Noutăți în boala celiacă (intoleranța la gluten)

Dovezile tot mai numeroase au stabilit definitiv că boala celiacă (BC) este o afecțiune autoimună legată de gluten, caracterizată prin atrofie vilozitara la nivelul intestinului subțire, anticorpi specifici și predispoziție genetică, împreună cu o prezentare clinică polimorfă.

Aceste rânduri își propune să ofere o actualizare a celor mai recente descoperiri privind această intoleranță alimentară mediată imun.

Noi perspective asupra patogenezei BC au provenit din mai multe studii realizate in ultimul timp. Aceste studii au arătat că celulele epiteliale intestinale care exprimă MHC clasa II, expuse la gluten, ar putea media activarea celulelor T CD4+. Această teorie inovatoare a ridicat ipoteza că celulele epiteliale intestinale nu ar fi doar ținta pasivă în boala celiacă (BC), ci ar juca un rol esențial în cascada de evenimente care duc la atrofia care are loc la pacienții cu BC.

Prevalența estimată a BC în populația generală variază de la 0,7% (cazuri confirmate prin biopsie) la 1,4% (doar cu serologie celiacă pozitivă), dar BC rămâne o afecțiune extrem de sub diagnosticată, cu doar o treime dintre pacienți identificați până în prezent.

Deși exista programe naționale de screening in diferite țari care ar oferi beneficii substanțiale pentru sănătate, factorii de decizie ar trebui să evalueze cu atenție costurile pe termen lung ale unei astfel de strategii si nu doar faza inițială de screening, ci și nevoile alimentare pe tot parcursul vieții și îngrijirea ulterioară.

O abordare alternativă și deja validată pentru diagnosticarea BC se bazează pe politica de depistare a cazurilor prin testarea grupurilor de BC cu risc, inclusiv rude de gradul întâi, pacienții cu boli autoimune și pacienți cu simptome sugestive de BC.

Două recenzii recente scot în evidență două fenotipuri neglijate și încă nedefinite, și anume BC seronegativă (BCSN) și BC suspecta.

BCSN poate fi suspectată în prezența atrofiei viloase severe, a HLA-DQ2 și/sau HLA-DQ8 pozitive și a absenței serologiei specifice BC. După excluderea altor enteropatii seronegative, diagnosticul poate fi confirmat atât prin îmbunătățiri clinice, cât și histologice după 1 an de dietă fără gluten.

BC suspectă se caracterizează prin constatarea atrofiei viloase ușoare sau severe la nivelul duodenului, în absența afectării mucoasei în duodenul distal, împreună cu pozitivitate serologică.

Datele privind prevalența, manifestările clinice și prognosticul BC seronegative și suspecte sunt neconcludente din cauza numărului mic de studii disponibile și a numărului mic de pacienți diagnosticați.

Criteriile de diagnostic pentru BC-potențială sunt bine definite, dar este încă discutabil dacă acești pacienți care prezintă o mucoasă normală sau o enteropatie ușoară (Marsh 0-1) cu serologie pozitivă trebuie lăsați să urmeze o dietă care conține gluten sau să fie incluși în dieta fără gluten.

Aproape o treime dintre pacienții care continuă să consume gluten progresează spre BC evidentă, în timp ce o proporție similară prezintă seroconversie în timp.

Majoritatea cercetătorilor sugerează începerea dietei fără gluten la pacienții simptomatici, în timp ce cei asimptomatici ar trebui urmăriți prin dieta care conține gluten. Aceste constatări ar trebui să îi orienteze pe medici în realizarea unei urmăriri structurate și a unui management individualizat pentru fiecare caz in parte.

Un alt subiect fierbinte este întârzierea stabilirii diagnosticului. Studii recente efectuate atât la adulți, cât și la copii, au arătat că intervalul de timp dintre debutul simptomelor asociate BC și identificarea bolii s-a redus semnificativ în ultimii ani. În prezent, întârzierea mediană de diagnostic este de aproximativ 8 luni pentru BC la adulți și 11 luni pentru BC la copii.

Un diagnostic precoce al BC este obligatoriu, oferind protecție împotriva manifestărilor clinice și complicațiilor bolii.

Din punct de vedere al diagnosticări, încă se dezbate dacă criteriile ESPGHAN pentru diagnosticul BC la copii pot fi aplicate și populației adulte, evitând astfel biopsia duodenală în cazurile cu titruri ridicate de anticorpi anti-transglutaminază tisulară (de 10 ori > pragul de toleranță) confirmate de anticorpi anti-endomisiu. Această abordare a diagnosticului este sugerată la adulții tineri și la cei cu suspiciune ridicată de BC.

Deși majoritatea pacienților cu BC prezintă un răspuns bun la dieta fără gluten în <1% din cazurile de BC, în special la cei diagnosticați cu o întârziere mare și la vârste înaintate, poate apărea BC refractară (BCR), caracterizată prin persistența atrofiei vilozitare severe, împreună cu lipsa răspunsului clinic la dieta.

BCR poate fi subdivizată în două forme, și anume tipul I și tipul II. În timp ce BCR-I are o populație cu un imunofenotip normal, BCR-II este caracterizată prin cel puțin 20% cu imunofenotip aberant detectat prin citometrie.

Este demn de subliniat faptul că prognosticul BCR-II este semnificativ mai rău în comparație cu BCR-I din cauza complicațiilor severe și a progresiei frecvente către limfom cu celule T.

O altă complicație severă a BC este reprezentată de adenocarcinomul intestinului subțire. Unele studii au arătat chiar asocierea limfomului cu celule T cu adenocarcinomul intestinal la acești pacienți.

În zilele noastre, mulți pacienți încep dieta fără investigații anterioare pentru confirmarea sau excluderea BC. În aceste cazuri, ghidurile recomandă o provocare cu gluten cu o durată de două până la opt săptămâni, urmată de biopsie duodenală și teste serologice.

Mulți pacienți nu tolerează o dieta cu gluten prelungită, ceea ce îngreunează diagnosticarea bolii..

Acum mai avem o noua abordare si anume, o simplă probă de ser cu determinarea interleukinei-2 (IL-2) la momentul inițial și la 4 ore după o singură doză de 10 g de gluten timp de trei zile a dat rezultate promițătoare pentru identificarea BC cu o sensibilitate de 82,4% și o specificitate de 83,3%.

Un alt instrument propus pentru identificarea BC la pacienții care urmează deja dieta fără gluten fără investigații anterioare este reprezentat de administrarea unei diete cu gluten în doză mică sub formă de biscuiți (aproximativ 60-120 mg de gluten/zi) timp de trei luni. Nu s-a observat niciun abandon în timpul dietei, care a fost bine tolerată, fără efecte adverse relevante.

Un studiu a arătat ca anticorpii legați de BC au devenit pozitivi la 45% dintre cei 120 de pacienți studiați, iar histologia a confirmat diagnosticul de BC la 87% din cazurile de anticorpi pozitivi.

Pe baza acestor rezultate, provocarea cu biscuiți poate fi propusă ca o abordare diagnostică sigură și utilă pentru BC la pacienții cu dieta urmata din propria inițiativă.

In concluzie:

Datele recente ne arată, încă o dată că această boală este departe de a fi in înțeleasă  în totalitate dar, cu siguranță, am parcurs pași importanți în cunoașterea boli ceea ce vine în benificiul pacientului și în ușurarea muncii medicilor atât în diagnosticarea cât și în tratarea acestei boli.