mult mai des la femei in perioada fertila; aceasta diferenta intre cele doua sexe se ingusteaza dupa menopauza;
• Predispozitia genetica;
• Etnia (la unele etnii cum este cazul americanilor nativi, boala este mult mai des intalnita);
• Obezitatea reprezinta un factor important de risc;
• Scaderea rapida in greutate;
• Dieta bogata in grasimi;
• Nutritia parenterala (adica exclusiv pe cale venoasa);
• Diabetul (la diabetici boala este mai des intalnita);
• La cei cu boala Crohn cu afectarea ultimei parti a intestinului subtire (ileonul terminal) unde are loc absorbtia sarurilor biliare.
• Ciroza hepatica.
• Unele medicamente cum ar fi somatostatina, ceftreaxona, medicamentele care contin estrogen sau Gemfibrozil pot favoriza formarea calculilor.

Cum se pune diagnosticul?

• Simptomele cu care se prezinta pacientul la medic impreuna cu examinarea pacientului orienteaza catre diagnostic.
• Examenele de laborator difera in functie de situatie dar, la cei simptomatici cresc bilirubina mai ales cea directa, fosfataza alcalina, GGT si uneori transaminazele;
• Ecografia ne poate ajuta dar mult mai putin decat in cazul litiazei de colecist (pune diagnosticul in mai putin de 50 % din cazuri);
• Colangiopancreatografia RMN este metoda de electie.
• Ecoendoscopia este la fel de sensibila ca RMN dar este invaziva (este recomandata la cei cu claustrofobie) .

Care sunt cele mai importante complicatii?

• Pancreatita acuta.
• Colangita acuta.

Cum tratam aceasta boala?

• Asa numita ERCP (prescurtat de la endoscopic retrograde cholangiopancreatography) sau mai corect ERC, fara P, pentru ca abordarea pancreasului trebuie evitata din cauza riscului mare de a provoca pancreatita acuta dar asa a ramas numele metodei.
• Aceasta metoda endoscopica este minim invaziva iar pacientul poate pleca acasa in aceeasi zi (daca nu apar complicatii).
• In unele cazuri nu putem cateteriza calea biliara pe cale endoscopica, dar in astfel de situatii putem apela la ajutorul unui coleg radiolog interventionist care poate sa introduca fir ghid prin piele in calea biliara principala sub control tomografic (asa zisa metoda rendez-vous) sau cu ajutorul ecoendoscopiei, putem efectua acelasi lucru.
• La ora actuala, prin metodele endosopice se pot extrage aproape toti calculii din calea biliara principala, bineinteles daca laboratorul de endoscopie este dotat cu tot ce trebuie.
• Recurgem la soluția chirurgicala foarte rar.

In concluzie:

• Nu orice icter este cauzat de litiaza in calea biliara principala.
• Medicul de familie trebuie sa aprecieze probabilitatea unui diagnostic, bineinteles dupa ce vede pacientul si efectueaza un set de analize impreuna cu examenul ecografic (daca acest lucru este posibil),
• Pacientul cu suspiciunea de litiaza in calea biliara principala sau cu icter, se indruma catre gastroenterolog si nu catre chirurg sau infectionist cum se intampla in multe cazuri.

• Anterior a fost cunoscuta sub denumirea de Clostridium Difficile; aceasta denumire a fost aleasa din cauza dificultăților intampinate in izolarea și creșterea acestui microorganism in mediile de cultura convenționale.
• Infecția cu aceasta bacterie este o boala gastrointestinala cu diferite forme clinice, de la forme ușoare la forme severe, provocând așa zisa colita pseudomembranoasa sau chiar megacolon toxic.
• Sursa principala a bolii rămân pacienții sau persoanele cu acest microb, iar calea de transmitere este fecal-orala.
• Aceasta bacterie este ținută sub control in tubul digestiv prin competiție cu alți microbi din flora intestinală.
• Angajatii din sistemul sanitar sunt purtători ai acestui microb intr-un procent semnificativ.
• Unele tulpini produc toxinele A și B care provoacă colita.
• Mai recent a fost descoperită o noua tulpina care provoacă o forma de boala mult mai severa
  (NAP/B1/027)

Care sunt cauzele și factorii de risc?
• Cel mai important factor de risc rămâne utilizarea antibioticelor in general dar mai ales utilizarea abuziva a acestora. Aceste antibiotice scad bacteriile “normale” permițând acestei bacterii sa se înmulțească.

• Riscul crește direct proportional cu durata antibioterapiei.
• Marea majoritate a antibioticelor pot duce la aceasta boala, insa Ampicilina, Amoxicilina,
  Cefalosporinele, Clindamicina și Fluroquinolonele sunt cele mai des întâlnite.
• Este mai des intalnita la populatia alba.
• Rata de infectare creste odata cu înaintarea in varsta.
• Femeile sunt mai afectate.
• Spitalizarea este unul din cei mai importanți factori de risc (doua treimi din cazuri sunt
  întâlnite la pacienții spitalizati pentru diferite boli).
• Chirurgia tractusului digestiv reprezintă un factor de risc.
• Medicamentele numite inhibitori de pompa de proton (Osemoprazol, Omeprazol, Pantoprazool, etc) si mai putin blocantii de receptori H2 (Rantidina, Famotidina) reprezintă, conform unor studii, factori de risc importanti (prin scaderea producției acidului clorhidric in stomac).
• La pacientii cu imunitatea scazuta prin boli sau medicamente.
• Imobilizarea la pat poate fi un factor de risc.

Cum punem diagnosticul?

• Istoricul amănunțit al pacientului este cheia diagnositcului.
• Pacientul se prezintă la medic pentru diaree cu debut recent și cu factori de risc pentru C. Dificile.
• Testam materiile fecale doar dacă pacientul are diaree.
• Nu este încă stabilita modalitatea cea mai buna de testare.
• PCR sau GDH si toxinele A si B din fecale.
• Daca ambele sunt pozitive, boala exista iar dacă ambele teste sunt negative putem exclude boala..
• PCR singur nu este recomandat.
• Repetarea testării in primele 7 zile (in același episod de diaree) la un pacient la care testarea a fost negativă, nu este recomandata.
• Lactoferina din fecale sau examenul microscopic al materiilor fecale pot fi utile in cazul unei testări negative, insa studiile sunt insuficiente.
• Endoscopia digestivă inferioară poate ajuta la diagnosticraea bolii dar nu este recomandata decât rar.
• Radiografia si mai ales CT abdomenopelvina sunt indicate când exista suspiciunea unor complicații.

Ce boli trebuie excluse?

Cele mai intalnite boli cu care trebuie sa facem dignosticul diferențial sunt:

• Orice diaree acută (coprocultura și coproparazitologic ne ajuta in aceasta privința)
• Boala inflamatorie intestinală. De obicei, la acesti pacienti  materiile fecale sunt amestecate cu sânge. Examenele cele mai importante pentru diagnostic sunt calprotectina fecala si colonoscopia.
• Colita ischemica se manifesta prin rectoragii, dureri abdominale severe, febra cu creșterea numărului leucocitelor, peritonita si, in unele cazuri , hipovolemia cu scaderea tensiunii arteriale. CT și colonoscopia pun de obicei diagnosticul corect.
• Diverticulita se manifesta dureri abdominale, diaree sau constipatie cu febra. Ecografia și mai ales CT pentru abdomen si pelvis pun de obicei diagnosticul corect.

Planul terapeutic
A. Criteriile de admitere in spital:
• Pacientul care suferă de diaree severa și care este deshidratat.
• Daca pacientul este confuz.
• Pacientul cu ileus sau distensia abdominala importanta (atenție la Megacolonul toxic).

• Paciențul cu hipotensiune arterială poate necesita tratament vasopresor.
• Pacientul cu acidoza (lactatul seric peste 2,2 mmol/L)
• Daca numărul leucocitelor este peste 35000 sau sub 2000.
• Daca pacientul este cu dializa cronica sau daca are nevoie de oxigenoterapie.

B. Se solicita consultul infectionistului in următoarele situatii:
• Boala este recurenta.
• Pentru selectarea antibioterapiei in cazurile severe si complicate.

C. Consultul chirurgical se solicita in următoarele situații:
• Boala nu raspunde la tratamentul cu antibiotice.
• Suspiciune de perforatie colonica.
• Suspiciune de megacolon toxic.

D. Dacă pacientul nu este internat într-un serviciu de gastroenterologie consultul de gastro se solicita in următoarele situații:
• Daca diagnosticul este incert și este necesar examenul colonoscopic cu prelevări de biopsii.

• Evaluarea și stabilirea tratamentului inițial (de obicei pacientul este trimis de catre medicul de familie)
•  Daca boala este recurenta in vederea unui transplant fecal.

E. Oprirea antibioticului incriminat dacă acest lucru este posibil. Daca nu putem opri antibioterapia, putem alege un alt antibiotic la fel de eficient pentru boala tratată dar cu risc mai mic pentru C. Dificile.

Tratamentul medicamentos:
Ghidurile actuale recomanda următoarele scheme:

A. Pentru formele ușoare:

•  De preferat Vancomicina sau Fidaxomicina, pe cale orală, 10 zile. Fidaxomicina pare sa fie mai eficienta după unele studii dar este foarte scumpa și nu se adiminstreaza la copii.
• Metronidazolul poate fi prima alegere daca celelalte medicamente nu exista.

B. Pentru boala severa:

• De preferat Fidaxomicina sau Vancomicnina tot pe cale orală, 10 zile.
• Transplantul fecal poate fi luat in considerare in cazul formelor severe care nu răspund la
  antibiotice.
• Anticorpii monoclonali (Bezloroxumab) care neutralizează toxina B, pot fi utilizati ca
  tratament adjuvant la pacienții cu forme grave.

C. Pentru formele fulminante:

• Resuscitarea pacientului împreună cu doze mari de Vancomicina timp de 34-72 de ore, sunt primii pasi.
• Metronidazolul pe cale intravenoasa poate fi adăugat la schema terapeutica desi studiile nu
  au arătat beneficii reale.
• In unele situații, putem adaugă Vancomicina sub forma de clisma dacă pacientul are
  ileus (pareza intestinală)

D. Tratamentul chirurgical cu colectomie totala și ileostoma temporara sau cu pastrarea colonului cu lavaj intraluminal cu Vancomicina, poate fi soluția salvatoare in unele situații; acest tratament nu trebuie amânat daca indicația exista (megacolon toxic care nu răspunde la tratament sau perforația colonului).

E. Schema de tratament este după cum urmeaza:
• La adulți cu forma usoara ; Vancomicina in doza de 125 mg la 6 ore, pe cale orală, timp de 10 zile.

• La copii si adolescenți cu forma usoara: Vancomicina in doza de 10 mg/kg/dosa (maximum 125 mg/ doza) pe cale orala, timp de 10 zile.
• Dupa prima recadere a bolii la adulti: Vancomicina 125 mg la 6 ore tot pe cale orală, 10-14 zile, apoi 125 mg la 12 ore, 7 zile, apoi 125 mg o data pe zi, 7 zile, apoi 125 mg la 2-3 zile pentru 2-8
  săptămâni.
• Dupa prima recadere la copii si adolescenți  schema rămâne la fel ca in cazul formelor usoare.
• Dupa doua sau mai multe recaderi la adulti: vancomicina  la fel ca dupa prima recadere dar se discuta cu pacientul despre transplantul fecal .
• La copii si dolescenti dupa doua sau multe recaderi: Vancomicina 10 mg/kg/dosa (nu mai mult de 125 mg/dosa) la 6 ore timp de 10 zile, apoi 10 mg/doza de doua ori pe zi 7 zile, apoi aceeași doza dar o data pe încă 7 zile, apoi la 2-3 zile aceeași doza timp de 2-8 săptămâni.

Asa cum am mentionat anterior, la adultii cu doua sau mai multe recidive desi tratamentul a fost corect administrat, se ia in considerare transplantul fecal.

Transplantul fecal va fi abordat separat.

In concluzie:

C. Difficile a devenit o problema reala in spitalele din România.

Modalitatea cea mai imprortanta de prevenire a bolii ramane utilizarea corecta a antibioticelor, respectarea normelor de igiena si, nu in ultimul rând, izolarea pacientului si tratarea lui corecta.

Ce este gastrita cronica atrofica?

Gastrita cronica atrofica se defineste prin asocierea inflamatiei cu subtierea mucoasei stomacului, pierderea anumitor tipuri de celule glandulare si schimbarea tipului de mucoasa cum ar fi metaplazia.

Aspectul endoscopic si histopatologic este specific acestei boli.

Din punct de vedere istoric, au fost descrise doua forme distincte de boala; aceasta distinctie a fost bazata pe prezenta sau absenta anticorpilor anticelula parietala in sangele pacientului si prezenta sau absenta afectarii antrului (jumatatea distala a stomacului).

• Tipul A se caracteriseaza prin afectarea difuza a mucoasei portiunii proximale (corpul gastric) cu mucoasa antrala neafectata; in aceasta forma de boala anticorpii anticelula parietala din sange sunt pozitivi. De asemenea, secretia acida este afectata, la fel si absorbtia fierului, absorbtie care are nevoie de prezenta acidului. Absorbtia vitaminei B12 este si ea afectata prin lipsa secretiei factorului intrinsec care este esential pentru absorbtia acestei vitamine.
• Tipul B se defineste prin afectarea focala a mucoasei gastrice. Atrofia gastrica focala se regaseste atat la nivelul corpului cat si la nivelul antrului. De asemenea, anticorpii anticelula parietala din sange sunt absenti iar afectarea secretiei acide este moderat afectata.

Clasificarea Sydney cuprinde doua tipuri de gastrita atrofica:

• Gastrita atrofica autoimuna (tip A).
• Gastrita atrofica multifocala (tip B)

Cat de des este intalnita la populatia generala?

Este destul de frecvent intalnita.

Studiile au aratat ca incidenta bolii in unele grupuri selectate (probabilitatea ca o boala sa fie intalnita la o populatie anume intr-un interval de timp) este intre 23-27 % daca ne bazam pe date serologice (analiza sangelui) iar daca ne bazam pe examenul histopatoloic, incidenta este intre 31 si 33%, dar din fericire, nu toate persoanele afectate au si simptome sau consecinte.

Care sunt cauzele si factorii de risc?

• Tipul A pare sa aiba la baza mecanisme autoimune (anticorpi anticelula parietala), iar tipul B pare sa aiba legatura cu alti factori, mai ales infectia cu Helicobacter Pylori (HP).
• Unele sudii au aratat ca exista totusi legatura intre infectia cu HP si mecanismele autoimune dar alte studiile nu au dus la aceleasi rezultate.

Mecanismele de producere ale bolii

• Mucoasa gastrica se reinnoieste repede.
• In timpul unei inflamatii cronice cum este cazul gastritei cronice,  numarul celulelor distruse este mai mare decat capacitatea de reinoire a mucoasei, ceea ce duce la atrofierea mucoasei.
• Atrofia gastrica este definita prin scaderea numaului sau chiar disparitia glandelor de la nivelul mucoasei care pot fi inlocuite de metaplazia intestinala sau pseudopilorica si chiar fibroza.
• Daca acest proces are loc la nivelul corpului gastric, celulele parietale secretante de acid clorhidric, factroul intrinsec, se raresc sau dispar, iar consecinta, cum am mentionat anterior, este lipsa de absorbtie a vitaminei B 12 si a fierului.

Care sunt semnele clinice?

• Semnele clinice sunt variabile.
• Pot fi semne digestive sau extradigestive.
• Durerile in epigastru (deasupra ombelicului si median), balonarile, lipsa poftei de mancare, greturile si varsaturile, pot fi prezente in grade diferite.
• Respiratia urat mirositoare.
• Varsaturile pot fi uneori cu sange proaspat sau coagulat (f rar).
• Semnele anemiei care poate fi prin deficit de vitamina B12 (anemie pernicioasa sau Biermer) sau prin deficit mixt de fier si vitamina B12.
• In cazurile avansate sau neglijate pot avea loc simptome neurologice, psihice, cognitive sau de comportament.
• Cresterea homocisteinei datorata deficitului de vitamina B12, poate duce la crestearea accidentelor tromboembolice.
• Gastrita autoimuna poate fi asociata cu tiroidita autoimuna, DZ tip 1, vitiligo, psoriazis, boala celiaca si de tulburari ale tesutului conjunctiv.

Cum se pune diagnosticul?

• Istoricul pacientului si examenul fizic impreuna cu examenul endoscopic si examenul histopatologic pot pune diagnosticul corect.
• Pacientul cu anemie are tegumentele si mucoasele palide, poate avea arsuri la nivelul limbii care se poate umfla si isi poate schimba culoarea (glosita).
• Pacientul poate avea icter discret (culoarea galbena a ochilor si a pielii); aceasta culoare se datoreaza hemolizei intramedulare a celulelor megaloblastice (lezarea celulelor sanguine in stadiul de formare la nivelul maduvei osoase).
• Pacientul poate sa aiba in stadiile avansate neuropatie senzitiva periferica care se manifesta prin parestezii (furnicaturi), iar in stadiile foarte avansate prin absenta reflexelor.
• In stadiile avansate pacientul poate avea delir, tulburari de mers sau chiar dementa.

Testele de laborator:

• In timpul endoscopiei trebuie sa prelevam biopsii din stomac pentru Helicobacter Pylori
• Hemograma, vitamina B 12 serica, fier seric, feritina, capacitatea totala de legare a fierului, functia tiroidiana, anticorpi antitransglutaminaza tisulara IgA si IgG pentru intoleranta la gluten, pepsinogenul I (secretat doar de glandele oxintice), pepsinogenul II (care mai poate fi secretat si de celulele antrului gastric si de duoden) si gastrina serica.

• Examenul endoscopic cu prelevare de biopsii separate din antrul si corpul gastric reprezinta cea mai importanta metoda de diagnostic a acestei boli.
• Anticorpii anticelula peritala impreuna cu criteriile histologice si mucoasa antrala neafectata reprezinta criteriile de diagonstic pentru etiologia autoimuna a bolii.

Diagnosticul diferențial:

Boala trebuie diferentiata de urmatoarele afectiuni:

• Celelalte tipuri de gastrita.
• Ulcerul gastric sau duodenal.
• Dispepsia functionala
• Limfomul gastric
• Boala de reflux gastro esofagiana.
• Gastropareza

Toate aceste boli pot prezenta simptome asemanatoare cu gastrita atrofica iar examenul endoscopic este capabil sa faca aceasta diferentiere.

Cum tratam?

• Daca Helicobacter Pylori este prezent, trebuie tratat (vezi capitolul dedicat acestui subiect)
• In cazul anemiei datorate lipsei de vitamina B 12, corectam anemia prin injectarea intramusculara de 1000 micrograme vitamina B 12 pe zi timp de 7 zile, apoi 1000 micrograme pe luna pentru tot restul vietii.
• Daca fierul si feritina sunt scazute recomandam 350 mg de sulfat feros pe zi.
• In cazul gastritei atrofice autoimune, fierul rebuie administrat pe cale venoasa in cele mai multe cazuri.

Preventia complicatiilor:

• Ghidul european recomanda repetarea examenului endoscopic la trei ani la cei cu gastrita autoimuna cu prelevari de biopsii din ambele zone ale stomacului separat.
• Cei care au atrofie usoara sau moderata care afecteaza doar antrul gastric nu necesita urmarire endoscopica, dar daca acesti pacienti au alti factori de risc pentru cancerul gastric cum ar fi istoric familial cu cancer gastric, este bine sa fie urmariti endoscopic la trei ani.
• Examenele de sânge se efectueaza anual pentru a corecta la timp orice deficit.

In concluzie:

• Gastrita atrofica cronica de etiologie autoimuna poate duce la unele complicatii severe; unele din aceste complicatii, cum este afectarea neruologica, pot fi definitive.
• Atrofia gastrica datorata infectiei cu Helicobacter Pylori se amelioreaza dupa eradicarea acestei infectii.
• Gastrita atrofica de etiologie autoimuna are potential de a se transforma in cancer, de aceea trebuie sa explicam pacientului necesitatea examenului endoscopic periodic conform ghidului european.
• Medicul care efectueaza examenul endoscopic trebuie sa examineze atent toata suprafata mucoasei gastrice folosind cele mai moderne metode endoscopice si trebuie sa preleveze multiple biopsii din ambele zone ale stomcaului.
• Examenul histopatologic trebuie efectuat de catre un specialist experimentat in patologia digestiva.

Capcane:

•      Litiaza biliara veziculara (din colecist) este foarte des intalnita in practica medicala.
•      Este important sa nu cadem in capcana acestui diagnostic si sa facem un diagonstic diferential amanuntit cu alte boli posibile si mult mai serioase care pot sta la baza simptomelor pacientului.

Ce este Litiaza de colecist?

•      Prezenta de calculi in colecist, organul unde se concentreaza bila inainte de a fi secretata in calea biliara principala si de acolo in duoden.
•      Bila este formata din acizi biliari, fosfolipide, proteine si colesterol liber.
•      Calculii formati predominant din colesterol, reprezinta 60-80% din cazuri; cei din calciu si bilirubinat, reprezinta 10-20%.
•      Factorii de risc pentru formarea acestor calculi sunt multipli cum ar fi predispozitia genetica, obezitatea, sarcina, varsta mai inaintata, la femei in perioada fertila, etc.

Cum se manifesta boala?

•      Marea majoritate a oamenilor cu litiaza de colecist nu au simptome (60-80 %).
•      O parte din pacienti au simptome nespecifice.
•      Intre 10 si 20 % din pacienti devin simptomatici.
•      Colica biliara datorata impactarii unui calcul la “gatul” colecistului, adica la jonctiunea dintre colecist si canalul cistic care leaga colecistul de calea biliara principala.
•      Colica biliara se caracterizeaza prin dureri in partea dreapta si sus, imediat sub rebordul costal drept, cu iradieri in spate, uneori greturi si varsaturi.
•      In cele mai multe cazuri, durerile sunt de intensitate constanta, stabila si nu colicativa.
•      Intensitatea durerilor poate fi de la moderata la severa.
•      Nu este afectata de schimbarea pozitiei corpului sau de defecatie.
•      Dureaza intre 30 de minute si 24 de ore.
•      Poate sa debuteze dupa masa sau nu, ziua sau noaptea.
•      Durerile obliga pacientul sa stopeze orice activitate.
•      Durerile reapar dupa ore sau ani.
•      Durerile abdominale sau toracale nespecifice pot fi provocate de litiaza de colecist
•      Simptomele dispepctice care includ flatulenta, eructatii, greturi, intoleranta la alimente grase, regurgitatie acida si disconfort in epigastru pot fi cauzate de litiaza de colecist dar, din punctul meu de vedere, nu reprezinta o indicatie pentru colecistectomie (adica pentru tratamentul chirurgical).

Ce ne arata examinarea pacientului?

•      In afara crizelor, totul este normal.
•      In crize, putem constata rigiditate si dureri la palpare in hipocondrul drept (in dreapta sus si imediat sub rebordul costal drept).
•      Semnul Meurphy, adica oprirea inspirului profund in timp ce palpam zona respectiva din cauza durerii.

Cum punem diagnosticul?

•      Marea majoritate a litiazelor biliare sunt diagnosticate in timpul examenului ecografic efectuat pentru alte motive.
•      Pacientul simptomatic se prezinta cu simptome specifice care, impreuna cu examenul obiectiv, ne indruma catre diagnostic.
•      Ecografia este examenul de electie (pune diagnosticul in 95% din cazuri).
•      Pentru diagnosticul diferential efectuam examenele de laborator inclusiv lipaza.
•      Trebuie sa efectuam testul de sarcina la toate femeile care nu sunt la menopauza.
•      Diagnosticul diferential, mai ales in cazurile atipice, se efectueaza cu apendicita acuta, ulcerul, boala de reflux gastroesofagiana, etc.
•      Simptomele, examenul clinic, probele de laborator si mai ales examenul ecografic sunt cheia diagonsticului corect.
•      Tomografia computerizata si examenul RMN cu colangiopancreatografie RMN, se efectueaza in cazul unor posibile complicatii.

Cele mai frecvente complicatii sunt:

•      Colecistita acuta si complicatiile ei (vezi capitolul care dezbate acest subiect).
•      Migrarea unui calcul in calea biliara care poate sa se complice la randul lui cu pancreatita acuta, colangita acuta si aparitia icterului (culoarea galbena a ochilor si a pielii)

Cum tratam?

•      Pacientii cu dureri mari, greturi, varsaturi si cei cu complicatii, trebuie internati.
•      Consult chirurgical.
•      Pacientii asimptomatici diagnosticati in timpul unui examen ecografic, nu necesita niciun tratament decat in anumite circumstante (vezi mai jos).
•      Colecistectomia se efectueaza in general la cei care necesita transplant de organ sau de celule stem si care vor fi tratati cu imunosupresoare (nu exista consens asupra acestei indicatii)
•      La cei cu anemie hemolitica.
•      La cei cu colecist de portelan (calcifierea peretelui colecistic care este considerata ca factor de risc pentru cancerul colecistic)
•      Calculul mai mare de 3 cm.
•      La cei cu obezitate morbida la care urmeaza sa se efectueze chirurgia bariatrica (risca sa devina simptomatici dupa ce incep sa scada in greutate).
•      La americanii nativi (risc mare de cancer)
•      Colecistectomia laparoscopica este metoda utilizata in prezent.
•      Colecistectomia clasica poate fi necesara dupa anumite complicatii.

In concluzie:

•      Litiaza biliara veziculara este foarte frecvent intalnita.
•     Pacientii asimptomatici si fara factorii de risc amintiti anterior, nu au indicatie chirurgicala.
•     Diagnosticul diferential este foarte important (pentru a exclude alte cauze care duc la simptome asemanatoare, mai ales in cazul simptomelor atipice)
•     La cei simptomatici si la acele categorii de pacienti amintite anterior, se practica colecistectomia laparoscopica.

Cum se defineste boala?

Este o afectare severa a motilitatii intestinale caracterizata prin simptome continue sau recurente ale obstructiei intestinale fara leziuni obstructive.

Cat de frecvent este intalnita?

•     Poate afecta atat adultii cat si copiii.
•     La copii reprezinta 15 % din cauzele care duc la ocluzia intestinala cronica.
•   La copii tipul cel mai intalnit este cel congenital.
•    La adulti este intalnita in proportie de 08-1 la 100000 de persoane.

Care sunt cele mai frecvente cauze?

•       La cele mai frecvente cazuri, cauzele raman necunoscute.
•       Cauze congenitale.
•     Pot fi cauzate de unele boli cum ar fi mixedem, hipotiroidism, hipoparatiroidism, boala celiaca (intoleranta la gluten), boala Chagas intalnita mai ales pe continentul american si distrofia musculara Duchenne.

Cum se produce boala?

•       Afectarea sistemului nervos din peretele intestinal sau celulele intersititiale Cajal.
•       Lipsa regenerarii acestor celule si disparitia lor, reprezinta mecanismul cel mai des intalnit

Cum se manifesta boala?

•     Abdomenul este destins si dureros in 80 % din cazuri, mai ales in timpul episoadelor de acutizare.
•     Unii pacienti acuza aerofagie (inghitirea aerului in cantitate mare), sialoree (salivatie in exces), greturi si uneori varsaturi, mai ales nocturn.
•     Aceste simptome nu sunt specifice bolii; ele pot fi intalnite in multe boli si de aceea diagnosticul este pus, in multe cazuri, tarziu.

Cum diagnosticam boala?

•       Excluderea altor cauze mecanice.
•     Radiografia abdominala pe gol este prima investigate pe care trebuie s-o efectuam; acest examen ne arata ce intalnim in mod normal in cazul oricarei ocluzi si anume dilatatia intestinala cu sau fara nivele hidroaerice.
•     Ecografia abdominala poate fi utila mai ales pentru excluderea unor cauze mecanice (malrotatia de exemplu).
•     Entero-RMN este mai buna decat entero-CT la copii pentru ca este la fel eficienta dar fara risc de iradiere.
•     In faza acuta , entero-CT este prima alegere la adulti; acest examen este foarte bun si ne arata atat cauzele intraluminale cat si cauzele extraluminale, cum ar fi aderentele.

Cum tratam?

•     Tratamentul acestei afectiuni este complex si cuprinde suportul nutritional pe langa cel medicamentos. Pacientii care sufera de aceasta boala sunt malnutriti din cauza tulburarilor de absorbtie si aport inadecvat din cauza simptomelor.
•     Pacientii care tolereaza alimentele trebuie sa fie instruiti sa manance putin si des (de 5-6 ori pe zi) mai ales sub forma lichidiana sau semilichidiana, iar dieta trebuie sa fie bogata in proteine.
•       Pacientii care nu tolereaza alimentele trebuie hraniti parenteral (pe cale venoasa)

Tratamentul medicamentos:

•       Tratarea bolii de baza cand acest lucru este posibil

Cele mai importante medicamente care pot fi folosite in aceasta boala sunt:

•     Prochineticele: cel mai folosit este Prucalopride. De preferat evitarea utilizarii Metoclopraidului din cauza efectelor secundare si tahiflaxia dupa Eritromicina (scaderea rapida a eficacitatii medicamentului)
•     Medicatia antiemetica poate fi folosita daca prochinetica nu da rezultate. Putem folosi Ondansetron, Prometazina si Procloperazina.
•     La pacientii cu suprapopulare microbiana, putem folosi antibioticele care nu se absorb sau se absorb foarte putin din tubul digestiv cum ar fi Rifaximina.
•     Octreotidul este bine de evitat pentru ca nu sunt dovezi suficiente pentru utilizarea acestui medicament. Acest medicament poate agrava tulburariile de motilitate digestiva.
•     Pentru pacientii cu neuropatie paraneoplazica sau inflamatorie, tratamentul imunosupresor trebuie utilizat doar daca cauza bolii este neuropatie inflamatorie dovedita prin anticorpi antineuronali.
•     In fazele acute ale boli cu exacerbarea simptomelor, pacientul trebuie sa fie internat, perfuzat suficient si sa fie sistate medicamentele care pot agrava simptomele; In aceste situatii putem folosi Lactobionat de Eritromicina in doza de 3 mg/kg corp la 8n ore, intravenos si cel putin 5 zile. Neostigmina poate fi utilizata in aceste perioade de acutizare in doza 05 mg intramuscular sau perfuzie inravenoasa timp de 5 minute cu monitorizarea functiei cardiace.

Tratarea simptomelor rezistente la terapia de mai sus

•     Alimentatia parenterala daca pacientul nu se poate alimenta in ciuda tratamentului de mai sus.
•     Decompensarea endoscopica poate fi o solutie de rezerva, dar se efectueaza cu mare atentie si de catre un expert in endoscopie.
•     Transplantul intestinal este indicat la pacientii la care alimentatia parenterala de lunga durata nu poate fi initiata sau nu poate fi tolerata. Experienta este limitata.

Care este evolutia bolii in timp?

•     La copii evolutia este nefavorabila in general. Intre 60 si 80 % din copii, ajung la nutritie parenteral iar mortalitatea este intre 10 si 40%.
•     La adulti majoritatea pacientilor au diferite grade de malabsorbtie. Mortalitatea la adulti este de aproximativ 10%. Majoritatea adultilor cu aceasta boala ajung la complicatii si multi din ei ajung la chirurg.

In concluzie:

•       Desi aceasta boala este rara, complicatiile ei sunt multiple si frecvente
•       Calitatea vietii pacientilor este mult afectata.
•       Tratamentul initial se bazeaza pe modificarea alimentatei si tratarea bolii de baza.
•     La pacientii la care masurile mentionate anterior nu sunt suficiente, se poate incepe tratamentul cu Prucalopride.
•     Daca si dupa adaugarea acestui medicament nu avem rezultatele dorite, putem adauga Prometazina sau Proclorperazina.
•     Ondansetron si celelalte medicamente din aceasta familie sunt utilizate pentru pacientii care nu tolereaza celelalte antiemetice.
•     Steatorea (pierderea excesiva de grasimi prin fecale) si malabsorbtia vitaminelor liposolubile sau malabsorbtia vitaminei B 12, sugereaza suprapopulare microbiana; in asemenea situatie adaugam antibioticele la schema de tratament.
•     Este bine sa evitam Octreotidul pentru ca poate intarzia evacuarea stomacului si a continutului solid din intestin.
•      In perioadele de acutizare utilizam Ertromicina intravenos sau neostigmina (vezi mai sus)
•    La pacientii cu simptomatologie rezistenta la tratament, recurgem la alimentatia parenterala si discutam posibilitatea unui transplant intestinal.

In viata de zi cu zi multi colegi folosesc aceasta termenologie, iar pacientii o “duc” mai departe ca un diagnostic cert care nu poate fi supus indoieleii spunand ca au “fierea lenesa”

In randurile de mai jos voi dezbate acest subiect pentru a lamuri aceasta problema pe baze stiintifice.

In literatura de specialitate numele utilizat este tulburare functionala a colecistului.

Cum este definita aceasta tulburare?

Prezenta de dureri “biliare” in absenta altor cauze (litiaza biliara, noroi biliar, microlitiaza, microcristale).

Aceasta tulburare functionala este rara comparativ cu alte tulburari functionale digestive. Studiile cele mai serioase au aratat ca aceasta afectiune reprezinta doar 0,2 % din toate tulburarile functionale care la randul lor, reprezinta aproximativ 35 % din toata patologia digestiva, de aceea multi autori pun la indoiala existenta ei.

Care sunt cauzele?

Cauzele nu sunt clare dar se pare ca tulburarile de tip motor reprezinta ipoteza cea mai plauzibila; cu alte cuvinte, muschii din peretele colecistic se contracta anormal iar cauzele acestor tulburari de motilitate raman necunoscute, cum este cazul tuturor tulburarilor de tip functional.

Cum se manifesta boala?

• •    Pacientul sufera de dureri de tip biliar care nu sunt colicative in cele mai multe cazuri ci sunt constante si de intensitate variabila
• •    Definitia clasica a durerilor de tip biliar este cand pacientul sufera de disconfort intens localizat in partea dreapta superior imediat sub rebordul costal drept; aceste dureri pot iradia in spate, mai ales in zona omoplatului drept
• •     Durerile sunt insotite de obicei de transpiratii, greturi si varsaturi
• •     Ele dureaza de obicei mai putin de o ora
• •     Intensitatea lor poate fi moderata sau severa

• •    De obicei aceste dureri persista in jur de 30 de minute in platou, apoi incep sa scada in intensitate treptat pana la disparitie dupa cateva ore de la debut.
• •     Asocierea cu anumite alimente cum ar fi cele grase, nu este clara.
• •     Simptomele apar de obicei in cursul noptii.
• •     La examinarea pacientului nu constatam nimic special

Ce putem gasi la examenele de laboratorsau sau la examenele
imagistice?

Toate testele de sange sunt normale inclusiv transaminazele, bilirubina, fosfataza alcalina, GGT, lipaza, amilaza.

Ecografia, tomografia computerizata si RMN sunt normale.

Aici vreau sa subliniez un lucru foarte important. Daca un medic care practica ecografia spune unui pacient ca are dischinezie biliara pe baza examenului ecografic, este bine ca pacientul sa-l intrebe pe acel medic care sunt semnele ecografice pentru acest diagnostic?

Examenul ecografic, cum am subliniat anterior, este normal; rolul lui este de a exclude alte afectiuni care pot produce simptome asemanatoare.

Cum punem diagnosticul totusi daca totul este normal?

• •    Abordarea generala este prin excluderea altor boli care pot sa produca asemenea simptome
• •    Incepem cu testele de laborator si ecografia abdominala; daca totul este normal, repetam ecografia la un expert in ecografie care sa examineze cu mare atentie toate organele, mai ales examinarea colecistului.
• •    La cei cu ecografie normala trebuie efectuat examenul microscopic al bilei pentru boala cu microcristale; acest examen nu se efectueaza in Romania din cate stiu

Care sunt pana la urma criteriile de diagnostic?

Se bazeaza pe criteriile Roma IV si care sunt urmatoarele:

A. Dureri de tip biliar care trebuie sa intruneasca urmatoarele criterii:

• •    Debut treptat pana ajung rapid la un platou care dureaza cel putin 30 de minute

• •     Au loc la intervale diferite (de obicei nu zilnic)
• •    Duc de obicei la intreruperea activitatii pacientului sau acesta cheama salvarea
• •    Nu au legatura cu tranzitul intetstinal, nu schimba caracterele cu schimbarea pozititei corpului si nu sunt influentate de tratamentul care duce la neutralizarea sau oprirea secretiei acide a stomacului.
• •    Criterilile care suporta acest diagnostic dar nu sunt obligatorii pentru diagnosticul definitiv sunt greturile, varsaturile, iradierea in spate a durerilor si dureri care scoala pacientul din somn

B. Absenta altor boli care pot produce acest tip de durere

In concluzie:

• •    Medicul trebuie sa obtina un istoric si un examen obiectiv amanuntite
• •    Trebuie sa efectueze examenele necesare din sange si care sunt de obicei normale cum am mentionat anterior
• •      Examenul ecografic atent
• •    Daca examenul ecografic atent este negativ, medicul efectueaza examenul endoscopic
• •    Daca examenul endoscopic este normal, medicul recolteaza bila in timpul acestui examen pentru examinarea bilei (pentru microcristale)
• •    Daca suspiciunea unor afectiuni persista, medicul poate sa efectueze RMN cu colangipancreatografie RMN; acest examen vizualizeaza foarte bine caile biliopancreatice
• •    Daca toate aceste investigatii sunt negative, atunci medicul poate trata pacientul pentru aceasta afectiune
• •    Probele de evacuare nu sunt necesare de obicei, desi parerile sunt impartite; aceste probe se obtin prin injectarea de substante radioactive care sunt urmarite cum se evacueaza din colecist intr-un anumit interval de timp

Cum tratam?

• •      In primul rand, trebuie sa linistim pacientul ca nu are nimic grav
• •    Tratam simptomatic in functie de fiecare pacient, adica pentru ameliorarea simptomelor

• •    Colecistectomia (scoaterea colecistului pe cale chirurgicala), se efectueaza in anumite cazuri foarte bine selectate.
• •    Eu personal nu recomand tratamentul chirurgical, desi unele studii au aratat ca unii pacienti au scapat de simptome, dar doveziile nu sunt solide

Intrebarea de final:

Aceasta boala exista?

Raspunsul este greu de spus.

Eu personal consider ca aceasta boala nu exista desi nicio data nu este bine sa avem certitudinea suta la suta

Un lucru care este cert faptul ca multi colegi, mai ales cei care practica ecografia, pun asemena diagnostic cu foarte mare lejeritate si fara sa se bazeze pe nimic concret; cu un asemenea diagnostic, toata lumea este fericita. Medicul este fericit ca are explicatia simptomelor, iar pacientul este si mai multumit stiind ca are o boala de care nu are scapare dar nici nu este periculoasa.

Mesajul meu final este sa fim prudenti. Certidunea reprezinta, aproape intodeauna, o mare capcana.

Ce este colecistita acuta?

•     Este inflamatia acuta a colecistului (vezica biliara) cauzata, in cele mai multe cazuri, de obstructia ductului cistic, care leaga colecistul de calea biliara principala.
•      Are loc la aproximativ 10% din cei cu litiaza simptomatica (din cei care au “pietre” in colecist cu simptome)

Care sunt cele mai frecvente cauze?

•      Cauze obstructive: cea mai frecventa cauza obstructiva, este litiaza biliara veziculara, care reprezinta 90-95 % din cazuri. Un calcul blocheaza “gatul” colecistului sau a canalului cistic, ceea ce duce la cresterea presiunii in colecist antrenand mecanisme complexe care, in cele din urma, duc la instalarea procesului inflamator. Blocajul colecistului poate avea loc si prin torsiunea colecistului.
•      Colicistita alitiazica: reprezinta intre 4 si 14 % din cazuri si se caracterizeaza prin inflamatia colecistului in absenta calculilor; aceasta forma de Colecistita acuta, are loc de obicei, la pacientii in stare critica.

Care sunt formele de severitate?

Exista trei forme:

•     forma severa (grad III): se caracterizeaza prin inf lamatie locala sau chiar sistemica severa, care poate fi asociata si cu afectarea altor organe cum ar fi rinichii, inima, starea de constienta sau afectarea sistemului respirator.
•     Forma moderata (grad II): afectarea locala a colecistului asociata cu cresterea leucocitelor (Celulele albe), dureri in hipocondrul drept, iar uneori la palparea zonei, putem simti colecistul marit de volum. In aceasta forma, interventia chirurgicala cu scoaterea colecistului este dificila.
•     Forma usoara (Grad I): inflamatia usoara a colecistului, fara sa intruneasca caracterele celor doua forme anterioare. Colecistectomia (scoaterea colecistului), este posibila fara probleme.

Care sunt semnele clinice?

•      Pacientul are dureri severe localizate in partea dreapta si sub rebordul costal, cu greturi si varsaturi
•       Pacientul poate avea febra si frisoane
•       In multe cazuri, aceste episoade au mai avut loc
•      La examenul obiectiv, pacientul acuza dureri cand zona amintita mai sus este palpata; aceasta durere se poate extinde in tot abdomenul daca forma este severa si mai ales daca apar si complicatii (perforatie, abces, etc)
•      Asa numitul semnul Murphy pozitiv este definit prin sistarea inspirului profund daca palpam profund zona sus amintita.
•      Icterul (coloratia Galbena a ochilor si a pielii), este rar si de obicei apare daca un calcul migreaza in calea biliara sau, uneori, in canalul cistic

Care sunt cele mai frecvente complicatii?

•      Perforatia colecistului
•      Peritonita biliara
•      Fistula biliara (adica comunicarea colecistului cu un alt organ dupa perforarea colecistului)
•       Abces pericolecistic (puroi in jurul colecistului)
•       Disfunctie multiorganica

Care sunt cei mai importanti factori de risc?

•     Desi nu exista dovezi in ce priveste asocierea cu varsta totusi, litiaza biliara veziculara este mai frecvent intalnita la cei cu varsta intre 55 si 62 ani
•     Se pare ca incidenta litiazei in colecist, este de doua ori mai mare la femei, dar in ce priveste colecistita, nu exista dovezi in aceasta privinta
•     Obezitatea reprezinta un factor de risc atat pentru litiaza biliara cat si pentru colecistita
•     Unele medicamente pot favoriza formarea de calculi cum ar fi Ampicilina, ceftriaxona, anticolinergicele, dapsona, fibratii, terapia hormonala, octreotidul
•       Statinele ar putea sa reduca riscul colecistectomiei pentru calculi
•     Cei mai importanti factori de risc pentru colecistita nelitiazica ar fi starea septica, socul, accidentele grave, postul prelungit, arsurile grave si la pacientii internati in terapia intensiva

Cum se pune diagnosticul?

•      In primul rand, pacientul trebuie sa se adresze medicului cand apar semnele clinice
•      Medicul trebuie sa fie foarte atent la istoricul pacientului, la semnele clinice si nu in ultimul rand, trebuie sa examineze pacientului foarte atent
•      Ecografia abdominala este examenul de electie
•      Examenele de laboratori pot arata semne de inflamatie (PCR, leucocitele, fibrinogenul, VSH, sunt de obicei crescute)
•      In functie de forma clinica, putem gasi cresteri importante ale transaminazelor, Bilirubina, Fosfatza alcalina, GGT
•      In formele grave, putem intalni scaderea tensiunii arteriale cu insuficienta unor organe cum ar fi inima, rinichii sau plamanii
•      CT poate fi necesara pentru diagnosticarea unor complicatii, cum ar fi formarea de abcese (colectie de puroi in ficat sau in alte parti), perforatia colecistului, etc

Cand trebuie internat pacientul?

•      Orice pacient cu colecistita acuta trebui internat
•      Formele aparent usoare, se pot agrava oricand
•      Pacientii cu forma grava (stadiul III) trebuie internati in terapie intensiva

Cum tratam?

•      Colecistectomia laparoscopica este de preferat dar se poate transforma uneori in colecistectomie clasica (daca starea pacientului necesita acest lucru). Interventia chirurgicala timpurie duce la scaderea complicatiilor si a perioadei de internare
•      In cazul formelor usoare sau moderate (grad I sau II), colecistectomia trebuie efectuata in 7-10 zile de la debut (ideal 3 zile)
•      In unele cazuri, tratamentul conservator cu antibiotice poate fi o solutie la unii pacienti cu forme usoare. Unele studii au aratat ca mai putin de 25% din cei cu forme usoare, au avut alte episoade de colecistita
•      La cei cu forme moderate la care colecistectomia nu poate avea loc din diferite motive, drenajul colecistului poate fi o alternativa, iar colecistectomia, poate fi efectuata mai tarziu
•      La cei cu forme grave, colecistectomia laparoscopica este prima alegere
•      Drenajul de urgenta al colecistului poate fi o alternativa la cei cu risc chirurgical mare
•      Complicatiile colecistitei acute, cum ar fi peritonita biliara, abces pericolecistic, torsiunea colecistului, colecistita gangrenoasa sau emfizematoasa, necesita abordare chirurgicala de urgenta
•      Antibioterapia embirica este indicata la toti pacientii
•      Medicul alege antibioticul potrivit pentru fiecare pacient in functie de starea lui si a bolilor asociate
•      La inceput, pacientul nu primeste nimic pe cale orala, este perfuzat odata cu tratamentul febrei si al durerii

La ce ne asteptam si cum prevenim boala?

•      in ultimii 10 ani mortalitatea a ajuns sa fie intre 0 si 3%
•      In cazul formelor severe, mortalitatea poate ajunge la 21-22%
•      Cel mai important element pentru prevenirea acestei complicatii, ramane efectuarea colecistectomiei electiva la toti pacientii cu litiaza de colecist simptomatica, adica la cei care au avut una sau mai multe colici biliare

Colangita acuta (ascendenta) este infectarea cailor biliare cu bacterii care provin din duoden de obicei; aceasta infectie are loc, cel mai frecvent, in cazul obstructiei cailor biliare.

Cea mai frecventa cauza care duce la obstructia cailor biliare este litiaza coledoceana (pietre in calea biliara), dar mai poate fi cauzata de stenoze (diminuarea calibrului cailor biliare) prin afectiuni benigne sau maligne ale acestor cai sau ale organelor din jur, mai ales pancreasul cefalic (capul de pncreas)

Cum clasificam colangita acuta?

Poate fi calsificata in functie de severitatea bolii dupa cum urmeaza:

•    Forma usoara (grad I): colangita care nu intruneste caracterele formelor mai severe, adica II si III
•     Forma moderata (grad II): colangita care este asociata cu doua criterii din urmatoarele: leucocite peste 12000, sau sub 4000, febra de 39 sau mai mult, varsta 75, bilirubina peste 5 mg, hipoalbuminemie.
•     Forma severa (stadiul III): colangita cu disfunctia unuia sau mai multor sisteme/organe cum ar fi insuficienta renala, hipotensiune arteriala, disfunctia hepatica (a ficatului), trombocitopenie, alterarea starii de constienta sau insuficienta respiratorie

Cum punem diagnoticul?

•     Pacientul se prezinta la medic pentru dureri care pot fi de intensitate mica sau chiar stare de soc septic
•     Istoricul pacientului poate sa cuprinda febra intermitenta sau continua
•     Dureri in hipocondru drept (in partea dreapta si sus)
•     Icter
•     In cazurile avansate pacientul poate avea hipotensiune arteriala sau chiar poate fi confuz
•     Poate avea istoricul cu calculi (pietre in cale biliara) sau stent montant anterior
•       La pacientii in varsta, boala se poate manifesta atipic

Examenul fizic:

•     Poate depista asa zisa triada Charcot si anume, dureri in hipocondru drept (partea dreapta sus), icter si febra.
•     Poate evidentia stare septica a pceintului. Pacientul poate fi hipotensiv, confuz, tahicardic (puls rapid) si tahipneic (repsiratie rapida)

Cauzele:

•     Cauza este, cum am scris mai sus, infectarea bacteriana a cailor biliare la un pacient cu obstructia acestor cai
•     Cei mai freceventi microbi sunt E. Coli (25-50%), Klepsiela (15-20 %, familia Enterococ (10-20 %) si familia enterobacter (5-10 %)
•     In cazul pacientilor cu stent biliar, familia enterococ este cea mai frecventa
•     Cele mai frecvente cauze de obstructie biliara sunt litiaza biliara, stenoze maligne (tumori ale cailor biliare, vezica biliara, pancreas, ampula sau duoden), stenozele benigne sau congenitale, complicatiile postoperatorii cu afectarea cailor biliare, bolile inflamatorii ale cailor biliopancreatice, pancreatitele, unii paraziti, compresia externa, fibroza papilara, diverticul duodenal, cheaguri si cauze iatrogene (complicatiile post proceduri endoscopice de exemplu)

Care sunt cei mai importanti factori de rise?

•      Obezitatea si dieta bogata in grasimi
•     Scadere ponderala rapida (pacientul pierde mult si brusc din greutatea lui)
•      Sedentarismul
•      Crestere rapida in greutate
•      Sarcina
•     Unele medicamente care pot favoriza formarea de pietre in calea biliara (Ceftriaxona, Octreotid, anticolinergice, Dapsona, Eritromicina, fibrati, Hormonoterapie)

Cum punem diagnosticul?

•      Simptomele si examenul clinic ne orienteaza catre diagnostic
•      Examenele de sange trebuie efectuate imediat
•     Ecografia abdominala este un examen rapid, eficient si ne poate furniza multe informatii (cai biliare dilatate, tumori, calculi in calea biliara, etc)
•     CT cu contrast sau, cel mai indicat, RMN cu contrast cu secvente de colangio RMN, ne arata foarte bine caile bilipancreatice
•     Daca interventia endoscopica este indicata, recoltam bila pentru bilicultura ca sa vedem ce fel de microb si la ce antibiotic este sensibil

Cum tratam?

•       Paceientul trebuie admis in spital
•     Pacientii cu forme severe si instabili, se interneaza la terapie intensiva
•       Eradicare infectiei prin antibiotice, dar mai ales drenajul biliar
•       Suport agresiv in cazul pacientului cu forma grava a bolii
•     Antibioticul se selecteaza in functie de agentul cauzal cel mai probabil dar in general, tratamentul trebuie sa acopere microbii aerobi si anaerobi
•   Daca avem forme severe la un pacient cu stent sau daca infectia este dobandita in spital, adaugam si tratament antifungic
•   Antibioticele pot fi schimbate dupa sosirea antibiogramei
•   Drenajul endoscopic este cel preferat, dar sunt situatii cand acest lucru este imposibil; intr-o astfel de situatie, medicul apeleaza la drenaj prin ecoendoscop, transcutanat (prin piele si sub control imagistic cum ar fi ecografia sau CT).
•   Drenajul chirurgical se practica in anumite cazuri bine selectate.

Preventia acestei boli poate fi realizata prin tratarea imediata a cauzelor.

Litiaza biliara veziculara (pietre in vezica biliara) trebuie tratata fara intarziere prin colecistectomia laparoscopica la cine are indicatie clara pentru aceasta interventie.

Medicul care trateaza afectiunile cailor biliopancreatice trebuie sa stie cand sunt necesare antibioticele pentru a preveni aceasta complicatie.

Ce trebuie sa stim despre Ascaris?

• •      Se numeste Ascaris Lumbricoides
• •     Este un parazit cu transmitere prin ingestia larvelor de parazit odata cu alimentele sau apa contaminate
• •     Omul poate fi infectat rar si de Ascaris Suum care afecteaza porcii si care poate, accidental, sa afecteze si oamenii
• •      Acest parazit este foarte intalnit in unele tari din Asia sau Africa
• •     Are doua faze: faza pulmonara, cand larvele migreaza de la intestin prin circulatia portala, ajungand in plamani, apoi urca in trahee, faringe si apoi sunt inghitite ajungand din nou in intestin; in faza intestinala, larvele se dezvolta si ajung la stadiul de adult
• •     In stadiul de adult, parazitul secreta oua care sunt eliminate prin fecale si apoi, contamineaza solul si sursele de hrana (legume, fructe,etc)

Care sunt cele mai frecvente complicatii?

• •      Ocluzie intestinala daca numarul parazitilor din intestin este mare
• •      Icter obstructiv, prin blocarea cailor biliare ( f rar)
• •      Pancreatita acuta (f rar)
• •      Apendicita acuta (f rar)

Cum punem diagnosticul?

• •     Istoricul pacientului ne ajuta foarte putin, pentru ca 85% dintre pacienti sunt asimptomatici; de aceea boala este mult subdiagnosticata
• •      Unii pacienti observa parazitii in materiile fecale sau in varsatura
• •     In faza migratorie, pacientul poate avea subfebra, tuse neproductiva, oboseala si respiratie ingreunata
• •     In faza intestinala pot aparea oboseala, dureri abdomenale, greturi, varsaturi, diaree si chiar tulburari de crestere in cazul copiilor
• •      Examenul fizic este normal daca nu avem complicatii.
• •     Daca apar complicatii, avem de a face cu semne specifice fiecarei complicatii in parte (icter, dureri in functie de organul afectat, greturi, varsaturi, etc)
• •      Copiii sunt cei mai afectati
• •     Femeile sunt mai dispuse decat barbatii pentru ca vin in contact cu alimentele contaminate mai des
• •     Examenul coproparazitologic, poate pune in evidenta ouale acestui parazit
• •     Daca pacientul observa parazitul in materiile fecale sau in varsatura, putem prescrie tratamentul fara alte investigatii
• •     Examen CT sau examenul ecografic pot depista patazitii in intestin, mai ales in cazul unui numar mare de paraziti
• •     PCR este mai avantjos fata de ex microscopic, mai ales in cazul infectarii cu un numar mic de paraziti, dar este un examen scump si putin raspandit ca metoda de diagnostic

Cum tratam acest parazit?

• •     Albendazol, Mebendazol, Levamisol, Pyrantel Pamoate sau Ivermectina sunt cele mai folosite medicamente
• •      Albendazolul este eficient in 95,7 % din cazuri
• •      Mebendazolul in 96,2 %
• •      Levamisol in 97,3 %
• •      Pyrantel Pamoate in 92,6 %

Personal prefer tratamentul cu Levamisol sau Albendazol in doza unica care se repeta dupa 14 zile.

Albendazol 400 de mg ca doza unica, cu un pranz bogat in grasimi ca sa faciliteze absorbtia; doza se repeta dupa 14 zile. Levamisol 150 mg ca doaz unica daca pacientul are peste 14 ani; doza se repeta peste 14 zile.

Tratamentul complicatiilor este in functie de tipul acestor complicatii si poate cuprinde tratamentul endoscopic sau chirurgical printre altele.

In incheiere, as vrea sa subliniez importanta preventiei in cazul tuturor bolilor.

Canalizarea, apa curenta, igiena personala si, nu in ultimul rand, spalarea corecta a fructelor, legumelor reprezinta elementele cele mai importante pentru prevenirea acestei boli.