▪ Endoscopia digestivă superioară este o tehnică imagistică ce presupune introducerea unui endoscop, un tub lung și subțire dotat cu o sursă de lumină și o cameră video la unul dintre capete, în interiorul tubului digestiv.
▪ Imaginile preluate de endoscop sunt afișate în timp real pe un monitor, unde sunt analizate de un medic.

● Aceasta metoda este folosită pentru a diagnostica și, uneori, a trata afecțiunile ce apar la nivelul părții superioare a tractului digestiv (cavitatea orală, orofaringe, esofag, stomac, bulbul duodenal și porțiunea descendentă a duodenului – prima parte a intestinului subțire).
● Endoscopul este introdus în tubul digestiv superior prin cavitatea bucală a pacientului, urmărind calea fiziologică a deglutiției.
Această procedură ajută medicii:
● Să determine cauza unor semne și simptome precum greața, vărsăturile, durerile abdominale, dificultăți la înghițire sau sângerarea gastrointestinală;
● Să colecteze probe de țesut (biopsie) pentru examenul anatommopatologic care este esential pentru diagnostic.
● Să trateze anumite afecțiuni ale tractului digestiv superior.

Care sunt cele mai importante indicații?
Endoscopia digestivă superioară este indicată pentru:
● Depistarea și diagnosticarea bolilor de la nivelul tractului digestiv superior (ex: esofagita, boala de reflux gastroesofagian, esofagul Barrett, hernia hiatală, ulcerul esofagian, gastric sau duodenal, tumori etc.)
● Identificarea cauzelor sângerărilor și a altor simptome digestive.
● Scădere ponderală, anorexie, inapetență selectivă, etc.
● Monitorizarea unei patologii cunoscute (ex: ulcerul gastric).
● Prelevarea de țesut pentru examenul anatompatologic.
● Diagnosticul anumitor infecții (ex: infecția cu Helicobacter pylori)
● Îndepărtarea polipilor gastrointestinali și tratarea cancerului precoce.
● Sistarea sangerarilor si tratarea cauzelor acestor sangerari.
Cum decurge o endoscopie ?
În cazul unei endoscopii digestive superioare, procedura se va desfășura astfel:
● Daca pacientul optează pentru sedarea profundă, echipa de anestezie evaluează pacientul cu mare atenție și discută cu el beneficiile și posibilele complicații care pot să apară.
● De preferat efectuarea endoscopiei digestive superioare cu sedare profundă pentru că examenul este mai ușor și medicul poate examina cu atenție fiecare parte a organelor examinate, iar pacientul nu simte nimic.
● Medicul care efectuează endoscopia și echipa de asistenți, discută cu pacientul despre beneficiile, riscurile, eventualele complicațiile și, nu în utlimul rând, răspunde la toate întrebările adresate de pacient.
● Examenul se efectueaza în timp ce pacientul este culcat pe partea stângă.
● Asistentul roagă pacientul să ajute la montarea unei piese bucale de unică folosință care este ținută între dinți de către pacient ; această piesă specială din plastic are rolul de a permite introducerea endoscopului fără să traumatizeze dinții pacientului sau aparatul.
● Endoscopul este introdus apoi încet în cavitatea bucala, esofag, stomac, și duoden.
● Pacientul care optează să efectueze examenul fără sedare, comunică cu medicul care explică pacientului ce trebuie să facă și cum decurge examenul.
● Medicul vede în timp real totul pe un monitor și examenul este înregistrat.
● Durata examenului este în funcție de patologia existentă ; în mod normal un examen endosocopic de diagnostic durează între 10 și 15 minute.

Care sunt contraindicațiile endoscopiei digestive superioare?
Contraindicații absolute pentru endoscopia digestivă superioară sunt:
● Infarctul miorcardic recent.
● Insuficiența cardiacă sau respiratorie severă.
● Perforația digestivă.
● Pacientul necooperant indiferent de motive.
● Pacientul instabil hemodinamic.
● Pacientul incapabil să ia decizie singur și fără reprezentant legal.

Există și multiple contraindicații relative. Aceste contraindicații vor fi apreciate de medicul care va efectua procedura.

Care sunt complicațiile acestui examen ?
▪ Complicatiile sunt extrem de rare.
▪ Cele mai frecvente sunt :
o Perforația are loc extrem de rar.
o Sangerarea poate avea loc după tăierea unor tumori benigne sau maligne dar medicul are numeroase instrumente pentru a sista o sângerare. Se ajunge la chirurgie extrem de rar.
o Complicațiile sedării, sunt discutate în prealabil cu echipa de anestezie.

În concluzie:
● Endoscopia digestivă superioară este, de mulți ani, metodă sigură și foarte utilă în practica medicală.
● Este de preferat efectuarea endoscopiei cu ajutorul sedării profunde pentru că pacientul este liniștit și nu simte nimic în timpul examenului iar medicul poate examina cu mare atenție fiecare milimetru al organelor examinate.
● Dupa ce trece efectul sedării, pacientul poate relua alimentația.
● Pacienții care efectuează examenul cu sedare profundă, nu au voie să conducă orice mijloc de transport tot restul zilei în care a avut loc examenul și trebuie să fie insoțiți de o altă persoană.
● Deși complicațiile sunt extrem de rare, pacientul este rugat să comunice medicului orice simptom major, cum ar fi dureri abdominale importante, sange în scaun, materii fecale de culoare neagră, etc.

Terapiile endoscopice bariatrice și metabolice au apărut ca o soluție pentru decalajul de tratament care există între terapiile medicale și chirurgicale care încearcă să abordeze pandemia de obezitate.
Sleeve-ul gastric pe cale endoscopica (ESG) este o procedură minim invazivă, endoluminală și care economisește organele, care se efectuează folosind un dispozitiv de sutură endoscopică pentru a plasa suturi care cuprin tot peretele stomacului, reducându-i dimensiunea și modificându-i motilitatea.
Sutura endoscopică a fost folosită pentru prima dată in trtamentul obezitatii folosind sistemul de sutură Bard EndoCinch (C.R. Bard Inc, Marray Hill, NJ, SUA) la pacienții fără un răspuns durabil la intervenția chirurgicală bariatrică de către Thompson și colegii săi, în 2004.
Fogel și colegii au evaluat apoi conceptul de sutură transorală pentru reducerea volumului gastric în anatomia normală într-un studiu cu un singur centru în 2008.
Thompson și Hawes au folosit Apollo OverStitch (Boston Scientific, Marlborough, MA, SUA) pentru a efectua primul ESG în 2012.

Voi discuta, în rândurile de mai jos, despre acest sistem, cand este indicat și voi trece în revistă principalele sisteme existente acum.
• Este singurul sistem aprobat de FDA.
• Sistemul SX creat pentru endoscopul cu un singur canal a apărut ceva mai târziu
• Sistemul original care necesită un endoscop cu dublu canal a fost folosit primul
• Ambele sunt de la Appolo.
• Exista sistem care se numește endomina ( este fabricant in Belgia și pare mai simplu de utilizat)
• Mai sunt și alte sisteme mai puțin cunoscute.

Planul dinaintea procedurii:
1. Metoda este indicată pentru pacienții cu BMI între 30 kg/m și 50 kg/ m.
2. Date recente au arătat totuși că pacienții mai obezi răspund mai bine.
3. Înaintea procedurii, pacienții trebuie informați despre schimbarea stilului de viață, despre rolul dietei și a exercițiului fizic.
Trebuie, de asemenea, să discutăm cu pacienții și despre dieta imediat după procedura și rolul ei foarte important în protejarea suturii în perioada imediat următoare.
4. Trebuie să explicăm pacientului că ESG nu este un miracol; această procedură face parte dintr-un pachet de măsuri care duc împreună la rezultatul dorit și anume, scăderea în greutate.
5. Pacientul trebuie investigat complet după cum urmează:
• examenele paraclinice trebuie să includă vitaminele și microelementele dar și testarea pentru Helicobacter Pylori; acesta din urma, trebuie tratat înaintea procedurii.
• Un examen endoscopic superior trebuie efectuat înainte ca să vedem daca pacienții au ulcere, ulcerații, hernie hiatală mare sau stenoză.

Pregătirea și poziționarea pacientului:
1. Pacientul este intubat în timpul intervenției
2. Intervenția se efectuează în timp ce pacientul este în decubit dorsal sau ușor spre stânga.
3. Se administrează o doza de antibiotic în timpul procedurii.
4. Pregătirea echipamentului dupa cum urmează:
1. Endoscop cu dublu canal sau un singur canal în funcție de sistemul pe care îl folosim.
2. 120 CC de ser fiziologic cu simeticona.
3. Jet de apă cu ser pentru spălare.
4. Overtube.
5. OverStich
6. Tissue helix
7. Numar suficient de suturi (trebuie sa avem un număr suficient de fire)
8. Cinching device.
9. Lubrifiant
10. Tampoane cu alcool.
11. Long Q-tips (scobitoare lungi cu sau fără viață)
12. Periuța de dinți
13. Rat tooth forceps
14. Pensa de prindere chirurgicală
15. Foarfecă de tăiere endoscopica pentru fire.
16. Veress needle (ace lungi pentru a evacua pneumoperitoneu)
17. Seringi cu ser fiziologic steril.
18. Câmp steril.
19. Iod pentru dezinfecția pielii și alcool sanitar.

ABORDAREA PROCEDURII :
Principii generale:
 Procedura trebuie să se efectueze în condiții bune și cu o echipă expertă .
 Tot necesarul trebuie să fie verificat și pregătit pe poziții înaintea adormirii pacientului.
 Echipamentul trebuie să includă și echipamentul pentru situații de urgență.
 Dioxidul de carbon este singurul care trebuie utilizat.
 Ser fiziologic în loc de apă.

Endoscopia de diagnostic:
Se efectuează înaintea procedurii cu următoarele scopuri:
 Pentru evaluarea leziunilor care reprezintă contraindicații pentru procedură (ulcerații, varice, leziuni maligne, hernia hiatală mare, daca stomacul a fost operat, aspectul și mărimea stomacului)
 Opțional, putem injecta 120 de CC de simeticonă în stomac și duodenul distal la finalul endoscopiei diagnostice pentru a facilita vizualizarea în timpul procedurii și pentru a ameliora balonările după procedură.

Marcarea planului de acțiune :
 Este opțional. Majoritatea experților nu recurg la marcarea câmpului de lucru, totuși, la cei fără experiența, poate ajuta.
 Marcarea nu ajuta la sfârșitul procedurii pentru ca anatomia se schimbă.

Folosirea de overtube:
 Este opțional.
 Este prudent pentru endoscopiștii fără experiență.
 Overtube-ul protejează zona faringiană și esofagul.
 Ajută la extragerea sistemului daca acul se strică.
 Este esențial ca acul sa fie închis când scoatem sau introducem aparatul.

Sutura:
 Atașam OverStich cu acul închis.
 Introducem endoscopul în stomac.
 Înaintea introducerii endoscopului, se verifică sistemul ca sa fim sigur că totul este funcțional.
 Pattern: sutura poate sa aibă pattern diferit.
 Exista următoarele tipuri de pattern:
 Running.
 Intrerupt U
 Intrerupt U, J care avansează dinspre distal spre proximal și opțional cu tracțiune medială a suturii

Probleme care pot apărea:
1. Sutura înfășurată în jurul overStich tower:
 Se rezolva prin montarea firului pe cateterul de schimb (anchor exchange catheter)

2. Sutura se rupe sau se taie înaintea strângerii ei. Câteva lucruri pot duce la ruperea firului:
 Firul de sutură se poate uza daca se freacă de overStich.
 Poate avea loc și daca retragem cinch-ul în canalul de lucru.
 Daca efectuăm cinching prea repede, firul poate fi rupt înaintea închiderii lui la locul și timpul potrivit.
 Strângerea în prealabil a firului de sutură este măsura cheie pentru prevenirea acestei complicații. Fii “amabil” cu firul de sutura. Pentru a reuși manevra de cinching, cateterul respectiv trebuie să fie ținut drept, iar închiderea mânerului trebuie făcută încet. Daca sutura se rupe, firul trebuie scos și montat alt fir.

3. Încrucișarea sau înnodarea firului:
 Este important să folosim un fir deschis și lin.
 Daca acest lucru se întâmplă, tensiunea din fir devine prea mare și nu mai permite cooptarea țesutului; acest lucru se previne prin controlul tensiunii firului; acest lucru trebuie rezolvat imediat iar daca are loc, atunci firul se taia și va fi înlocuit.

4. Defectarea sistemul de încărcare a firului:
 Acesta este fragil și se strică daca este forțat sau daca nu este retras în aceeași axa cu cateterul de cinch când încărcăm o sutura.

5. Anchor exchange catheter nu este aliniat cu acul de sutură :
 Daca acest lucru se întâmplă, poate defecta acul sau chiar tot sistemul.
 Daca are loc aceasta nealiniere, trebuie să retragem anchor exchange catheter câțiva centimetrii în canalul de lucru, îl rotim și din nou îl împingem înapoi.

6. Imposibiltatea eliberării cinch-ului:
 Poate avea loc prin închiderea mânerului cinchului când cateterul cinchului nu este drept sau închiderea mânerului cateterului se face prea repede.
 Acest lucru duce la imposibilitatea eliberării firului interior al cinchiului din locul lui.
 Soluția este de a-l rupe manual sau să folosim cateterul de tăiere apoi folosirea unui clește sau pensa Kelly (chirurgicala). Acesta poate necesita o forța semnificativă

7. Acul strica endoscopul:
 Cateterul de încărcare a firului, trebuie scos în afara canalului de lucru când acul de sutură este eliberat pentru că poate strica canalul de lucru.
 Daca sutura este eliberată (dropped), T tag nu se introduce în canalul de lucru niciodată.

8. Imposibilitatea eliberării cateterul helix de la peretele stomacului:
 Este foarte important să ne asigurăm ca helix-ul este eliberat de peretele stomacului înainte să îl retragem în canalul de lucru. Dacă nu reușim acest lucru, putem leza peretele stomacului.
 Asistentul trebuie să știe numărul de rotații pe care le efectuează.
 Trebuie să folosim cel mai mic număr de rotații (de obicei 3)
 Daca apăsam prea mult pe helix și insuflăm prea mult, putem capta țesut extrapertelui gastric.
 Helix-ul trebuie curățat mereu.
 Unii experți, durata helixul dupa fiecare cinching cu o periuța de dinți.

9. Îndoirea acului:
 Este practic cea mai de temut complicație, pentru că poate împiedica extragerea sistemului și cu risc major de a afecta esofagul.
 Când acul este închis, trebuie să ne asigurăm că acel cateter de încărcare, este sută la sută retras în canalul de lucru; dacă este afară, poate îndoi acul.
 Dacă acest lucru se întâmplă, atunci introducem rat-tooth forceps, care poate fi introdus prin canalul de lucru pentru a corecta sau extrage acul.

10. Sângerare:
 Sângerare minoră are loc întodeauna.
 Sângerarea intraluminală se rezolvă prin menținerea tensiunii pe sutura pentru tamponadă.
 În cele mai multe cazuri, sutura poate fi reluată.
 În unele situații chinching-ul este necesar pentru oprirea sângerării.
 Când se rupe o sutura, poate duce la multiple perforații din cauza acului, cu riscul de a avea loc sângerare greu de controlat, de aceea trebuie plasat un nou stich cât mai aproape de locul anterior ca să obținem tamponada.
 Daca scade hemoglobina dupa procedură, poate fi cauzata de sângerare extradigestivă și atunci se efectuează imediat CT.

11. Perforație:
 Este extrem de rara, dar este o complicație serioasă.
 Detectarea timpurie este crucială, de aceea examinarea abdomenului trebuie sa aibă loc în mod repetat cu evaluarea destinderii abdomenului sau crepitații de la emfizemul subcutanat.
 Saturația și presiunea de oxigen trebuie monitorizate.
 Se poate utiliza un ac Veress și încercam să închidem perforația pe cale endoscopică.
 Procedura poate fi continuată după rezolvarea perforației.

12. Leaks (fistula):
 Este o complicație rara.
 Clinica nu este specifică.
 Tahicardia, leucocitoza, și creșterea PCR-ului, poate indica aceasta complicație.
 CT cu contrast per os trebuie efectuat
 Câteva lucruri trebuie respectate ca să evităm aceste complicații:
o Trebuie să ne asigurăm că avem suficient țesut.
o Fundul stomacului nu trebuie cusut (are perete subțire și este aproape de splină)
o Needle driver trebuie aliniat cu cateterul de încărcare pentru a preveni repetarea prinderii țesutului eficient.
o Needle driver-ul nu trebuie trecut prin țesut fără acul atașat.
o Insuflarea trebuie să fie potrivită, adică nici mare și nici mică; în cea din urmă, poate duce la prinderea unei bucăți mari din peretele gastric și acul trece greu prin țesut.
o Eliberarea corectă a helixului
13. Stenoza:
 Rezulta de obicei din cauza suturii prea aproape de mica curbură.
 Deși este rar, hematomul intramural, poate duce la stenoză.
 Putem monta sonda nazojejunală pentru a hrăni pacientul pentru o scurta perioada.
 Dacă durează peste 6 săptămâni, atunci, dilatam cu balon sau tăiam și îndepărtăm sutura.

Recuperarea și reabilitarea pacientului:
• Periprocedural:
 Protocolul de recuperare după chirurgia endoscopică: a scăzut timpul de stat în unitatea de terapie și procentul de reinternare peste 30 zile.
 Principiile de bază a acestui protocol sunt:
 Băuturi bogate în carbohidrați în ziua premergătoare procedurii.
 Inițierea plasturilor de scopolamina la internare.
 Mangmentul lichidelor: scopul este de a perfuza pacientul cu 3 litri de lactat ringer perioperator.
 Prevenirea grețurilor și a vărsăturilor dupa cum urmează:
o Aprepitant (Emende de 125 mg,) Dexametazona, Ondansetron înaintea extubarii pacientului.
o Acetaminofen și ketorolac înaintea extubării pacientului.
• După procedură:
• Dieta:
 Ziua procedurii: nimic pe cale orala.
 Postprocedura:
 Ziua 1: lichide clare.
 Ziua 2 și pana la ziua 45: protein shakes.
 Ziua 46-55; soft proteins.
 Ziua 56 și după: dieta normală.
• Medicația:
 Omeprazol sau alt IPP 40 mg la 12 ore pentru 8 saptamâni.
 Acetaminofen lichid 650 mg la 6 ore daca va fi nevoie pentru dureri.
 Nu externăm pacientul cu opoide.
 Daca tratamentul nonopoid nu controlează durerile, pacientul este admis în spital.
 Ondansetron 8 mg tablete dezintegrate la 6 ore daca este nevoie pentru greață.
 Toate medicamentele trebuie administrate în forma lichida sau tablete zdrobabile pentru 6 saptamâni după ESG.

Urmărirea și controlul pacientului:
 Pacientul trebuie să fie supravegheat de un nutriționist cu control lunar.
 Control în unitatea de endoscopie la 1, 3 și 12 luni.

Rezultatele:
 Studiile au arătat siguranța și eficiența acestei intervenții.
 Studiile randomizate, au arătat că pacientul scade cu 13,6 +/- 8 % din greutatea totală.
 Complicațiile mai serioase sunt în jur de 2 % din care un caz cu sângerare tratat conservator.
 Un caz de abces intraabdominal tratat endoscopic.
 Un caz de malnutriție care a necesitat scoaterea firelor de sutură.
 Studiile au arătat că bolile cum ar fi DZ, HTA și altele s-au ameliorat evident dupa ce pacientul a scăzut în greutate.
 Afectarea ficatului a fost, de asemenea, ameliorata net.

Training:
 Dupa ce medicul citește tot ce trebuie, antrenament cu simulator și conferințe plus cursuri speciale, începe după cum urmează:
 Sutura intrerupta.
 Autur “runing”
 U.
 Sutura trebuie începută distal.
 Dupa 38 de proceduri, endoscopistiul devine eficient iar dupa 55 de cazuri, devine expert.
 Numărul însă nu este stabilit și depinde de talentul fiecarui medic.

Pregătirea adecvată pentru colonoscopie este importantă atât pentru siguranța pacientului, cât și pentru succesul procedurii. Pregătirea digestivă este cea mai importantă parte a acestui proces; în acest sens, indicațiile medicului trebuie strict respectate!
Care este scopul examenului colonoscopic?
În timpul colonoscopiei, medicul examinează rectul, colonul și ultima parte a intestinului subțire (ultimii 10-40 cm)
În timpul examenului, medicul examinează cu atenție fiecare milimetru și poate preleva biopsii sau efectua polipectomii (tăierea unor tumori benigne).

Cum se pregătește colonul pentru colonoscopie?
▪ Colonoscopia trebuie sa fie precedată de un consult la medicul care va efectua colonoscopia ; în timpul consultului, medicul apreciază dacă pacientul trebuie să efectueze acest examen, daca are contraindicații și explică pacientului riscurile și beneficiile. De asemenea, medicul recomandă substanță care trebuie utilizată pentru pregatirea colonului și cum trebuie consumată.
▪ Un aspect esențial al pregătirii constă în curățarea colonului. Acest pas este absolut necesar pentru a asigura precizia rezultatelor colonoscopiei. Procesul de curățare poate presupune consumul unei soluții speciale, împreună cu un volum mare de apă, pentru a spăla interiorul intestinului gros. Durata procesului de curățare și posibilele efecte secundare sunt variabile și ar trebui discutate cu medicul înainte de procedură.
▪ Dieta pre-colonoscopie este un alt factor determinat de medicul specialist. Acesta va furniza o listă detaliată de alimente și băuturi permise și interzise în zilele anterioare procedurii. De asemenea, pacientul ar trebui să fie conștient de orele limită până la care se poate consuma apă sau alte lichide înainte de procedură.
▪ Este esențial să se acorde o atenție deosebită respectării corecte a tuturor instrucțiunilor medicale pentru a asigura o procedură sigură și eficientă. Pacienții trebuie încurajați să adreseze orice întrebări sau să își exprime îngrijorările către medicul lor înainte de procedură.
Care este dieta recomandată pentru pregatirea colonului și cum se bea soluția folosită de pacient?
● Cu 3 zile înaintea procedurii, daca pacientul nu suferă de constipație și 5 zile dacă suferă de constipație, pacientul nu mănâncă zarzavaturi, fructe, semințe, pâine cu semințe, mac, etc.
● Cu o zi înainte, pacientul consuma lichide și semilichide (iaurt, lapte, ceai, după strecurată, suc natural de fructe fără pulpă, apă)
● Dacă colonoscopia este programată până la ora 13, pacientul consumată soluția destinată pregătirii în două reprize după cum urmează :
o În ziua premergătoare, pacientul consumă jumătatea cantității soluției între orele 17 și 20 iar a-II-a jumătate în dimineața zilei în care va avea loc procedura dar este foarte important să termine de băut soluția respectivă cu 4 ore înaintea orei programării.
● Dacă ora programării este prea devreme, adică înaintea orei 9 dimineata, pacientul consumă toată cantitatea soluției cu o zi înainte seara mai târziu, adică între orele 18 și 21.
● Dacă procedura este programată începând cu ora 14, pacientul consumă toată cantitatea soluției în aceeași zi dimineața și trebuie să termine de băut cu 4 ore înaintea procedurii.
Colonoscopia se efectuează acum cu sedare profundă care are următoarele beneficii:
▪ Pacientul nu simte nicio durere.
▪ Medicul examinează cu atentie pentru că pacientul nu are nicio reacție care sa perturbe medicul în timpul examinării.
▪ După exmen, pacientul nu rămâne cu nicio« amintire » neplăcută de niciun fel și acest lucru contează foarte mult pentru acceptarea unui nou examen în viitor.
▪ Substanță folosita de către echipa de anestezie, este foarte bine tolerată iar pacientul nu are nicio reacție post procedural (dureri de cap sau orice altceva)
Înaintea sedării, pacientul este investigat de către echipa de anestezie și daca medicul anestezist consideră ca sedarea este contraindicată din motive medicale, atunci procedura poate fi efectuata fără sedare sau poate fi amânată pana la remedirea problemei medicale.
Contraindicații
Colonoscopia este contraindicată la următoarele categorii de pacienți :
▪ Pacienții cu boli cardiovasculare decompensate.
▪ Cei cu boală inflamatorie intestinala fulminanta.
▪ Femeile gravide sunt sfătuite să amâne colonoscopia daca acest lucru este posibil.
▪ Persoanele cu afecțiuni psihice decompensate și incapabile să ia o decizie în acest sens.
▪ Pacienții care nu au discernământ și nu au reprezentant desemnat legal.
▪ Pacienții instabili hemodinamic.

Care sunt cele mai întâlnite complicații ?
▪ Perforația colonului are loc foarte rar, mai ales dacă medicul respectă regulile de bază (în jur de un caz la 10000 de cazuri)
▪ Sângerarea poate avea loc dacă se efectuează polipectomia, adică tăierea polipilor. Sângerarea poate avea loc în funcție de mărimea și localizarea polipului ; cu cat polipul este mai mare, cu atât riscul de sângerare este mai mare. Rectul este mai bine vascularizat și șansele de sângerare sunt mai mari. Acum medicul are arsenal diversificat pentru oprirea unei sângerări și se ajunge la chirurg extrem de rar.
▪ Complicațiile sedării profunde sunt discutate cu echipa de anestezie.
▪ Interacțiunile medicamentoase și roul lor în aparitia unor complicatii este un aspect foarte important de luat în considerare. Anumite medicamente pot interacționa negativ cu soluțiile de pregătire pentru colonoscopie sau cu anestezicul utilizat în timpul procedurii și, nu în ultimul rand, pot contraindica anumite proceduri cum ar fi polipectomia la pacienții în tratament cu anumite medicamente antiagregante sau anticoagulante. Este fundamental ca pacientul să coumnice echipei care il programeaza toate medicamentle folosite și să țină cu lista de medicamente cand vine pentru efectuarea procedurii. Ideal este sa vina la consult înainte să se programeze pentru colonoscopie.
Care sunt soluțiile de pregătire a colonului existente în farmacii ?
Exista mai multe produse în farmacii.
Produsele care conțin polietilen glycol, asigura curățirea colonului fără pierderi semnificative de săruri.
Cele mai cunoscut substanțe sunt :
▪ Fortrans este primul produs aparut pe piața. Pacientul care foloseste acest produs, trebuie sa bea 4 litrii de apa în care se dizolva cele patru plicuri de substanță. Cutia are patru plicuri care se dizolvă în cei patru litrii de apă plată.
▪ Moviprep este mai ușor de băut pentru că pacientul trebuie să bea doar doi litrii în care se dizolva două plicuri (un plic A și un plic B pentru fiecare litru de apă). După ce consumă acești doi litrii, pacientul trebuie să mai consume un litru de apă în urmatoarea oră dupa ce termină de băut cei doi litri în care au fost dizolvate cele patru plicuri.
▪ Clensia are 8 plicuri care se dizolvă în doi litri și se bea ca Moviprep.
▪ Acum există în piața o substanță foarte bine suportată de către pacienți pentru că are gust plăcut și cantitatea care trebuie consumată este mică; această substanță se numește Eziclen.
▪ Informațiile despre cum se beau aceste substanțe, sunt foarte bine explcate în prospectul existent în cutie.
▪ Mai sunt multe alte substanțe cum ar fi PICOPREP, CITRAFLEET care sunt ușor de băut dar nu durata colonul la fel de bine și au multe contraindicații.
▪ Întotdeauna trebuie discutat cu medicul și impreuna se decide care este substanță cea mai potrivită pentru fiecare pacient pentru că unele afecțiuni pot contraindica folosirea unui produs sau altul.
Recomandări post procedură:
● Daca pacientul alege să efectueze colonoscopia cu sedare profundă, nu poate conduce orice mijloc de transport pentru tot restul zilei.
● După sedarea profundă, pacientul trebuie sa fie însoțit de o altă persoană care să fie cu el până ajunge înapoi acasă. De preferat să nu fie singur până a-II-a zi.
● Hidratarea adecvată dupa colonoscopie, este foarte importantă.
● În ziua procedurii și a-II-a zi, pacientul este sfătuit să evite consumul de alcool și cafeaua.
● Alimentația se poate relua după procedură, dar medicul va recomanda alimente ușor de digerat, cum ar fi omleta, piureul de cartofi, carnea de pui fără piele, peștele alb, supele și ciorbele.

Concluzii:
● Comunicarea cu echipa medicală înainte de colonoscopie este esențială. O comunicare eficientă poate îmbunătăți rezultatele clinice. Este necesar să informați medicul despre toate medicamentele, vitaminele sau suplimentele alimentare pe care le luați. Unele dintre acestea pot interfera cu rezultatele procedurii. Totodată, este important să discutați despre eventualele alergii sau alte afecțiuni medicale pe care le aveți.
● Este important să fiți conștient de semnele unor posibile complicații. Deși riscul de complicații este scăzut, pot apărea totuși anumite simptome precum dureri abdominale severe, febră, sângerare rectală sau vărsături. Mai puțin de 1% dintre pacienți experimentează complicații după o colonoscopie, dar dacă apar astfel de simptome, este esențial să contactați medicul imediat.
● Pregătirea pentru colonoscopie este un proces esențial care implică o serie de pași importanți, de la administrarea soluțiilor specifice până la respectarea unei diete speciale cum este mentionat mai sus. Este important să se ia în considerare toate contraindicațiile pentru a asigura o procedură sigură și eficientă. Nu uita că informarea corectă și respectarea recomandărilor medicale sunt esențiale pentru un rezultat pozitiv.

DETECTAREA SI CLASIFICAREA TUMORILOR BENIGNE COLONICE

 In acest articol nu voi folosi notiunea de polip pentru ca nu reflecta realitatea in
totalitate.

Cu ajtorul endoscoapelor moderne, colonoscopia a devenit mai usor de efectuat atat
pentru medic cat si pentru pacient.

Daca efectuam colonoscopia corect, putem detecta si caracteriza orice leziune.
Caracterizarea tumorilor colonice in timpul colonoscopiei este esentiala.
Descrierea localizarii, morfologiei, diametrului, aspectului vascularizarea de la
suprafata tumorii, ne ajuta sa luam decizia cea mai buna in ceea ce priveste
tratamentul.

Descrierea si caracterizarea tumorilor este posibila cu ajutorul clasificarilor adoptate
pana in prezent.

Cum descriem o tumora colonica?

 Localizarea:

* Localizrea tumorilor este foarte importanta.
* Peretele colonului drept este mai subtire, prin urmare leziunile localizate aici sunt
asociate unui risc mai mare de perforatie dupa rezectia lor.
* Rezectia leziunilor localizate in zona ileocecala este mai dificila iar riscul rezectiei
incomplete este mai mare.
* Colonul stang are peretele mai gros si rezectia tumorilor benigne pe cale endoscopica
este mai “sigura”.
* Rectul are perete gros si perforatia are loc mult mai rar.
* Leziunile care se extind distal catre anus sunt greu de rezecat endoscopic.

 Caracterizarea macroscopica:

* Cu ajutorul clasificarilor cunoscute acum putem descrie tipul leziunilor dupa cum
vom vedea mai jos (protruzive, plate, subdenivelate, excavate, etc)

Diametrul:

* Leziunile cu diametrul pana la 9 mm reprezinta peste 80% din leziunile detectate in
timpul examenului endoscopic; in cazul acestor leziuni displazia inalta poate fi
intalnita in procent de 0,8-1,6% iar leziunile maligne pana la 0,1%.
* Leziunile de peste 10 mm pot avea displazie inalta in 22-23% din cazuri.
* In cazul leziunilor cu peste 30 mm diametru, putem intalni leziuni histologice
avansate la aproximativ 60% din cazuri.
* Din pacate, estimarea diametrului leziunilor in timpul colonoscopiei ramane o
problema; eu personal folosesc pensa de biopsie deschisa ca sa masor diametrul
leziunilor.

Aspectul macroscopic:
Conform clasificarii Paris, pot fi dupa cum urmeaza:
Tumori pediculate.
Tumori sesile.
Tumori plate
Tumori excavate.
Tumori mixte.

Clasificarea Paris:
Sursa: https://www.endoscopy-campus.com
Dupa cum putem oobserva, leziunile pot fi dupa cum urmeaza:

 Leziuni protrusive (I):

* Ip (pediculata)
* Isp (semipediculata)
* Is (sesila)
v Leziuni plate:
* Leziuni care protrud usor in lumn (IIa)
* Leziuni plate (IIb)
* Leziuni usor subdenivelate (IIc)

 Leziuni excavate (III)

 Leziuni mixte.

Caracterizarea suprafetei leziunilor (endoscopic surface patern classification):
* In trecut, indigo carmin a fost folosit pentru descrierea suprafetei leziunilor.
* Acum cromoendoscopia electronica a inlocuit indigo carmin.
* Exista mai multe denumiri pentru cromoendoscopie electronica in functie de firma
care produce endoscoapele (NBA Olumpus, I-SCAN Pentax si FICE Fujinon)
* Daca endoscopul are sistemul zoom si focalizare, putem caracteriza mai bine suprafata
leziunilor.
Clasificarea NICE (Narrow-Band Imaging International Colorectal Endoscopic Classification)

 Tip I:
* leziuni hiperplazice.
* Au aceeasi culoare sau usor mai deschisa comparativ cu mucoasa din jur.
* Vasele nu sunt modificate de obicei.
* Suprafata este uniforma.

 Tip II:
* Leziuni adenomatoase.
* De culoare maronie.
* Vasele au culoare maronie.
* Suprafata este tubulara sau ramificata

 Tip III:
* Sunt invazive.
* Culoare maronie, cu nuanta mai inchisa.
* Vasele sunt dezorganizate.
* suprafata este amorfa, caracterizata chiar de absenta totala a stucturii.
Aceasta clasificare a fost imbunatatita de Sociatatea Japoneza de Gastroenterologie, care
a impartit tipul II in tip IIa care indica displazie de grad scazut si tip IIb care indica
displazie inalta.

Clasificarea Kudo se imparte in:

* Tip I si II (nonneoplazic).
* Tip III si IV (neoplazic)
* Tipul V sau invaziv care se imparte in:
§ Vi (aspect neregulat)
§ Vn (nonstructural)

Primele 4 tipuri sunt tratate pe cale endoscopica.
Tipul Vi se poate trata endoscopic in unele cazuri dar, in cele mai multe cazuri, pe cale
chirurgicala.
Tipul Vn se trateaza chirurgical.
Lateral spreading tumors:
Leziunile grupate sub aceasta denumire, au urmatoarele caracteristici:
* Diametru de cel putin 10 mm.
* Se extind lateral.
* Pot fi de tip granular care este impartit in doua categorii:
§ Granular omogen cu risc minim de invazie in submucoasa (0,5%)
§ Nodular mixt (risc de invazie in submucoasa de 10%)
* Leziunile nongranulare se imart in:
§ Nongranulare plate si usor elevate (risc de invazie in submucoasa de 10,5%)
§ Nongranulare usor subdenivelate (risc de invazie in submucoasa de 31,6%)
Sursa: https://www.endoscopy-campus.com

Tumorile malignizate:
• Carcinomul in situ se refera la un cancer localizat in epiteliu dar care nu invadeaza
lamina proprie.
• Cand spunem carcinom mucosal ne referim la un cancer care invadeaza lamina
proprie.
• Cand spunem leziune maligna ne referim la un cancer care invadeaza submucoasa,
fara afectarea muscularei proprii; acest tip de leziune poarta un risc important de
afectare ganglionara sau chiar la distanta.
• Examenul histopatologic este crucial deoarece in cazul in care acest examen descrie
invadarea submucoasei, tratamentul chirurgical este necesar.
Leziunile NICE 3 sau Kudo Vn:
* In peste 75% din cazuri, submucoasa este invadata.
* Tratamentul chirurgical este indicat.
* In timpul endoscopiei trebuie efectuat tatajul endoscopic distal leziunii (daca
leziunea nu este localizata in cec sau ascendentul proximal)
Leziunile care nu se ridica dupa injectare:
§ Dupa injectarea cu ser fiziologic sau o alta substanta, mucoasa nu se detaseaza de
submucoasa.
§ Cauza poate fi fibroza sau invadarea submucoasei.
§ In caz de fibroza, rezectia endoscopica poate fi dificila si incompleta.
in loc de conculzii:

 Ce trebuie sa facem daca depistam o tumora colonica in timpul colonoscopiei?

* Descriem locul si marimea ei.
* Clasificam tipul de tumora (pediculata, sesila, plata, etc).
* Investigam cu atentie suprafata leziunii ( patern).
* identificam prezenta leziunilor cu risc major de malignizare.
* Este foarte important sa ne dam seama care este metoda de electie pentru tratarea
oricarei leziuni.
* Daca abordarea terapeutica nu este asigurata in centrul unde lucram, transferam
pacientul la un centru specializat, cu alte cuvinte, sa ne cunoastem limitele.

HERNIILE HIATALE

• Hernia hiatala se defineste prin hernierea deasupra diafragmului a structurilor intraabdominle.
• Hernia hiatala de tip I, este din ce in ce mai frecvent intalnita.
• In cele mai multe cazuri, diagnosticul este pus cu ocazia unui examen imagistic sau endoscopic efectuat pentru alte simptome fara nicio legatura cu hernia hiatala.
• Lucrurile inca nu sunt clare in ce priveste implicarea clinica a herniei hiatale, mai ales cand este de volum mic.

Cum clasificam herniile hiatale?

• Exista patru tipuri de hernie hiatala:
  • Tipul I sau hernia hiatala prin alunecare: se caracterizeaza prin deplasarea deasupra diafragmului a jonctiunii esogastrice impreuna cu o parte din stomac.
  • Tipul II are loc datorita unui defect localizat la nivelul membranei frenoesofagiene de unde hernieaza, de obicei, partea fundica a stomacului iar jonctiunea esogastrica ramane fixata de fascia preaortica si de ligamentul arcuat median.
  • Tipul III are elemente din ambele tipuri anterioare, adica jonctiunea esogastrica si o parte din fundul stomacului hernieaza prin hiatusul diafragmatic.
  • Tipul IV este asociat cu un defect mare in membrana frenoexofagiana si se caracterizeaza prin prezenta, pe langa stomac, a altor organe in sacul hernial.

Care sunt cauzele?

• Mecanismele de producere a herniei hiatale nu sunt cunoscute cu exactitate.
• Se pare ca exista predispozitie genetica.
• Cauzele iatrogene pot juca un rol major in unele situatii.
• Scaderea tonusului membrane frenodifragmatice si a tuturor mecanismelor care pariticipa la mentinerea in pozitite a jonctiunii esogastrice, duce la aparitia herniei hiatale.
• Cresterea presiunii intraabdominale joaca un rol important.
• Obezitatea viscerala care a devenit foarte des intalnita, joaca un rol in producerea acestei boli.

Care sunt semnele clinice?

• Boala se manifesta in functie de tipul de hernie dupa cum urmeaza:
• Tipul I:
  • Este asimptomatic in multe cazuri.
  • Simptomele sunt legate si de volumul herniei.
  • Semnele de reflux gastroesofagiana cum ar Pirozis, regurgitatie si disfagia, cand apar complicatiile, domina tabloul clinic.
  • Cand punga herniala este mare, putem intalnii urmatoarele:
    • Eroziuni liniare la nivelul hiatusului (ulcere Cameron)
    • Anemie feripriva datorita sangerarilor cronice cauzate de leziunile provocate de diferite tipuri de leziuni (ulcere cameron, esofagita de reflux)
  • Herniile paraesogaiene (tipul I, II, III si iV):
    • Pot fi asimptomatice.
    • Dureile substernale, balonarile postprandiale, eructatiile si greturile sunt des intalnite.
    • Comlicatiile acestui tip de hernie sunt:
      • Sangerarile (prin eroziuni sau ulcere de tip Cameron)
      • Volvulsul gastric poate avea loc mai ales daca partea din stomac care hernieaza este mare; aceasta complicatie, se manifesta prin dureri postprandiale, disfagie, ischmie sau chiar strangulare.
      • Dispneea poate avea loc cand volumul herniei este mare.
      • La unele persoane pot sa apara tulburari de ritm cardiac.

cum punem diagnosticul?

• Diagnosticarea unei herniii hiatale se poate obtine dupa cum urmeaza:
  • Daca pacientul sufera de simptome de reflux gastroesofagian sau a avut interventie chirurgicala la nivelul hiatsului cum ar fi interventiile chirurgicale antireflux, ne gandim la o posibila hernie hiatala.
  • Hernia hiatala tip I care masoara mai mult de 2 cm, poate fi diagnosticata prin examenul cu bariu sau prin examenul endoscopic (examenul cu bariu este mai sensibil)
  • Examenul endoscopic ne ajuta sa diagnmosticam si leziuniile produse de hernia hiatala.
  • In cazul herniilor paraesofagiene, examenul endopscopic poate fi mai dificil.
  • Manometria este rar folosita pentru diagnosticarea bolii.
  • De multe ori hernia hiatala este diagnosticata intamplator cu ocazia efectuarii unui examen imagistic pentru alta patologie.
  • Aceste examene ne ajuta si sa facem diagnosticul diferential cu alte boli care se manifesta cu aceleasi simptome (BRGE, tulburarile de motilitate esofagiene, tulburarile functionale, etc)

Cum tratam?

• Hernia hiatala tip I nu are indicatii chirurgicale daca nu este simptomatica.
• Interventia chirurgicala trebuie cantarita cu mare atentie in functie de volum, simptome, varsta pacientului, bolile asociate, etc.
• Tratamentul in cazul simptomelor de reflux consta in:
  • Schimbarea stilului de viata.
  • Scaderea in greutate.
  • Doza si tratamentul medicamentos cu IPP, depinde de severitatea leziunilor si intensitatea simptomelor.
• Herniile paresofagiene se trateaza dupa cum urmeaza:
  • Orice hernie paraesofagiana simptomatica, se trateaza chirurgical.
  • Interventia chirurgicala trebuie efectuata de urgenta daca pacientul sufera de obstructie, sangerare, strangulare, perforatie sau sufera de o afectare importanta a respiratiei prin cvolum herniei.

IN CONCLUZIE:

• Herniile hiatale sunt de mai multe tipuri.
• Hernia de tip I este cea mai frecventa.
• Tratamentul depinde de tipul, volumul, simptomele si complicatiile bolii.
• In cazul herniilor paraesofagiene simptomatice, tratamentul chirurgical nu trebuie intarziat daca starea pacientului permite.

SINDROM HEPATORENAL

• Este una din complicatiile de temut ale afectiunilor acute sau cronice ale ficatului.
• Apare si la pacientii cu tumori avansate dar mult mai rar.
• Cele mai importante mecanisme fiziopatologice care duc la aparitia acestei complicatii sunt:
  • Vasoldilatia in teritoriul port la pacientii cu hipertensiune portala (HTP) joaca un rol cheie.
  • Cresterea productiei sau a activitatii substantelor vasodilatatoare mai ales nitric oxid.
  • Agravarea bolii hepatice duce la cresterea debitului cardiac si micsorarea rezistentei vasculare
  • Consecinta este cresterea rezistentei vasculare renale prin mecanisme complexe.
  • Perfuzia renala scade.
  • Consecinta finala este scaderea fiiltrului glomerular, scaderea eliminarii sodiului in urina si scaderea presisunii arteriale medii in ciuda vasoconstrictiei renale.

Care este tabloul clinic si paraclinic?

• Sedimentul urinar este normal.
• Cresterea progresiva a creatininei serice.
• Scaderea semnificativa a sodiul in urina (de obicei sub 10 mEq/L)
• Proteinuria este sub 500 mg pe zi.
• Oliguria poate sa apara sau nu, in functie de sevritatea si durata acestei complicatii.
• Criteriile de mai sus trebuie sa fie privite cu atentie pentru ca la acesti pacienti putem intalni urmatoarele situatii:
  • Hematuria poate fi datorata sondei urinare sau tulburarilor de coagulare din cadrul bolii hepatice.
  • Creatinina serica poate sa creasca foarte putin (uneori sub 0,1 mg/dl si pe zi cu perioade de stabilizare sau chiar imbunatatire).
  • Canitatea urinei pe 24 de ore, poate depasi 400 ml.
• Exista doua tipuri de sindrom hepatorenal:
  • Sindrom hepatorenal numit in mod traditional tip unu iar acum este numit sindrom hepatorenal-afectare acuta renala care se manifesta dupa cum urmeaza:
    • Cresterea creatininei serice de doua ori sau mai mult normalului si intr-o perioada mai mica de doua saptamani de la data diagnosticului.
    • Unii pacienti au diureza mai mica de 500 ml/24 de ore.
  • Ascita rezistenta la diuretice (tipul 2 anterior):
    • Afectarea functiei renale este mai mica.
    • Ascita rezistenta la diuretice reprezinta principala caracteristica din punct de vedere clinic.

Factorii care favorizeaza aparitia acestei complicatii:

• peritonita bacteriana spontana. studiile au infirmat acest lucru.
• In trecut, diureticele au fost incriminate in aparitia acestei complicatii dar acum, studiile au infirmat aceasta ipoteza; diureticile in exces pot produce azotemie., care se corecteaza dupa sistarea terapiei cu diuretice.

Cum punem diagnosticul?

• diagnosticul se pune pe baza datelor clinice.
• Este un diagnostic de excludere (trebuie sa excludem alte afectiuni cu tablou clinic asemanator)
• Nu exista niciun test specific.
• Criterile pe baza carora putem pune diagnosticul sunt urmatoarele:
  • Pacient cu boala hepatica acuta sau cronica cu insuficineta hepatica si hipertensiune portala.
  • Afectarea functiei renala obiectivata prin cresterea creatininei serice cu peste 0,3 mg/dL intr-un interval de 48 de ore sau cresterea creatininei cu mai mult de 50% in cateva zile.
  • Absenta altor afectiuni care pot avea tablou clinic asemanator (medicamente toxice pentru rinichi, soc, obstructia cailor urinare sau alte boli renale) insa existenta unei boli de rinichi, nu exlude existenta sindromului hepatorenal; in unele situatii cele doua afectiuni pot coexista.
  • Administrarea albuminei in doza de 1 gram/kg corp pe zi dar nu mai mult de 100 de grame /24 de ore impreuna cu sistarea tratamentului diuretic timp de doua zile, nu imbunatateste functia renala.
  • Numarul hematiilor in urina nu depaseste 50 pe high power field.
• Trebuie sa obtinem un istoric amanuntit mai ales in ce priveste medicamentele folosite de pacient (betablocante, antihipertensive, AINS, etc)

Cum tratam?

• Imbunatatirea fuctiei hepatice, cand este posibila, reprezinta cheia succesului.
• Trebuie sa sistam orice medicament care poate afecta functia renala sau hepatica (betablocantele si toate antihipertensivele, AINS, etc)
• Pacientul care nu este internat la terapie intensiva se trateaza dupa cum urmeaza:
  • Terlipresina in bolus IV si in doza de 1-2 mg la 4-6 ore impreuna cu Albumina 1 gram/kg corp dar nu mai mult de 100 grame pe 24 de ore, apoi 25-50 grame pe zi pana la sistarea tratamentului cu Terlipresina.
  • Tratamentul trebuie sa dureze 14 zile (putem prelungi perioada daca functia renala nu se imbunateteste semnificativ)
  • Daca dupa doua saptamani, situatia nu se imbunateste, putem declara tratamentul esuat.
• Pacientul internat in terapie intensiva, poate fi tratat cu Norepinefrina in perfuzie endvenoasa si in doza de 0,5-3 mg/ora impreuna cu Albumina in doza de 1 gram/kg corp si pe zi cu doza maxima de 100 de grame pe 24 de ore; scopul tratamentului cu Norepinefrina este de a creste tensiunea arteriala; aceasta abordare nu este unanim acceptata (studiile au aratat rezultate disocrdante comparativ cu Terlipresina)
• Suntul transjugular intrahepatic (TIPS) poate fi folosit in anumite situatii speciale daca tratamentul medical esueaza dar riscurile acestei metode sunt mari.
• Scopul tratamentului de mai sus este sa putem imbunatati situatia pacientului pana putem asigura transplantul hepatic (daca acesta este necesar)
• Transplantul hepatic, cand este indicat, reprezinta solutia ideala.
• Succesul terapiei poate fi obtinut in 55 % din cazuri.
• Scaderea creatininei serice sub 1,5 mg/dL, defineste succesul terapiei.

Cum prevenim aceasta complicatie?

• Pacientii cu peritonita bacteriana spontana trebuie tratati prompt.
• Revizuirea tratamentului primit de pacient pentru celelalte afectiuni si indepartarea oricarui medicament cu toxicitate hepatica sau renala.
• Punerea unei strategii adecvate pentru fiecare pacient (cand sa vina la control, fixarea unei cai de comunicare prompta, etc)
• Trebuie discutat cu pacientul despre importanta respectarii unei diete si a unui stil de viata adecvat bolii hepatice.
• Medicul de familie are un rol foarte important.

In concluzie:

• Sindromul hepatorenal este o complicatie severa.
• Daca tratamentul nu este prompt, mortalitatea este foarte mare.
• Imbunatatirea functiei hepaticce, este factorul decisiv pe termen mediu si lung.
• Transplantul hepatic, cand este indicata, este solutia ideala.

Ocluzia intestinului subtire

• Cand are loc intreruperea transportului continutului intestinal, putem vorbi de ocluzia intestinului.
• Intestinul subtire este implicat in 75-80 % din cazuri.
• Ocluzia intestinala poate fi organica sau functionala.
• Ocluzia mecanica are loc atunci cand continutul intestinal este blocat de tumori, bride, compresie externa si altele.
• Ocluzia mecanica duce la dilatatia intestinului proximal de zona blocata.
• Ansele intestinale ajung sa fie edematiate si treptat, pierd functia de absorbtie.
• Aerul inghitit si gazele produse de microbii din intestine provoaca o distensie si mai mare a intestinului.
• Se acumuleaza lichidul si gazele, ceea ce produce acea imagine radiologica numita nivele hidroaerice.
• Ischemia poate avea loc prin distensie accentuata, dar cel mai des are loc prin rasucirea peretelului intestinal sau a mezenterului impreuna cu vasele aferente, ducand la necroza.

Care sunt cele mai frecvente cauze?

• Cauzele pot fi impartite in:
  • Cauze extrinseci:
    • Aderentele postchirurgicale reprezinta cauza principala.
    •  Hernia.
    • Volvulusul intestinal.
    • Corectia externa prin tumori su alte procese de vecinatate.
  • Cauzele intrinseci:
    • Tumorile intestinului.
    • Stricturile (ingustari) cauzate de diferite boli intestinale.
    • Hematoame intramurale.
  • Cauzele care nu sunt legate de anomalii structurale sau functionale intestinale :
    • Invaginatia intestinului.
    • Corpurile straine
    • Calculii biliari de volum mare.

Care sunt cei mai importanti factori de risc?

• Interventii chirurgicale anterioare.
• Boala Crohn
• Herniiile peretelui abdominal.
• Radioterapia in antecedente.

Ce simptome poate avea pacientul?

• Dureri abdominale colicative cu debut brusc.
• Greturi si varsaturi.
• Imposibilitatea de a elimina gaze sau materii fecale.
• Deshidratarea pacientului.
• Cand intestinul nu este blocat in totalitate, simptomele pot fi intermitente si atunci este vorba de ocluzia intestinala partiala cronica. Aceasta se caracterizeaza prin urmatoarele:
  • Are loc cand un segment al intestinului subtire este fixat partial.
  • Este intalnita des in boala Crohn complicata cu stenoza partiala a intestinului sau prin aderentele datorate inflamatiei sau dupa rezectia chirurgicala a intestinului (bride).
  • Pacientul acuza dureri manifestate mai ales sub forma de crampe, balonari, borborisme, oprirea temporara a tranzitului pentru materiile fecale si gaze.
  • Aceste simptome apar intermitent.
• Daca nu se intervine la timp, starea clinica a pacientului se degradeaza treptat; in aceasta situatie, apar semnele sistemice.
• Cele mai importante semne sistemice sunt:
  • Deshidratarea care se manifesta prin:
    • Hipotensiune ortostatica.
    • Tahicardie
    • Oligurie sau anurie.
  • Febra poate fi consecinta unor complicatii cum ar fi abcesul, ischemia intestinala cu necroza peretelui intestinal.

Cum punem diagnosticul?

• Incepem cu anamneza amanuntita si examenul clinic atent al pacientulului.
• Examinarea pacientului trebuie sa cuprinda urmatoarele:
  • Observarea atenta a pacientului care ne poate arata urmatoarle:
    • Diferite grade de distensie a abdomenului care este simptomul cel mai des intalnit.
    • Aspectul tegumentelor.
    • Daca pacientul este orientat in timp si spatiu.
    • Daca pacientul acuza dureri mari.
    • Daca este agitat.
  • Percutia abdomenului scoate in evidenta hipersonoritatea, apoi datorita continutului mare de apa din ansele intestinale, intalnim matitate.
  • Ascultarea abdomenului cu stetoscopul ne permite sa auzim zgomotele produse de contractii si continutul intestinului (surplus de apa si aer), insa cu cat ocluzia se agraveaza, zgomotele dispar.
  • Tuseul rectal ne poate ajuta sa depistam tumorile rectului distal, fecaloamele care pot fi cauza ocluziei.
• Examenele de laborator trebuie sa cuprinda urmatoarele:
  • Electrolitii, uree si creatinina, albumina, hemogleucogama completa, echilibrul acidobazic, hemocultura, lactatul seric, procalcitonina.
• Examenele imagistice care ne ajuta sa punem diagnosticul sunt:
  • Examenul radiologic al abdomenului (radiografie pe gol) ne arata urmatoarele:
    • nivelele hidroaerice cu dilatatia anselor intestinale proximal de zona afectata.
    • Daca ansele intestinale sunt pline de lichid, nu mai vedem gaze in intestin.
  • CT abdomenopelvin este mult superior si ne poate arata urmatoarele:
    • Potentialele cauze.
    • Severitatea situatiei si eventualele complicatii.
    • Ne ajuta pentru luarea unor decizii prompte.
    • Acest examen poate pune diagnosticul de ocluzie si fara substanta de contrast.
    • in cazul pacientilor cu subocluzie, substanta de contrast trebuie sa fie administrata IV si PO (daca nu sunt cointraindicatii)
  • Ecografia poate fi o investigatie foarte utila si usor de efectuat, mai ales in anumite situatii cum ar fi cazul pacientilor critici, cei cu alergie la substanta de contrast.
  • RMN abdomenopelvin poate fi util dar necesita timp si CT este superior.

Cu ce boli trebuie sa facem diagnosticul diferential?

Diagnosticul diferential este in functie de simptomul/simptomele cu care se prezinta pacientul dupa cum urmeaza:

• Cele mai importante cauze care pot duce la greturi si varsaturi sunt:
  • cauze neurologice si psihice:
    • Hipertensiunea intracraniana care poate fi cauzata de multe boli.
    •  Migrena.
    •  Varsaturile psihogene.
    • Anxietatea.
    • Anorexia nervoasa.
    • Depresia.
    • Bulimia nervoasa.
    • Tulburarile care afecteaza urechea medie sau interna.
    • Iradierea craniului.
    • Boli metabolice si endocrine:
    • Hiperparatiroidism.
    • Hipertiroidism
    • Uremia
    • Boala Adison
    • Porfiria acuta intermitenta.
    •  Multe medicamente:
      • Dacarbazina.
      • Nitrogen mustard.
      • Cisplatina.
      • Citarabina.
      • Metotrexat.
      • Fluorouracil.
      • AINS
      • • Medicamentele folosite in tratarea gutei.
        • si multe altele.
      • Cauze infectioase:
        • Otita medie.
        • Gastritele virale sau microbiene.
        • Si lista este lunga
      • Boli ale stomacului, pancreasului, esofagului si ale cailor biliare.
• Ocluzia intestinala functionala:
  • Ileus postoperator.
  • Psuedoocluzie intestinala care are urmatoarele caracteristici:
    • Este o afectiune cronica.
    • Pacientul sufera de episoade recurente de distensie a abdomenului insotita de greturi si varsaturi.
    • Fara cauze mecanice.
    • Sunt doua forme:
      • Acuta sau sindrom Ogilvie.
      • Cronica.
    • Ocluzia intestinului gros.

Cum tratam?

• Pacientul cu suspiciunea unei ocluzii intestinale trebuie sa fie internat imediat.
• Pacientul trebuie urmarit foarte atent si trebuie tratat multidisciplinar (gastroenterolog, chirurg, terapeut intensiv)
• pacientul trebuie sa fie hidratat corespunzator (acesti pacienti au deficit mare de lichid de obicei)
• se incepe cu ser fiziologic sau Ringer pana la sosirea examenelor de laborator.
• Corectarea acidozei sau alcalozei metabolice.
• Corectarea tulburarilor electrolitice.
• Alimentatia trebuie sa fie pe cale venoasa (nimic pe cale orala)
• Sonda nazogastrica (daca situatia clinica o impune)
• Daca avem suspiciunea unei ischemii, necroza sau perforatie (febra, leucocitoza cu neutrofilie, semne de abdomen acut, acidoza metabolica, tahicardie, tahipnee, raspuns inflamator sistemic) trebuie sa administram antibiotice cu spectru larg imediat.
• Antibioticele trebuie administrate si daca pacientul va fi operat.
• Tratamemntul chirurgical nu trebuie intarziat daca avem suspiciunea unei perforatii sau ischemii.
• Daca exista indicatii clare pentru corectarea cauzei ocluziei pe cale chirurgicala, interventia nu trebuie intarziata.
• Examenele de laborator si orice alt examen paraclinic trebuie efectuate corect, in functie de fiecare pacient in parte si fara intarziere.

In concluzie:

• Cauzele ocluziei intestinului subtire sunt multiple.
• Diagnosicul corect si prompt este cheia succesului.
• Pacientul cu ocluzia intestinului subtire trebuie urmarit foarte atent.
• Tratarea pacientului trebuie sa fie multidissciplinar.
• Nu trebuie intarziata orice masura pentru salvarea pacientului.
• Starea pacientului cu ocluzie se poate deteriora extrem de rapid, de aceea trebuie sa fie supravegheat foarte atent.
• Pacientii in stare grava, trebuie sa fie internati in terapie intensiva.

Cum exploram cresterea bilirubinei serice?

• Cresterea bilirubinei este frecvent intalnita.
• Cauzele sunt multiple.
• Exista dooua tipuri de bilirubina, conjugata (directa) si neconjugata (indirecta)
• Cauzele cresterii bilirubinei indirecte sunt:
  • Creserea productiei:
    • Hemoliza
    • Extravazarea de sange in tesut.
    • Boala Wilson.
  • Scaderea preluarii bilirubinei indirecte de catre ficat:
    • Suntul portosistemic.
    • In toxicitatea unor medicamente.
    • Sindrom Gilbert.
  • Anomalii ale procesului de conjugare; acest grup se imparte in doua:
    • Cauze mostenite cum ar fi:
      • Sindrom Crigler Najjar I si II.
    • Cauze capatate
      • Icterul neonatal.
      • Hipertiroidism
      • Laptele matern.
      • Hepatita cronica.
      • Ciroza avansata.
    • cele mai frecvente cauze ale cresterii bilirubinei directe sunt:
      • cauze obstructive.
      • Colestaza intrahepatica:
        • Colangita biliara primara.
        • Colestaza intrahepatica familiala.
        • Hepatita alcoolica.
        • Dupa utilizrea unor medicamente cum ar fi corticosteroizii.
      • Afectarea hepatocelulara.
      • Defectele de secretie ale canaliculilor biliari sau de recaptare sinusoidala:
        • Sindrom Dubin Jonson.
        • Sindrom Rotor.

Cum evaluam pacientul?

• Istoricul amanuntit si examenul clinic atent al pacientului, ne orienteaza catre diagnostic.
• Trebuie sa intrebam pacientul despre urmatoarele:
  • Consumul de alcool.
  • Consumul de medicamente, suplimente, de ceaiuri sau uenele medicamente in scop recreativ.
  • Daca a calatorit in alte tari.
  • Istoricul familial.
  • Istoricul interventiilor chirurgicale.
  • Istoricul unor boli transmisibile cum ar fi hepatitele virale, HIV.
  • Daca a venit in contact cu substante toxice.

• Daca are alte simptome asociate icterului.

• Cele mai imprtante examene de laborator sunt:
  • Bilirubina totala si indirecta.
  • Transaminazele
  • Fosfataza alcalina.
  • INR
  • Hemograma
  • Albumina serica.
  • Markerii virali.
• Dupa ce obtinem un istoric amanuntit si dupa ce efectuam un examen obiectiv atent si complet, ne orientam catre diagnostiul cel mai probabil.
• Evaluarea pacientului mai departe, va fi in functie de supozitia de diagnostic/diagnostice; aceasta evaluare poate fi foarte complexa.

In concluzie:

• Cresterea bilirubinei serice este frecvent intalnita in practica medicala.
• Abordarea corecta a pacientului ne orienteaza, in cele mai multe cazuri, catre diagnosticul/diagnosticele corecte.
• In multe situatii, diagnosticul poate necesita examene amanuntite si cositisitoare.

Ce organe pot fi fi afectate in cadrul bolii inflamatorii intestinale?

• Boala inlflamatorie intestinala este sistemica.
• Cele mai mai afectate organe pot fi urmatoarele :
  • Afectare cutanata:
    • Eritem nodos:
      • Este cel mai des intalnit.
      • Leziunile sunt localizate, cel mai frecvent, la nivelul membrelor.
      • Consta in protruzii de culoare rosie care pot atinge 5 cm in diametru si sunt localizate subcutanat.

• Pyoderma gangrenosum:
  • Ocupa locul doi dupa eritemul nodos.
  • Leziunile pot fi multiple.

• Hidroadenita supurativa:
  • Este boala foliculara ocluziva cronica.
  • Afecteaza partea foliculara a sistemului foliculo pilosebaceu.
  • Apare mai des in boala Crohn.

• Dermatosa neutrofilica (foarte rara):
  • Abcese aseptice:
    • Febra
    • Dureri abdominale.
    • Scadere in greutate.
    • Leucocitoza
  • Sindrom Sweet:
    • Febra
    • Eritem cutanat dureros mai ales la nivelul gatului, fetei si membrelor superioare.
    • Leucocitoza
  • Sindrom dermatoza-artrita:
    • Febra
    • Astenie fizica.
    • Dureri articulare si artrite.
    • Eruptii cutanate.
    • Dureri musculare.
    • Transpiratii
    • Leucocitoza
  • Boala Crohn “metastatica”
    • Placi de culoare violacee la nivelul pielii.
    • Ulceratii cutanate.
    • Se localizeaza cel mai frecvent la nivelul abdomenului
    • Examenul histopatologic arata aspect foarte asemanator cu aspectul intalnit la examenul histopatologic al leziunilor intestinale.
  • Vasculita cutanata:
    • Afecteaza vasele mici.
    • Pot fi insotite de petesii.
  • Epidermoliza buloasa (foarte rara)
  • Psoriazis:
    • Se poate asocia cu boala inflamatorie intestinala (rar)
  • Oculare:
    • Episclerita:
      • Afecteaza episclera care este stratul imediat subconjunctival.
      • Este cea mai frecventa afectare oculara.
      • Afecteaza unul sau ambii ochi.
      • Ochiul este rosu si congestionat .
      • Nu afecteaza functia oculara.
    • Uveita:
      • Afecteaza mai mult femeile.
      • Uveita anterioara se poate manifesta prin dureri si congestie.
      • Uveita posterioara sau intermediara, nu este dureroasa de obicei.
    • Afectarea functiei oculare:
      • Senzatie de corp strain care poate fi foarte suparatoare.
      • Fixarea pupilei (atentie la glaucom)
      • Reducerea acuitatii vizuale.
      • Opacifiera corneei (poate fi confundata cu keratita).
      • Cefalee
      • Greturi
    • Sclerita:
      • Este o complicatie de temut.
      • Poate afecta serios vederea.
      • Pacientul acuza, de obicei, dureri de intensitate mare.
    • Articulare (artrita):
      • Este cea mai frecventa manifestare extraintestinala.
      • Cele mai intalnite forme sunt:
        • Spondilita ankilozanta
        • Sacroileita
        • Atropatie periferica:
          • Tip 1:
            • afecteaza mai putin de 5 articulatii.
            • Cele mai afectate articulatii sunt la nivelul membrelor inferioare.
            • Se remite fara consecinte.
          • Tip 2:
            • Afecteaza 5 sau mai multe articulatii.
            • Afecteaza metacarpienele, genunchii, gleznele.
            • Afectarea este simetrica de obicei.
            • Evolutia poate fi cronica.
            • Evolutia poate fi indendenta de boala inflamatorie intestinala.
          • Alte organe:
            • Ficatul (colangita sclerozanta apare in 3-5 % din cazuri).
            • Nefrolitiaza
            • Amiloidoza (foarte rara)
            • Afte bucale.

In conculzie:

• Boala inflamatorie intestinala este sistemica.
• Afectarea extraintestinala este des intalnita.
• Aceste afectari pot fi mai suparatoare pentru pacient decat boala intestinala.
• Aceste manifestari pot fi grave si trebuie tratate prompt.
• pacientul trebuie sa fie atent la orice semn care apare si imediat trebuie sa anunte medicul.