La ce ne gândim când crește sau scade VSH-ul?

• Creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) poate indica prezența unei inflamații acute sau cronice.

• Există mai multe metode de măsurare a VSH-ului:

  • Westergren: Sângele anticoagulat este pus într-un tub lung, vertical, și se măsoară precipitarea hematiilor în mm raportat la o oră.

  • Wintrobe: Folosește un tub mai mic și este considerată mai puțin sensibilă.

  • Microaglutinare: Explorează interacțiunea hematiilor cu alte proteine plasmatice produse în caz de inflamație.

• În prezent, există diferite metode automatizate care măsoară VSH-ul. Dacă aceste metode arată o creștere a VSH-ului, aceasta trebuie confirmată prin metoda Westergren.

• VSH-ul este calculat astfel:

• La femei: (vârsta+10)/2

• La bărbați: (vârsta)/2

• În cazul unei inflamații, creșterea VSH-ului se datorează creșterii concentrației fibrinogenului, a imunoglobulinelor sau a alfa-globulinelor.

• Creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor reflectă, fără a fi specifică, unele boli precum:

• Boli maligne.

• Boli autoimune.

• Infecții.

• Pentru a evalua semnificația acestei creșteri, medicul trebuie să obțină o anamneză amănunțită, să examineze atent pacientul și să stabilească o strategie în funcție de datele obținute.

• Bolile reumatice care pot crește semnificativ VSH-ul includ:

• Polimialgia reumatică.

• Arterita cu celule gigante.

• Boala Still la adulți.

• Dacă VSH-ul este mult mai crescut decât PCR, ne gândim la boli maligne sau autoimune. În schimb, dacă PCR este mai crescut decât VSH, trebuie luată în considerare o etiologie infecțioasă (de obicei microbiană).

• Dacă VSH-ul este crescut, dar sub 100 mm/oră, ne gândim la următoarele boli autoimune:

• Lupus eritematos sistemic.

• Polimiozită.

• Sindrom Sjögren.

• Scleroză sistemică.

• Dermatomiozită.

• Dacă pacientul prezintă transpirații nocturne și scădere în greutate, ne gândim la boli maligne.

• Dacă pacientul are febră însoțită de dureri localizate, ne gândim la o etiologie infecțioasă.

Pe lângă bolile enumerate, există alte situații în care VSH-ul poate crește semnificativ. Cele mai cunoscute sunt:

• Anemia:

• Reducerea hematocritului crește viteza de precipitare și agregare a hematiilor.

• Insuficiența renală:

• VSH-ul poate depăși 60 mm/oră.

• Acest fenomen este cauzat de anemie sau de creșterea fibrinogenului.

• Hiperlipidemia:

• Cauza exactă nu este cunoscută.

• Diabetul zaharat:

• Poate fi datorat creșterii HbA1c, fibrinogenului sau alfa-globulinelor.

• Sarcina:

• Se datorează creșterii fibrinogenului.

• Insuficiența cardiacă:

• Este cauzată de creșterea fibrinogenulu

În ce condiții scade VSH-ul?

• VSH-ul poate scădea în următoarele situații:

• Scăderea fibrinogenului.

• Alterarea formei hematiilor.

• Alte mecanisme necunoscute.

• Cele mai frecvente cauze ale scăderii fibrinogenului sunt:

• Limfohistiocitoza hemofagocitică (HLH).

• Sindromul de activare a macrofagelor.

• Trombozele

• Insuficiența hepatică.

• Modificările formei hematiilor pot fi cauzate de:

• Sferocitoză.

• Siclemie

• Policitemie

• Creșterea foarte mare a numărului de leucocite.

Concluzii:

• Creșterea sau scăderea vitezei de sedimentare a hematiilor poate orienta medicul către o anumită patologie.

• Anamneza și examenul obiectiv rămân esențiale pentru stabilirea unei strategii adecvate în vederea unui diagnostic corect.

• De cele mai multe ori, consultul interdisciplinar este indispensabil.

SINDROMUL BUDD-CHIARI

• Este o afecțiune rară (incidenţa de aproximativ 2 cazuri la un milion de persoane).

• Se definește prin obstrucția parțială sau totală a fluxului venos hepatic.

• Poate afecta de la cele mai mici vene până la revărsarea în vena cavă inferioară.

• Cauzele care duc la această afecțiune sunt multiple.

• În funcție de localizarea obstrucției, simptomele pot fi ușoare sau dramatice, punând viața pacientului în pericol.

Epidemiologie: Această afecțiune este întâlnită mai frecvent la femei, în special între 30 și 50 de ani. În Asia, boala afectează mai mult bărbații.

Există două tipuri de sindrom Budd-Chiari:

• Primar, când obstrucția se datorează afectării sistemului venos port (flebita sau tromboza).

• Secundar, când este vorba de compresia sau invadarea sistemului venos hepatic sau a venei cave inferioare prin procese din afara sistemului venos.

Cum clasificăm boala în funcție de forma ei clinică?

1. Forma acută fulminantă, caracterizată prin:

   • Insuficiență hepatică acută.

   • Creșterea transaminazelor, care poate fi foarte mare.

   • Apariția icterului.

   • Encefalopatia hepatică, care apare după câteva săptămâni de la debut.

   • Afectarea probelor de coagulare.

2. Forma acută, dar fără insuficiență hepatică, cu următoarele caracteristici:

• Semnele clinice se dezvoltă relativ rapid.

• Apare ascita.

• Necroza hepatică.

• Creșterea enzimelor hepatice este mai atenuată.

3. Forma subacută:

• Debut lent.

• Simptomele apar după câteva luni de la debutul bolii.

• Ascita și necroza hepatică sunt minime, de obicei.

4. Forma cronică:

   • Pacientul începe să prezinte simptome când se instalează ciroza hepatică. De menționat că în formele acute nu are loc dezvoltarea circulației colaterale, spre deosebire de formele subacute și cronice, unde aceasta se dezvoltă.

Care sunt cele mai importante semne clinice?

1. În formele acute:

   • Dureri abdominale.

   • Apariția ascitei.

   • Sângerări prin varice esofagiene sau gastropatia portală.

   • Icter

   • Edeme gambiere.

   • Aproximativ 5-6% dintre pacienții cu formă acută dezvoltă insuficiență hepatică acută, în timp ce 20-21% nu dezvoltă această complicație.

2. Pacienții cu forme subacute sau cronice:

   • Pot fi asimptomatici la început.

   • Se prezintă cu complicațiile cirozei hepatice, mai ales în formele cronice.

Cum punem diagnosticul?

• Având în vedere tabloul clinic variabil, trebuie să ne gândim la această afecțiune la toți pacienții cu afectare hepatică acută sau cronică.

• La pacienții cu probleme de coagulare, trebuie ridicată suspiciunea unui sindrom Budd-Chiari.

• Examenul ecografic cu Doppler este prima metodă utilizată.

• CT sau RMN sunt necesare pentru confirmarea sau infirmarea suspiciunii clinice și ecografice.

• Venografia poate fi utilizată rar, dacă imagistica este negativă, dar suspiciunea clinică persistă.

• Biopsia hepatică nu este folosită frecvent, dar poate fi indicată în anumite cazuri (ex. în forme cronice sau subacute, când alte teste nu oferă un diagnostic clar).

• Consultul hematologic este esențial pentru depistarea bolilor care favorizează apariția acestei afecțiuni.

Având în vedere raritatea acestei afecțiuni, este necesar să efectuăm diagnosticul diferențial cu toate afecțiunile hepatice care au un tablou asemănător.

CUM TRATĂM?

Strategia terapeutică trebuie să includă:

• Prevenirea agravării bolii.

• Restabilirea circuitului venos.

• Prevenirea și tratarea complicațiilor.

Pașii de urmat:

• Inițierea tratamentului anticoagulant (atenție la contraindicații).

• În formele acute și în cazuri bine selectate, se poate efectua tromboliza.

• Tratarea hipertensiunii portale și a complicațiilor acesteia.

• Angioplastia, cu sau fără stentare, poate fi o opțiune.

• Transplantul hepatic poate fi salvator în anumite cazuri.

În cazurile subacute sau cronice:

• Pacientul trebuie monitorizat cu atenție pentru complicațiile cirozei.

• În stadiul final al cirozei, pacientul trebuie înscris pe lista de transplant.

Ce facem dacă această abordare eșuează?

• TIPS sau transplantul hepatic pot fi soluții de „avarie”.

• Tratamentul chirurgical cu șunt portocav poate fi utilizat în cazuri bine selectate.

ÎN CONCLUZIE:

• Sindromul Budd-Chiari este o afecțiune rară.

• Poate fi fatală sau poate evolua subacut sau cronic, ducând la ciroză hepatică.

• Abordarea acestei afecțiuni necesită o echipă multidisciplinară (hematolog, gastroenterolog, chirurg, terapeut intensiv).

Porfiriile

• Sunt boli metabolice cauzate de alterarea activității enzimelor responsabile de sinteza hemului.

• Avem 8 enzime implicate în sinteza hemului.

• Enzima afectată este asociată cu anumit tip de porfirie.

Cum și unde este sintetizat hemul?

• Hemul este sintetizat în toate țesuturile.

• Este componentă de bază în sinteza multor hemoproteine esențiale.

• Peste 80% din hem este sintetizat în măduva osoasă.

• Lanțul enzimatic responsabil de sinteza hemului este după cum urmează:

1. ALAS (delta-aminolevulinic acid syntase)

1. ALAS1:

• Se găsește în toate țesuturile, printre care și ficatul.

• Gena acestei enzime se găsește pe cromozomul 3.

• Variantele patologice ale acestei enzime nu duc la nicio formă de boală.

• Totuși, creșterea acestei enzime are un rol important în porfiria acută hepatică.

1. ALAS2:

• Se găsește pe cromozomul X.

• Pierderea funcției acestei enzime duce la apariția anemiei sideroblastice (x-linked sideroblastic anemia).

• Creșterea funcției acestei enzime duce la x-linked protoporphyria.

• ALAS catalizează reacția între glicină și succinil-coenzima A pentru formarea acidului delta-aminolevulinic.

• Această etapă are loc în mitocondrii.

2. ALAD (aminolevulinic acid dehydratase sau porphobilinogen syntase)

• Este a-II-a enzima.

• În citoplasmă, catalizează formarea porfobilinogenului (PNG) din două molecule de ALA.

• ALA și PBG sunt precursori ai porfirinei.

• Acumularea de ALA și PBG duce la apariția simptomelor neuroviscerale în porfiriile acute.

• Varianta patogenă a ALAD este transmisă ca autosomal recesivă; această formă este extrem de rară (8 cazuri până în prezent).

3. PBGD (porfobilinogen deaminază sau hidroximetilbilan sintază)

• Este a-III-a enzima.

• Catalizează sinteza hidroximetilbilianului din 4 molecule de PBG.

• Varianta anormală duce la apariția porfiriei acute intermitente (PAI), care devine simptomatică după pubertate la cei heterozigoți.

• Forma homozigotă este foarte rară, cu simptome mai severe care debutează la o vârstă mult mai mică.

4. Uroporfirinogen sintaza (UROS)

• Este a-IV-a enzima.

• Catalizează formarea uroporfirinogenului III din hidroximetilbilian.

• Varianta patologică duce la porfiria eritropoietică congenitală (CEP), care are transmitere autosomală recesivă.

5. Uroporfirinogen decarboxilază (UROD)

• Este a-V-a enzima.

• Catalizează decarboxilarea uroporfirinogenului III și I pentru a forma coproporfirinogen III și I.

• Este inhibată la nivelul ficatului la toți pacienții cu PCT.

• Doar 20% dintre pacienți au forma moștenită de boală.

6. Coproporfirinogen oxidaza (CPOX)

• Este a-VI-a enzima.

• Catalizează formarea protoporfirinogenului IX din coproporfirinogen III.

• Varianta patologică duce la coproporfiria ereditară.

• Simptomele neuroviscerale și, rareori, cele cutanate, pot apărea.

7. Protoporfirinogen oxidaza (PPOX)

• Este a-VII-a enzima.

• Oxidează protoporfirinogenul IX, ducând la îndepărtarea a șase protoni și formând protoporfirina IX.

• Varianta patologică duce la porfiria variegată.

• Pacienții pot dezvolta simptome neuroviscerale și cutanate.

8. Ferochelataza (FECH)

• Este a-VIII-a enzima și ultima în lanțul de producere a hemului.

• Insera ion feros în protoporfirina IX pentru a forma hemul.

• Varianta patologică duce la protoporfiria eritropoietică.

Substanțele intermediare în sinteza și tipul de porfirie:

1. ALA și PBG (Acid delta-aminolevulinic și porfobilinogen):

• Acumularea acestor două substanțe duce la manifestări neuroviscerale.

• Cresc atât în ser, dar mai ales în urină.

• Deși încă nu este dovedit, ALA pare să fie responsabil de simptomele neuroviscerale.

• Cresc în porfiria acută intermitentă, coproporfiria ereditară și porfiria variegată.

• Creșterea PBG-ului pune diagnosticul acestor forme de porfirie.

• PBG este normal în toate celelalte tipuri de porfirie.

• La cei cu ciroză sau la cei cu PCT, ALA poate crește ușor.

• În forma foarte rară (ADP), ALA crește în urină, dar nu și PBG.

• În această formă rară, mai crește coproporfirinogenul și erythrocyte zinc protoporphyrin.

2. Porfirinele urinare și plasmatice:

• Porfirinele urinare cresc în timpul episoadelor acute.

• Porfirinele plasmatice și urinare cresc în formele cu manifestări cutanate.

• În EPP și XLP, care se manifestă prin fotosensibilitate acută, însă fără vezicule, porfirinele sunt foarte crescute doar în eritrocite, cu creșteri variabile în plasmă; în urină porfirinele nu sunt crescute.

• În formele acute, porfirinele pot fi crescute cronic și pot produce forme cutanate cu vezicule, cum este cazul PV și mai puțin în HCP.

• În AIP, acest lucru are loc doar la câțiva pacienți care suferă de insuficiență renală cronică avansată.

3. Porfirinele în eritrocite:

• Sunt normale sau ușor crescute în porfiriile hepatice (PCT tip 1, AIP, HCP, PV și tipul 2 familial de PCT).

• Porfirinele eritrocitare cresc foarte mult în porfiriile eritropoietice (CEP, EPP și XLP).

• Mai cresc în formele extrem de rare ale porfiriilor hepatice ereditare (ADP și HEP), formele homozigote ale AIP, HCP și PV.

• Cresc mult de asemenea în formele foarte rare cu așa-numita „dual porphyria”, care este datorată anomaliilor ce afectează mai mult de o enzimă din lanțul de 8 enzime.

4. Metal-free și zinc protoporfirina:

• Metal-free porfirine cresc în EPP și XLP.

• Zincul eritrocitar crește în anumite situații, cum ar fi intoxicația cu plumb, deficitul de fier, anemia în bolile cronice, anemia în cadrul inflamației și în hemoliză.

CLASIFICAREA PORFIRIILOR

1. După locul unde are loc deficitul enzimatic (locul unde se acumulează substanțele care duc la simptome):

• Porfiriile hepatice: Simptomele încep la vârsta adultă, în cele mai multe cazuri.

• Porfiriile eritropoetice: Simptomele încep în copilărie.

2. Din punct de vedere clinic, putem clasifica porfiriile după cum urmează:

• Porfiriile acute:

  • Manifestări neuroviscerale (dureri abdominale, neuropatii periferice de tip senzitiv sau motor).

• Porfiriile cutanate:

  • Sub formă de vezicule și cicatrici la nivelul zonelor expuse la soare.

  • Sub formă de leziuni cutanate fără vezicule (doar sensibilitate dureroasă la expunerea la soare).

Care sunt cele mai frecvente tipuri de porfirie întâlnite în practica medicală?

1. Porfiria cutanată tardivă, care se caracterizează prin leziuni cutanate cu vezicule și cicatrici la nivelul zonelor expuse la soare. Simptomele încep la adulți.

2. Porfiria acută intermitentă cu manifestări neuroviscerale. Simptomele încep în perioada adultă.

3. Protoporfiria eritropoietică, care se caracterizează prin sensibilitate cutanată la expunerea la soare, dar fără vezicule. Simptomele încep în perioada copilăriei.

Cum evaluăm un pacient suspect de porfirie?

1. Pentru formele cu manifestări neuroviscerale (dureri abdominale, astenie fizică, convulsii), ne gândim la porfiria acută intermitentă, iar evaluarea pacientului va fi după cum urmează:

• Proba de urină pentru porfobilinogen, porfirine și pentru creatinina urinară.

2. Pentru formele cu leziuni cutanate cu vezicule, ne gândim la PCT și forma mult mai rară, porfiria cutanată cu vezicule (această formă se tratează diferit). La acești pacienți efectuăm următoarele:

• Porfirinele urinare.

• Porfirinele plasmatice.

3. Porfiriile cu fotosensibilitate dar fără vezicule (protoporfiria eritropoietică și XLP):

• Măsurăm porfirinele eritrocitare.

Testarea genetică:

• Nu ne poate ajuta să distingem între formele latente și cele simptomatice.

• Testul genetic nu ne ajută în cea mai des întâlnită formă, și anume PCT, deoarece această formă de porfirie este cauzată de inhibiția enzimatică, mai ales la nivelul ficatului.

Care sunt simptomele în funcție de tipul de porfirie?

1.Porfiria acută intermitentă: Cele mai importante simptome sunt:

• Dureri abdominale severe, dar examenul medical nu scoate nimic în evidență.

• Greață și vărsături.

• Constipație sau diaree.

• Insomnie

• InsomnieAgitație psihomotorie, cu sau fără halucinații.

• Convulsii

• Hiponatremia datorată secreției inadecvate de hormon antidiuretic.

• Dureri la extremități, cefalee sau dureri la nivelul gâtului.

• Dureri toracice.

• Pareză.

Durerile abdominale fără o cauză clară rămân simptomul dominant, iar celelalte simptome apar rar fără dureri abdominale.
Putem rezuma simptomele sub forma unei triade clasice:

1. Dureri abdominale

2. Tulburări la nivelul sistemului nervos central

3. Neuropatie periferică

Investigația pacientului pentru această boală trebuie efectuată chiar și în absența simptomelor clasice.

Cum testăm pacientul?

• Proba de urină pentru PBG și porfirinele urinare. PBG se normalizează mai rapid, de aceea porfirinele urinare sunt importante.

• Există teste rapide pentru PBG, dar nu sunt disponibile în toate laboratoarele.

• Valorile normale din urină ale PBG sunt între 2 și 4 mg pe zi. Cantitatea raportată la creatinina urinară, exprimată per gram de creatinină, este aproape constantă: un adult secretă între 0,7 și 2 grame de creatinină pe zi.

• Dacă pacientul are boală renală cronică avansată, măsurăm PBG în ser sau plasmă.

• Dacă aceste probe sunt pozitive, atunci se fac teste suplimentare, inclusiv porfirinele urinare totale, dar nu trebuie să întârziem tratamentul până la sosirea valorilor, dacă avem suficiente indicii că pacientul ar putea avea PAI.

• Dacă porfirinele urinare sunt ușor crescute la prima probă, valoarea diagnostică este foarte mică dacă porfirinele totale sunt normale.

• Urina diluată poate duce la rezultate fals-negative, de aceea trebuie raportat PBG per gram de creatinină.

Tratamentul atacului acut:

• Aceste atacuri pot pune viața pacientului în pericol, de aceea nu trebuie să întârziem inițierea tratamentului.

• Tratamentul de urgență se face cu Hemin, care duce la remisia rapidă a simptomelor și previne complicațiile.

• Administrarea Hemin se face intravenos (în Europa se utilizează Hem arginate, iar în Statele Unite Hem hydroxyde).

• Dacă între timp sosesc rezultatele testelor și constatăm că PBG este sub 5 mg, căutăm alte cauze ale simptomelor.

• Pacienții cunoscuți cu boala pot începe tratamentul pe baza simptomelor, însă trebuie recoltate probe de urină înaintea inițierii tratamentului, iar nu trebuie uitate probele de sânge și materii fecale pentru diferențierea tipurilor de porfirie care pot cauza atacuri acute.

• Pe lângă tratamentul cu Hemin, pacientul trebuie tratat simptomatic, în funcție de simptomele asociate (greață, vărsături etc.).

• Nu în ultimul rând, trebuie să depistăm factorii care au precipitat atacul acut al bolii.

2.Porfirii cutanate cu vezicule:

• Pacientul suferă leziuni cutanate cronice cu vezicule, cicatrici și modificări ale culorii pielii.

• Aceste leziuni apar doar la nivelul părților expuse la soare.

• PCT este cea mai frecventă formă de porfirie.

• Tabloul clinic, creșterea porfirinelor plasmatice sau urinare și nici măcar examenul histopatologic al zonelor afectate nu sunt specifice.

• Creșterea uroporfirinei și porfirina heptacarboxy în urină și plasmă pot fi un indiciu solid în favoarea diagnosticului.

• Înainte de a începe tratamentul specific pentru PCT, trebuie recoltate probe pentru măsurarea porfirinelor din materiile fecale și din eritrocite, pentru a exclude alte forme de porfirie care seamănă din punct de vedere clinic cu PCT.

• Hepatoeritroporfiria este eliminată ca diagnostic dacă porfirinele eritrocitare sunt normale.

• Porfiria variegata se caracterizează prin creșterea porfirinelor în materiile fecale.

• Porfiria eritropoietică congenitală este exclusă dacă porfirinele eritrocitare totale nu sunt crescute.

• Coproporfiria ereditara poate fi exclusă dacă porfirinele fecale sunt normale.

• Pseudoporfiria seamănă cu simptomele PCT, dar cu porfirinele plasmatice, urinare, eritrocitare și fecale normale.

Cum tratăm acest tip de porfirie?

• Tratamentul începe prin evitarea expunerii la soare.

• Nu necesită tratament de urgență, deoarece evoluția este cronică.

• Flebotomia, care duce la scăderea fierului hepatic, sau doze mici de hidroxiclorochină, care pot mobiliza porfirinele din ficat, pot duce la ameliorarea simptomelor.

• Tratamentul infecției cu virusul C trebuie aplicat dacă aceasta există.

3.Formele acute de fotosensibilitate fără vezicule:

• EPP este cea mai comună formă.

• Pacientul suferă de dureri acute după expunerea la soare.

• Dacă pacientul stă mai mult la soare, poate avea edeme, accentuarea durerilor și chiar simptome sistemice.

• Protoporfiria X-linked, care se datorează creșterii funcției ALAS2, reprezintă aproximativ 5% din totalul porfiriilor.

• În 2017 a fost descrisă o formă nouă de protoporfirie, cauzată de varianta CLPX în mitocondrii.

• Toate aceste forme de protoporfirie se manifestă în timpul copilăriei.

• Porfirinele eritrocitare sunt crescute la acești pacienți.

• Modalitatea cea mai importantă în tratamentul acestor forme este evitarea expunerii la soare.

• Există substanțe utilizate pentru tratarea acestor pacienți, cum ar fi afamelanotida, care crește melanina din piele și crește toleranța la soare.

În concluzie:

• Porfiriile sunt boli rare, dar subdiagnosticate.

• Simptomele sunt viscerale și cutanate, în funcție de tipul de porfirie.

• Când întâlnim astfel de simptome, trebuie să ne gândim și la aceste boli.

• Unele forme ale acestor boli pot pune viața pacientului în pericol.

Volvulus colonic

• Se definește prin răsucirea colonului în jurul axului său.

• Este a treia cauză de ocluzie a colonului, după cancerul colonic și diverticulită.

• Cele mai afectate părți sunt colonul sigmoid, care este afectat în 60-70% din cazuri, și cecul, în 25-40% din cazuri.

Există două tipuri de volvulus sigmoidian:

• Volvulus mezentero-axial (75% din cazuri)

• Volvulus organo-axial (25% din cazuri)

Volvulusul cecal are trei tipuri:

1. Tipul de torsiune axială, care are loc prin torsiunea regiunii ileocecale în sensul acelor de ceasornic în jurul mezenterului.

2. Sub forma de buclă, cu rotația și inversarea cecului.

3. Sub forma de basculă, care, la rândul ei, poate fi de mai multe feluri:

• Îndoirea cecului în sus, către flexura hepatică.

• Îndoirea cecului anterior și superior, fără rotație axială.

• Fără torsiunea mezenterului.

Care sunt cauzele care duc la volvularea colonului?

• În anumite părți ale globului, cum ar fi Orientul Apropiat, America de Sud, Africa, India și o parte din Europa de Est, volvulusul sigmoidian are loc la adulți între 30 și 50 de ani.

• În țările vestice, apare după 70 de ani, mai ales la persoanele cu diabet zaharat sau probleme neuropsihice.

• Volvulusul care afectează cecul este întâlnit mai frecvent la gravide și la femeile sub 60 de ani.

Care sunt principalii factori de risc?

• Colon mai lung, cu inserția mezenterului mai îngustă.

• Constipația cronică.

• Operații în zona abdomenului.

• Tulburări de motilitate colonică.

• Diabet zaharat.

• Afecțiuni neuropsihice.

• Persoane instituționalizate.

• Boala Hirschsprung.

• Repaus prelungit la pat, din cauza unor boli.

• Convulsii

• Unele toxine.

• Dietă bogată în fibre, care poate contribui la apariția acestei complicații.

• Abuzul de laxative.

• Sindrom aderential.

Care sunt principalele simptome?

• În cazul afectării sigmoidului, debutul poate fi insidios.

• Dureri și distensie abdominală.

• Sistarea tranzitului intestinal.

• Greață și vărsături.

• În unele situații, cu afectarea cecală, pacientul poate avea dureri colicative în hipocondrul drept.

• La unele categorii de pacienți, cum ar fi cei cu probleme neurologice, simptomele pot fi estompate.

• La pacienții tineri, simptomele pot fi atipice.

Cum punem diagnosticul?

• Examenul clinic arată abdomen destins, dureros la palpare.

• Se efectuează examenele de laborator complete.

• CT-ul este examenul de bază care pune diagnosticul.

Cum tratăm?

• În cazul volvulusului sigmoidian, care se prezintă cu perforație și peritonită confirmate imagistic, tratamentul chirurgical nu trebuie întârziat.

• În cazurile fără semne de alarmă, volvulusul poate fi rezolvat pe cale endoscopică, dar, din păcate, recidiva este foarte frecventă (ajunge până la 84%).

• Rezolvarea definitivă are loc tot prin intervenția chirurgicală.

• Tratamentul volvulusului cecal este chirurgical, iar foarte rar cel endoscopic poate fi de succes.

În concluzie:

• Volvulusul colonului afectează cel mai frecvent colonul sigmoid și cecul.

• Poate pune în pericol viața pacientului.

• Examenul clinic, dar mai ales cel imagistic, sunt capabile să pună diagnosticul corect.

• Tratamentul nu trebuie întârziat.

• În cazul volvulusului sigmoidian, endoscopia poate rezolva situația de urgență, dar rezolvarea definitivă este, în cele mai multe cazuri, chirurgicală.

• În cazul volvulusului cecal, pacientul este îndrumat către chirurg.

▪ Endoscopia digestivă superioară este o tehnică imagistică ce presupune introducerea unui endoscop, un tub lung și subțire dotat cu o sursă de lumină și o cameră video la unul dintre capete, în interiorul tubului digestiv.
▪ Imaginile preluate de endoscop sunt afișate în timp real pe un monitor, unde sunt analizate de un medic.

● Aceasta metoda este folosită pentru a diagnostica și, uneori, a trata afecțiunile ce apar la nivelul părții superioare a tractului digestiv (cavitatea orală, orofaringe, esofag, stomac, bulbul duodenal și porțiunea descendentă a duodenului – prima parte a intestinului subțire).
● Endoscopul este introdus în tubul digestiv superior prin cavitatea bucală a pacientului, urmărind calea fiziologică a deglutiției.
Această procedură ajută medicii:
● Să determine cauza unor semne și simptome precum greața, vărsăturile, durerile abdominale, dificultăți la înghițire sau sângerarea gastrointestinală;
● Să colecteze probe de țesut (biopsie) pentru examenul anatommopatologic care este esential pentru diagnostic.
● Să trateze anumite afecțiuni ale tractului digestiv superior.

Care sunt cele mai importante indicații?
Endoscopia digestivă superioară este indicată pentru:
● Depistarea și diagnosticarea bolilor de la nivelul tractului digestiv superior (ex: esofagita, boala de reflux gastroesofagian, esofagul Barrett, hernia hiatală, ulcerul esofagian, gastric sau duodenal, tumori etc.)
● Identificarea cauzelor sângerărilor și a altor simptome digestive.
● Scădere ponderală, anorexie, inapetență selectivă, etc.
● Monitorizarea unei patologii cunoscute (ex: ulcerul gastric).
● Prelevarea de țesut pentru examenul anatompatologic.
● Diagnosticul anumitor infecții (ex: infecția cu Helicobacter pylori)
● Îndepărtarea polipilor gastrointestinali și tratarea cancerului precoce.
● Sistarea sangerarilor si tratarea cauzelor acestor sangerari.
Cum decurge o endoscopie ?
În cazul unei endoscopii digestive superioare, procedura se va desfășura astfel:
● Daca pacientul optează pentru sedarea profundă, echipa de anestezie evaluează pacientul cu mare atenție și discută cu el beneficiile și posibilele complicații care pot să apară.
● De preferat efectuarea endoscopiei digestive superioare cu sedare profundă pentru că examenul este mai ușor și medicul poate examina cu atenție fiecare parte a organelor examinate, iar pacientul nu simte nimic.
● Medicul care efectuează endoscopia și echipa de asistenți, discută cu pacientul despre beneficiile, riscurile, eventualele complicațiile și, nu în utlimul rând, răspunde la toate întrebările adresate de pacient.
● Examenul se efectueaza în timp ce pacientul este culcat pe partea stângă.
● Asistentul roagă pacientul să ajute la montarea unei piese bucale de unică folosință care este ținută între dinți de către pacient ; această piesă specială din plastic are rolul de a permite introducerea endoscopului fără să traumatizeze dinții pacientului sau aparatul.
● Endoscopul este introdus apoi încet în cavitatea bucala, esofag, stomac, și duoden.
● Pacientul care optează să efectueze examenul fără sedare, comunică cu medicul care explică pacientului ce trebuie să facă și cum decurge examenul.
● Medicul vede în timp real totul pe un monitor și examenul este înregistrat.
● Durata examenului este în funcție de patologia existentă ; în mod normal un examen endosocopic de diagnostic durează între 10 și 15 minute.

Care sunt contraindicațiile endoscopiei digestive superioare?
Contraindicații absolute pentru endoscopia digestivă superioară sunt:
● Infarctul miorcardic recent.
● Insuficiența cardiacă sau respiratorie severă.
● Perforația digestivă.
● Pacientul necooperant indiferent de motive.
● Pacientul instabil hemodinamic.
● Pacientul incapabil să ia decizie singur și fără reprezentant legal.

Există și multiple contraindicații relative. Aceste contraindicații vor fi apreciate de medicul care va efectua procedura.

Care sunt complicațiile acestui examen ?
▪ Complicatiile sunt extrem de rare.
▪ Cele mai frecvente sunt :
o Perforația are loc extrem de rar.
o Sangerarea poate avea loc după tăierea unor tumori benigne sau maligne dar medicul are numeroase instrumente pentru a sista o sângerare. Se ajunge la chirurgie extrem de rar.
o Complicațiile sedării, sunt discutate în prealabil cu echipa de anestezie.

În concluzie:
● Endoscopia digestivă superioară este, de mulți ani, metodă sigură și foarte utilă în practica medicală.
● Este de preferat efectuarea endoscopiei cu ajutorul sedării profunde pentru că pacientul este liniștit și nu simte nimic în timpul examenului iar medicul poate examina cu mare atenție fiecare milimetru al organelor examinate.
● Dupa ce trece efectul sedării, pacientul poate relua alimentația.
● Pacienții care efectuează examenul cu sedare profundă, nu au voie să conducă orice mijloc de transport tot restul zilei în care a avut loc examenul și trebuie să fie insoțiți de o altă persoană.
● Deși complicațiile sunt extrem de rare, pacientul este rugat să comunice medicului orice simptom major, cum ar fi dureri abdominale importante, sange în scaun, materii fecale de culoare neagră, etc.

Terapiile endoscopice bariatrice și metabolice au apărut ca o soluție pentru decalajul de tratament care există între terapiile medicale și chirurgicale care încearcă să abordeze pandemia de obezitate.
Sleeve-ul gastric pe cale endoscopica (ESG) este o procedură minim invazivă, endoluminală și care economisește organele, care se efectuează folosind un dispozitiv de sutură endoscopică pentru a plasa suturi care cuprin tot peretele stomacului, reducându-i dimensiunea și modificându-i motilitatea.
Sutura endoscopică a fost folosită pentru prima dată in trtamentul obezitatii folosind sistemul de sutură Bard EndoCinch (C.R. Bard Inc, Marray Hill, NJ, SUA) la pacienții fără un răspuns durabil la intervenția chirurgicală bariatrică de către Thompson și colegii săi, în 2004.
Fogel și colegii au evaluat apoi conceptul de sutură transorală pentru reducerea volumului gastric în anatomia normală într-un studiu cu un singur centru în 2008.
Thompson și Hawes au folosit Apollo OverStitch (Boston Scientific, Marlborough, MA, SUA) pentru a efectua primul ESG în 2012.

Voi discuta, în rândurile de mai jos, despre acest sistem, cand este indicat și voi trece în revistă principalele sisteme existente acum.
• Este singurul sistem aprobat de FDA.
• Sistemul SX creat pentru endoscopul cu un singur canal a apărut ceva mai târziu
• Sistemul original care necesită un endoscop cu dublu canal a fost folosit primul
• Ambele sunt de la Appolo.
• Exista sistem care se numește endomina ( este fabricant in Belgia și pare mai simplu de utilizat)
• Mai sunt și alte sisteme mai puțin cunoscute.

Planul dinaintea procedurii:
1. Metoda este indicată pentru pacienții cu BMI între 30 kg/m și 50 kg/ m.
2. Date recente au arătat totuși că pacienții mai obezi răspund mai bine.
3. Înaintea procedurii, pacienții trebuie informați despre schimbarea stilului de viață, despre rolul dietei și a exercițiului fizic.
Trebuie, de asemenea, să discutăm cu pacienții și despre dieta imediat după procedura și rolul ei foarte important în protejarea suturii în perioada imediat următoare.
4. Trebuie să explicăm pacientului că ESG nu este un miracol; această procedură face parte dintr-un pachet de măsuri care duc împreună la rezultatul dorit și anume, scăderea în greutate.
5. Pacientul trebuie investigat complet după cum urmează:
• examenele paraclinice trebuie să includă vitaminele și microelementele dar și testarea pentru Helicobacter Pylori; acesta din urma, trebuie tratat înaintea procedurii.
• Un examen endoscopic superior trebuie efectuat înainte ca să vedem daca pacienții au ulcere, ulcerații, hernie hiatală mare sau stenoză.

Pregătirea și poziționarea pacientului:
1. Pacientul este intubat în timpul intervenției
2. Intervenția se efectuează în timp ce pacientul este în decubit dorsal sau ușor spre stânga.
3. Se administrează o doza de antibiotic în timpul procedurii.
4. Pregătirea echipamentului dupa cum urmează:
1. Endoscop cu dublu canal sau un singur canal în funcție de sistemul pe care îl folosim.
2. 120 CC de ser fiziologic cu simeticona.
3. Jet de apă cu ser pentru spălare.
4. Overtube.
5. OverStich
6. Tissue helix
7. Numar suficient de suturi (trebuie sa avem un număr suficient de fire)
8. Cinching device.
9. Lubrifiant
10. Tampoane cu alcool.
11. Long Q-tips (scobitoare lungi cu sau fără viață)
12. Periuța de dinți
13. Rat tooth forceps
14. Pensa de prindere chirurgicală
15. Foarfecă de tăiere endoscopica pentru fire.
16. Veress needle (ace lungi pentru a evacua pneumoperitoneu)
17. Seringi cu ser fiziologic steril.
18. Câmp steril.
19. Iod pentru dezinfecția pielii și alcool sanitar.

ABORDAREA PROCEDURII :
Principii generale:
 Procedura trebuie să se efectueze în condiții bune și cu o echipă expertă .
 Tot necesarul trebuie să fie verificat și pregătit pe poziții înaintea adormirii pacientului.
 Echipamentul trebuie să includă și echipamentul pentru situații de urgență.
 Dioxidul de carbon este singurul care trebuie utilizat.
 Ser fiziologic în loc de apă.

Endoscopia de diagnostic:
Se efectuează înaintea procedurii cu următoarele scopuri:
 Pentru evaluarea leziunilor care reprezintă contraindicații pentru procedură (ulcerații, varice, leziuni maligne, hernia hiatală mare, daca stomacul a fost operat, aspectul și mărimea stomacului)
 Opțional, putem injecta 120 de CC de simeticonă în stomac și duodenul distal la finalul endoscopiei diagnostice pentru a facilita vizualizarea în timpul procedurii și pentru a ameliora balonările după procedură.

Marcarea planului de acțiune :
 Este opțional. Majoritatea experților nu recurg la marcarea câmpului de lucru, totuși, la cei fără experiența, poate ajuta.
 Marcarea nu ajuta la sfârșitul procedurii pentru ca anatomia se schimbă.

Folosirea de overtube:
 Este opțional.
 Este prudent pentru endoscopiștii fără experiență.
 Overtube-ul protejează zona faringiană și esofagul.
 Ajută la extragerea sistemului daca acul se strică.
 Este esențial ca acul sa fie închis când scoatem sau introducem aparatul.

Sutura:
 Atașam OverStich cu acul închis.
 Introducem endoscopul în stomac.
 Înaintea introducerii endoscopului, se verifică sistemul ca sa fim sigur că totul este funcțional.
 Pattern: sutura poate sa aibă pattern diferit.
 Exista următoarele tipuri de pattern:
 Running.
 Intrerupt U
 Intrerupt U, J care avansează dinspre distal spre proximal și opțional cu tracțiune medială a suturii

Probleme care pot apărea:
1. Sutura înfășurată în jurul overStich tower:
 Se rezolva prin montarea firului pe cateterul de schimb (anchor exchange catheter)

2. Sutura se rupe sau se taie înaintea strângerii ei. Câteva lucruri pot duce la ruperea firului:
 Firul de sutură se poate uza daca se freacă de overStich.
 Poate avea loc și daca retragem cinch-ul în canalul de lucru.
 Daca efectuăm cinching prea repede, firul poate fi rupt înaintea închiderii lui la locul și timpul potrivit.
 Strângerea în prealabil a firului de sutură este măsura cheie pentru prevenirea acestei complicații. Fii “amabil” cu firul de sutura. Pentru a reuși manevra de cinching, cateterul respectiv trebuie să fie ținut drept, iar închiderea mânerului trebuie făcută încet. Daca sutura se rupe, firul trebuie scos și montat alt fir.

3. Încrucișarea sau înnodarea firului:
 Este important să folosim un fir deschis și lin.
 Daca acest lucru se întâmplă, tensiunea din fir devine prea mare și nu mai permite cooptarea țesutului; acest lucru se previne prin controlul tensiunii firului; acest lucru trebuie rezolvat imediat iar daca are loc, atunci firul se taia și va fi înlocuit.

4. Defectarea sistemul de încărcare a firului:
 Acesta este fragil și se strică daca este forțat sau daca nu este retras în aceeași axa cu cateterul de cinch când încărcăm o sutura.

5. Anchor exchange catheter nu este aliniat cu acul de sutură :
 Daca acest lucru se întâmplă, poate defecta acul sau chiar tot sistemul.
 Daca are loc aceasta nealiniere, trebuie să retragem anchor exchange catheter câțiva centimetrii în canalul de lucru, îl rotim și din nou îl împingem înapoi.

6. Imposibiltatea eliberării cinch-ului:
 Poate avea loc prin închiderea mânerului cinchului când cateterul cinchului nu este drept sau închiderea mânerului cateterului se face prea repede.
 Acest lucru duce la imposibilitatea eliberării firului interior al cinchiului din locul lui.
 Soluția este de a-l rupe manual sau să folosim cateterul de tăiere apoi folosirea unui clește sau pensa Kelly (chirurgicala). Acesta poate necesita o forța semnificativă

7. Acul strica endoscopul:
 Cateterul de încărcare a firului, trebuie scos în afara canalului de lucru când acul de sutură este eliberat pentru că poate strica canalul de lucru.
 Daca sutura este eliberată (dropped), T tag nu se introduce în canalul de lucru niciodată.

8. Imposibilitatea eliberării cateterul helix de la peretele stomacului:
 Este foarte important să ne asigurăm ca helix-ul este eliberat de peretele stomacului înainte să îl retragem în canalul de lucru. Dacă nu reușim acest lucru, putem leza peretele stomacului.
 Asistentul trebuie să știe numărul de rotații pe care le efectuează.
 Trebuie să folosim cel mai mic număr de rotații (de obicei 3)
 Daca apăsam prea mult pe helix și insuflăm prea mult, putem capta țesut extrapertelui gastric.
 Helix-ul trebuie curățat mereu.
 Unii experți, durata helixul dupa fiecare cinching cu o periuța de dinți.

9. Îndoirea acului:
 Este practic cea mai de temut complicație, pentru că poate împiedica extragerea sistemului și cu risc major de a afecta esofagul.
 Când acul este închis, trebuie să ne asigurăm că acel cateter de încărcare, este sută la sută retras în canalul de lucru; dacă este afară, poate îndoi acul.
 Dacă acest lucru se întâmplă, atunci introducem rat-tooth forceps, care poate fi introdus prin canalul de lucru pentru a corecta sau extrage acul.

10. Sângerare:
 Sângerare minoră are loc întodeauna.
 Sângerarea intraluminală se rezolvă prin menținerea tensiunii pe sutura pentru tamponadă.
 În cele mai multe cazuri, sutura poate fi reluată.
 În unele situații chinching-ul este necesar pentru oprirea sângerării.
 Când se rupe o sutura, poate duce la multiple perforații din cauza acului, cu riscul de a avea loc sângerare greu de controlat, de aceea trebuie plasat un nou stich cât mai aproape de locul anterior ca să obținem tamponada.
 Daca scade hemoglobina dupa procedură, poate fi cauzata de sângerare extradigestivă și atunci se efectuează imediat CT.

11. Perforație:
 Este extrem de rara, dar este o complicație serioasă.
 Detectarea timpurie este crucială, de aceea examinarea abdomenului trebuie sa aibă loc în mod repetat cu evaluarea destinderii abdomenului sau crepitații de la emfizemul subcutanat.
 Saturația și presiunea de oxigen trebuie monitorizate.
 Se poate utiliza un ac Veress și încercam să închidem perforația pe cale endoscopică.
 Procedura poate fi continuată după rezolvarea perforației.

12. Leaks (fistula):
 Este o complicație rara.
 Clinica nu este specifică.
 Tahicardia, leucocitoza, și creșterea PCR-ului, poate indica aceasta complicație.
 CT cu contrast per os trebuie efectuat
 Câteva lucruri trebuie respectate ca să evităm aceste complicații:
o Trebuie să ne asigurăm că avem suficient țesut.
o Fundul stomacului nu trebuie cusut (are perete subțire și este aproape de splină)
o Needle driver trebuie aliniat cu cateterul de încărcare pentru a preveni repetarea prinderii țesutului eficient.
o Needle driver-ul nu trebuie trecut prin țesut fără acul atașat.
o Insuflarea trebuie să fie potrivită, adică nici mare și nici mică; în cea din urmă, poate duce la prinderea unei bucăți mari din peretele gastric și acul trece greu prin țesut.
o Eliberarea corectă a helixului
13. Stenoza:
 Rezulta de obicei din cauza suturii prea aproape de mica curbură.
 Deși este rar, hematomul intramural, poate duce la stenoză.
 Putem monta sonda nazojejunală pentru a hrăni pacientul pentru o scurta perioada.
 Dacă durează peste 6 săptămâni, atunci, dilatam cu balon sau tăiam și îndepărtăm sutura.

Recuperarea și reabilitarea pacientului:
• Periprocedural:
 Protocolul de recuperare după chirurgia endoscopică: a scăzut timpul de stat în unitatea de terapie și procentul de reinternare peste 30 zile.
 Principiile de bază a acestui protocol sunt:
 Băuturi bogate în carbohidrați în ziua premergătoare procedurii.
 Inițierea plasturilor de scopolamina la internare.
 Mangmentul lichidelor: scopul este de a perfuza pacientul cu 3 litri de lactat ringer perioperator.
 Prevenirea grețurilor și a vărsăturilor dupa cum urmează:
o Aprepitant (Emende de 125 mg,) Dexametazona, Ondansetron înaintea extubarii pacientului.
o Acetaminofen și ketorolac înaintea extubării pacientului.
• După procedură:
• Dieta:
 Ziua procedurii: nimic pe cale orala.
 Postprocedura:
 Ziua 1: lichide clare.
 Ziua 2 și pana la ziua 45: protein shakes.
 Ziua 46-55; soft proteins.
 Ziua 56 și după: dieta normală.
• Medicația:
 Omeprazol sau alt IPP 40 mg la 12 ore pentru 8 saptamâni.
 Acetaminofen lichid 650 mg la 6 ore daca va fi nevoie pentru dureri.
 Nu externăm pacientul cu opoide.
 Daca tratamentul nonopoid nu controlează durerile, pacientul este admis în spital.
 Ondansetron 8 mg tablete dezintegrate la 6 ore daca este nevoie pentru greață.
 Toate medicamentele trebuie administrate în forma lichida sau tablete zdrobabile pentru 6 saptamâni după ESG.

Urmărirea și controlul pacientului:
 Pacientul trebuie să fie supravegheat de un nutriționist cu control lunar.
 Control în unitatea de endoscopie la 1, 3 și 12 luni.

Rezultatele:
 Studiile au arătat siguranța și eficiența acestei intervenții.
 Studiile randomizate, au arătat că pacientul scade cu 13,6 +/- 8 % din greutatea totală.
 Complicațiile mai serioase sunt în jur de 2 % din care un caz cu sângerare tratat conservator.
 Un caz de abces intraabdominal tratat endoscopic.
 Un caz de malnutriție care a necesitat scoaterea firelor de sutură.
 Studiile au arătat că bolile cum ar fi DZ, HTA și altele s-au ameliorat evident dupa ce pacientul a scăzut în greutate.
 Afectarea ficatului a fost, de asemenea, ameliorata net.

Training:
 Dupa ce medicul citește tot ce trebuie, antrenament cu simulator și conferințe plus cursuri speciale, începe după cum urmează:
 Sutura intrerupta.
 Autur “runing”
 U.
 Sutura trebuie începută distal.
 Dupa 38 de proceduri, endoscopistiul devine eficient iar dupa 55 de cazuri, devine expert.
 Numărul însă nu este stabilit și depinde de talentul fiecarui medic.

Pregătirea adecvată pentru colonoscopie este importantă atât pentru siguranța pacientului, cât și pentru succesul procedurii. Pregătirea digestivă este cea mai importantă parte a acestui proces; în acest sens, indicațiile medicului trebuie strict respectate!
Care este scopul examenului colonoscopic?
În timpul colonoscopiei, medicul examinează rectul, colonul și ultima parte a intestinului subțire (ultimii 10-40 cm)
În timpul examenului, medicul examinează cu atenție fiecare milimetru și poate preleva biopsii sau efectua polipectomii (tăierea unor tumori benigne).

Cum se pregătește colonul pentru colonoscopie?
▪ Colonoscopia trebuie sa fie precedată de un consult la medicul care va efectua colonoscopia ; în timpul consultului, medicul apreciază dacă pacientul trebuie să efectueze acest examen, daca are contraindicații și explică pacientului riscurile și beneficiile. De asemenea, medicul recomandă substanță care trebuie utilizată pentru pregatirea colonului și cum trebuie consumată.
▪ Un aspect esențial al pregătirii constă în curățarea colonului. Acest pas este absolut necesar pentru a asigura precizia rezultatelor colonoscopiei. Procesul de curățare poate presupune consumul unei soluții speciale, împreună cu un volum mare de apă, pentru a spăla interiorul intestinului gros. Durata procesului de curățare și posibilele efecte secundare sunt variabile și ar trebui discutate cu medicul înainte de procedură.
▪ Dieta pre-colonoscopie este un alt factor determinat de medicul specialist. Acesta va furniza o listă detaliată de alimente și băuturi permise și interzise în zilele anterioare procedurii. De asemenea, pacientul ar trebui să fie conștient de orele limită până la care se poate consuma apă sau alte lichide înainte de procedură.
▪ Este esențial să se acorde o atenție deosebită respectării corecte a tuturor instrucțiunilor medicale pentru a asigura o procedură sigură și eficientă. Pacienții trebuie încurajați să adreseze orice întrebări sau să își exprime îngrijorările către medicul lor înainte de procedură.
Care este dieta recomandată pentru pregatirea colonului și cum se bea soluția folosită de pacient?
● Cu 3 zile înaintea procedurii, daca pacientul nu suferă de constipație și 5 zile dacă suferă de constipație, pacientul nu mănâncă zarzavaturi, fructe, semințe, pâine cu semințe, mac, etc.
● Cu o zi înainte, pacientul consuma lichide și semilichide (iaurt, lapte, ceai, după strecurată, suc natural de fructe fără pulpă, apă)
● Dacă colonoscopia este programată până la ora 13, pacientul consumată soluția destinată pregătirii în două reprize după cum urmează :
o În ziua premergătoare, pacientul consumă jumătatea cantității soluției între orele 17 și 20 iar a-II-a jumătate în dimineața zilei în care va avea loc procedura dar este foarte important să termine de băut soluția respectivă cu 4 ore înaintea orei programării.
● Dacă ora programării este prea devreme, adică înaintea orei 9 dimineata, pacientul consumă toată cantitatea soluției cu o zi înainte seara mai târziu, adică între orele 18 și 21.
● Dacă procedura este programată începând cu ora 14, pacientul consumă toată cantitatea soluției în aceeași zi dimineața și trebuie să termine de băut cu 4 ore înaintea procedurii.
Colonoscopia se efectuează acum cu sedare profundă care are următoarele beneficii:
▪ Pacientul nu simte nicio durere.
▪ Medicul examinează cu atentie pentru că pacientul nu are nicio reacție care sa perturbe medicul în timpul examinării.
▪ După exmen, pacientul nu rămâne cu nicio« amintire » neplăcută de niciun fel și acest lucru contează foarte mult pentru acceptarea unui nou examen în viitor.
▪ Substanță folosita de către echipa de anestezie, este foarte bine tolerată iar pacientul nu are nicio reacție post procedural (dureri de cap sau orice altceva)
Înaintea sedării, pacientul este investigat de către echipa de anestezie și daca medicul anestezist consideră ca sedarea este contraindicată din motive medicale, atunci procedura poate fi efectuata fără sedare sau poate fi amânată pana la remedirea problemei medicale.
Contraindicații
Colonoscopia este contraindicată la următoarele categorii de pacienți :
▪ Pacienții cu boli cardiovasculare decompensate.
▪ Cei cu boală inflamatorie intestinala fulminanta.
▪ Femeile gravide sunt sfătuite să amâne colonoscopia daca acest lucru este posibil.
▪ Persoanele cu afecțiuni psihice decompensate și incapabile să ia o decizie în acest sens.
▪ Pacienții care nu au discernământ și nu au reprezentant desemnat legal.
▪ Pacienții instabili hemodinamic.

Care sunt cele mai întâlnite complicații ?
▪ Perforația colonului are loc foarte rar, mai ales dacă medicul respectă regulile de bază (în jur de un caz la 10000 de cazuri)
▪ Sângerarea poate avea loc dacă se efectuează polipectomia, adică tăierea polipilor. Sângerarea poate avea loc în funcție de mărimea și localizarea polipului ; cu cat polipul este mai mare, cu atât riscul de sângerare este mai mare. Rectul este mai bine vascularizat și șansele de sângerare sunt mai mari. Acum medicul are arsenal diversificat pentru oprirea unei sângerări și se ajunge la chirurg extrem de rar.
▪ Complicațiile sedării profunde sunt discutate cu echipa de anestezie.
▪ Interacțiunile medicamentoase și roul lor în aparitia unor complicatii este un aspect foarte important de luat în considerare. Anumite medicamente pot interacționa negativ cu soluțiile de pregătire pentru colonoscopie sau cu anestezicul utilizat în timpul procedurii și, nu în ultimul rand, pot contraindica anumite proceduri cum ar fi polipectomia la pacienții în tratament cu anumite medicamente antiagregante sau anticoagulante. Este fundamental ca pacientul să coumnice echipei care il programeaza toate medicamentle folosite și să țină cu lista de medicamente cand vine pentru efectuarea procedurii. Ideal este sa vina la consult înainte să se programeze pentru colonoscopie.
Care sunt soluțiile de pregătire a colonului existente în farmacii ?
Exista mai multe produse în farmacii.
Produsele care conțin polietilen glycol, asigura curățirea colonului fără pierderi semnificative de săruri.
Cele mai cunoscut substanțe sunt :
▪ Fortrans este primul produs aparut pe piața. Pacientul care foloseste acest produs, trebuie sa bea 4 litrii de apa în care se dizolva cele patru plicuri de substanță. Cutia are patru plicuri care se dizolvă în cei patru litrii de apă plată.
▪ Moviprep este mai ușor de băut pentru că pacientul trebuie să bea doar doi litrii în care se dizolva două plicuri (un plic A și un plic B pentru fiecare litru de apă). După ce consumă acești doi litrii, pacientul trebuie să mai consume un litru de apă în urmatoarea oră dupa ce termină de băut cei doi litri în care au fost dizolvate cele patru plicuri.
▪ Clensia are 8 plicuri care se dizolvă în doi litri și se bea ca Moviprep.
▪ Acum există în piața o substanță foarte bine suportată de către pacienți pentru că are gust plăcut și cantitatea care trebuie consumată este mică; această substanță se numește Eziclen.
▪ Informațiile despre cum se beau aceste substanțe, sunt foarte bine explcate în prospectul existent în cutie.
▪ Mai sunt multe alte substanțe cum ar fi PICOPREP, CITRAFLEET care sunt ușor de băut dar nu durata colonul la fel de bine și au multe contraindicații.
▪ Întotdeauna trebuie discutat cu medicul și impreuna se decide care este substanță cea mai potrivită pentru fiecare pacient pentru că unele afecțiuni pot contraindica folosirea unui produs sau altul.
Recomandări post procedură:
● Daca pacientul alege să efectueze colonoscopia cu sedare profundă, nu poate conduce orice mijloc de transport pentru tot restul zilei.
● După sedarea profundă, pacientul trebuie sa fie însoțit de o altă persoană care să fie cu el până ajunge înapoi acasă. De preferat să nu fie singur până a-II-a zi.
● Hidratarea adecvată dupa colonoscopie, este foarte importantă.
● În ziua procedurii și a-II-a zi, pacientul este sfătuit să evite consumul de alcool și cafeaua.
● Alimentația se poate relua după procedură, dar medicul va recomanda alimente ușor de digerat, cum ar fi omleta, piureul de cartofi, carnea de pui fără piele, peștele alb, supele și ciorbele.

Concluzii:
● Comunicarea cu echipa medicală înainte de colonoscopie este esențială. O comunicare eficientă poate îmbunătăți rezultatele clinice. Este necesar să informați medicul despre toate medicamentele, vitaminele sau suplimentele alimentare pe care le luați. Unele dintre acestea pot interfera cu rezultatele procedurii. Totodată, este important să discutați despre eventualele alergii sau alte afecțiuni medicale pe care le aveți.
● Este important să fiți conștient de semnele unor posibile complicații. Deși riscul de complicații este scăzut, pot apărea totuși anumite simptome precum dureri abdominale severe, febră, sângerare rectală sau vărsături. Mai puțin de 1% dintre pacienți experimentează complicații după o colonoscopie, dar dacă apar astfel de simptome, este esențial să contactați medicul imediat.
● Pregătirea pentru colonoscopie este un proces esențial care implică o serie de pași importanți, de la administrarea soluțiilor specifice până la respectarea unei diete speciale cum este mentionat mai sus. Este important să se ia în considerare toate contraindicațiile pentru a asigura o procedură sigură și eficientă. Nu uita că informarea corectă și respectarea recomandărilor medicale sunt esențiale pentru un rezultat pozitiv.

DETECTAREA SI CLASIFICAREA TUMORILOR BENIGNE COLONICE

 In acest articol nu voi folosi notiunea de polip pentru ca nu reflecta realitatea in
totalitate.

Cu ajtorul endoscoapelor moderne, colonoscopia a devenit mai usor de efectuat atat
pentru medic cat si pentru pacient.

Daca efectuam colonoscopia corect, putem detecta si caracteriza orice leziune.
Caracterizarea tumorilor colonice in timpul colonoscopiei este esentiala.
Descrierea localizarii, morfologiei, diametrului, aspectului vascularizarea de la
suprafata tumorii, ne ajuta sa luam decizia cea mai buna in ceea ce priveste
tratamentul.

Descrierea si caracterizarea tumorilor este posibila cu ajutorul clasificarilor adoptate
pana in prezent.

Cum descriem o tumora colonica?

 Localizarea:

* Localizrea tumorilor este foarte importanta.
* Peretele colonului drept este mai subtire, prin urmare leziunile localizate aici sunt
asociate unui risc mai mare de perforatie dupa rezectia lor.
* Rezectia leziunilor localizate in zona ileocecala este mai dificila iar riscul rezectiei
incomplete este mai mare.
* Colonul stang are peretele mai gros si rezectia tumorilor benigne pe cale endoscopica
este mai “sigura”.
* Rectul are perete gros si perforatia are loc mult mai rar.
* Leziunile care se extind distal catre anus sunt greu de rezecat endoscopic.

 Caracterizarea macroscopica:

* Cu ajutorul clasificarilor cunoscute acum putem descrie tipul leziunilor dupa cum
vom vedea mai jos (protruzive, plate, subdenivelate, excavate, etc)

Diametrul:

* Leziunile cu diametrul pana la 9 mm reprezinta peste 80% din leziunile detectate in
timpul examenului endoscopic; in cazul acestor leziuni displazia inalta poate fi
intalnita in procent de 0,8-1,6% iar leziunile maligne pana la 0,1%.
* Leziunile de peste 10 mm pot avea displazie inalta in 22-23% din cazuri.
* In cazul leziunilor cu peste 30 mm diametru, putem intalni leziuni histologice
avansate la aproximativ 60% din cazuri.
* Din pacate, estimarea diametrului leziunilor in timpul colonoscopiei ramane o
problema; eu personal folosesc pensa de biopsie deschisa ca sa masor diametrul
leziunilor.

Aspectul macroscopic:
Conform clasificarii Paris, pot fi dupa cum urmeaza:
Tumori pediculate.
Tumori sesile.
Tumori plate
Tumori excavate.
Tumori mixte.

Clasificarea Paris:
Sursa: https://www.endoscopy-campus.com
Dupa cum putem oobserva, leziunile pot fi dupa cum urmeaza:

 Leziuni protrusive (I):

* Ip (pediculata)
* Isp (semipediculata)
* Is (sesila)
v Leziuni plate:
* Leziuni care protrud usor in lumn (IIa)
* Leziuni plate (IIb)
* Leziuni usor subdenivelate (IIc)

 Leziuni excavate (III)

 Leziuni mixte.

Caracterizarea suprafetei leziunilor (endoscopic surface patern classification):
* In trecut, indigo carmin a fost folosit pentru descrierea suprafetei leziunilor.
* Acum cromoendoscopia electronica a inlocuit indigo carmin.
* Exista mai multe denumiri pentru cromoendoscopie electronica in functie de firma
care produce endoscoapele (NBA Olumpus, I-SCAN Pentax si FICE Fujinon)
* Daca endoscopul are sistemul zoom si focalizare, putem caracteriza mai bine suprafata
leziunilor.
Clasificarea NICE (Narrow-Band Imaging International Colorectal Endoscopic Classification)

 Tip I:
* leziuni hiperplazice.
* Au aceeasi culoare sau usor mai deschisa comparativ cu mucoasa din jur.
* Vasele nu sunt modificate de obicei.
* Suprafata este uniforma.

 Tip II:
* Leziuni adenomatoase.
* De culoare maronie.
* Vasele au culoare maronie.
* Suprafata este tubulara sau ramificata

 Tip III:
* Sunt invazive.
* Culoare maronie, cu nuanta mai inchisa.
* Vasele sunt dezorganizate.
* suprafata este amorfa, caracterizata chiar de absenta totala a stucturii.
Aceasta clasificare a fost imbunatatita de Sociatatea Japoneza de Gastroenterologie, care
a impartit tipul II in tip IIa care indica displazie de grad scazut si tip IIb care indica
displazie inalta.

Clasificarea Kudo se imparte in:

* Tip I si II (nonneoplazic).
* Tip III si IV (neoplazic)
* Tipul V sau invaziv care se imparte in:
§ Vi (aspect neregulat)
§ Vn (nonstructural)

Primele 4 tipuri sunt tratate pe cale endoscopica.
Tipul Vi se poate trata endoscopic in unele cazuri dar, in cele mai multe cazuri, pe cale
chirurgicala.
Tipul Vn se trateaza chirurgical.
Lateral spreading tumors:
Leziunile grupate sub aceasta denumire, au urmatoarele caracteristici:
* Diametru de cel putin 10 mm.
* Se extind lateral.
* Pot fi de tip granular care este impartit in doua categorii:
§ Granular omogen cu risc minim de invazie in submucoasa (0,5%)
§ Nodular mixt (risc de invazie in submucoasa de 10%)
* Leziunile nongranulare se imart in:
§ Nongranulare plate si usor elevate (risc de invazie in submucoasa de 10,5%)
§ Nongranulare usor subdenivelate (risc de invazie in submucoasa de 31,6%)
Sursa: https://www.endoscopy-campus.com

Tumorile malignizate:
• Carcinomul in situ se refera la un cancer localizat in epiteliu dar care nu invadeaza
lamina proprie.
• Cand spunem carcinom mucosal ne referim la un cancer care invadeaza lamina
proprie.
• Cand spunem leziune maligna ne referim la un cancer care invadeaza submucoasa,
fara afectarea muscularei proprii; acest tip de leziune poarta un risc important de
afectare ganglionara sau chiar la distanta.
• Examenul histopatologic este crucial deoarece in cazul in care acest examen descrie
invadarea submucoasei, tratamentul chirurgical este necesar.
Leziunile NICE 3 sau Kudo Vn:
* In peste 75% din cazuri, submucoasa este invadata.
* Tratamentul chirurgical este indicat.
* In timpul endoscopiei trebuie efectuat tatajul endoscopic distal leziunii (daca
leziunea nu este localizata in cec sau ascendentul proximal)
Leziunile care nu se ridica dupa injectare:
§ Dupa injectarea cu ser fiziologic sau o alta substanta, mucoasa nu se detaseaza de
submucoasa.
§ Cauza poate fi fibroza sau invadarea submucoasei.
§ In caz de fibroza, rezectia endoscopica poate fi dificila si incompleta.
in loc de conculzii:

 Ce trebuie sa facem daca depistam o tumora colonica in timpul colonoscopiei?

* Descriem locul si marimea ei.
* Clasificam tipul de tumora (pediculata, sesila, plata, etc).
* Investigam cu atentie suprafata leziunii ( patern).
* identificam prezenta leziunilor cu risc major de malignizare.
* Este foarte important sa ne dam seama care este metoda de electie pentru tratarea
oricarei leziuni.
* Daca abordarea terapeutica nu este asigurata in centrul unde lucram, transferam
pacientul la un centru specializat, cu alte cuvinte, sa ne cunoastem limitele.

HERNIILE HIATALE

• Hernia hiatala se defineste prin hernierea deasupra diafragmului a structurilor intraabdominle.
• Hernia hiatala de tip I, este din ce in ce mai frecvent intalnita.
• In cele mai multe cazuri, diagnosticul este pus cu ocazia unui examen imagistic sau endoscopic efectuat pentru alte simptome fara nicio legatura cu hernia hiatala.
• Lucrurile inca nu sunt clare in ce priveste implicarea clinica a herniei hiatale, mai ales cand este de volum mic.

Cum clasificam herniile hiatale?

• Exista patru tipuri de hernie hiatala:
  • Tipul I sau hernia hiatala prin alunecare: se caracterizeaza prin deplasarea deasupra diafragmului a jonctiunii esogastrice impreuna cu o parte din stomac.
  • Tipul II are loc datorita unui defect localizat la nivelul membranei frenoesofagiene de unde hernieaza, de obicei, partea fundica a stomacului iar jonctiunea esogastrica ramane fixata de fascia preaortica si de ligamentul arcuat median.
  • Tipul III are elemente din ambele tipuri anterioare, adica jonctiunea esogastrica si o parte din fundul stomacului hernieaza prin hiatusul diafragmatic.
  • Tipul IV este asociat cu un defect mare in membrana frenoexofagiana si se caracterizeaza prin prezenta, pe langa stomac, a altor organe in sacul hernial.

Care sunt cauzele?

• Mecanismele de producere a herniei hiatale nu sunt cunoscute cu exactitate.
• Se pare ca exista predispozitie genetica.
• Cauzele iatrogene pot juca un rol major in unele situatii.
• Scaderea tonusului membrane frenodifragmatice si a tuturor mecanismelor care pariticipa la mentinerea in pozitite a jonctiunii esogastrice, duce la aparitia herniei hiatale.
• Cresterea presiunii intraabdominale joaca un rol important.
• Obezitatea viscerala care a devenit foarte des intalnita, joaca un rol in producerea acestei boli.

Care sunt semnele clinice?

• Boala se manifesta in functie de tipul de hernie dupa cum urmeaza:
• Tipul I:
  • Este asimptomatic in multe cazuri.
  • Simptomele sunt legate si de volumul herniei.
  • Semnele de reflux gastroesofagiana cum ar Pirozis, regurgitatie si disfagia, cand apar complicatiile, domina tabloul clinic.
  • Cand punga herniala este mare, putem intalnii urmatoarele:
    • Eroziuni liniare la nivelul hiatusului (ulcere Cameron)
    • Anemie feripriva datorita sangerarilor cronice cauzate de leziunile provocate de diferite tipuri de leziuni (ulcere cameron, esofagita de reflux)
  • Herniile paraesogaiene (tipul I, II, III si iV):
    • Pot fi asimptomatice.
    • Dureile substernale, balonarile postprandiale, eructatiile si greturile sunt des intalnite.
    • Comlicatiile acestui tip de hernie sunt:
      • Sangerarile (prin eroziuni sau ulcere de tip Cameron)
      • Volvulsul gastric poate avea loc mai ales daca partea din stomac care hernieaza este mare; aceasta complicatie, se manifesta prin dureri postprandiale, disfagie, ischmie sau chiar strangulare.
      • Dispneea poate avea loc cand volumul herniei este mare.
      • La unele persoane pot sa apara tulburari de ritm cardiac.

cum punem diagnosticul?

• Diagnosticarea unei herniii hiatale se poate obtine dupa cum urmeaza:
  • Daca pacientul sufera de simptome de reflux gastroesofagian sau a avut interventie chirurgicala la nivelul hiatsului cum ar fi interventiile chirurgicale antireflux, ne gandim la o posibila hernie hiatala.
  • Hernia hiatala tip I care masoara mai mult de 2 cm, poate fi diagnosticata prin examenul cu bariu sau prin examenul endoscopic (examenul cu bariu este mai sensibil)
  • Examenul endoscopic ne ajuta sa diagnmosticam si leziuniile produse de hernia hiatala.
  • In cazul herniilor paraesofagiene, examenul endopscopic poate fi mai dificil.
  • Manometria este rar folosita pentru diagnosticarea bolii.
  • De multe ori hernia hiatala este diagnosticata intamplator cu ocazia efectuarii unui examen imagistic pentru alta patologie.
  • Aceste examene ne ajuta si sa facem diagnosticul diferential cu alte boli care se manifesta cu aceleasi simptome (BRGE, tulburarile de motilitate esofagiene, tulburarile functionale, etc)

Cum tratam?

• Hernia hiatala tip I nu are indicatii chirurgicale daca nu este simptomatica.
• Interventia chirurgicala trebuie cantarita cu mare atentie in functie de volum, simptome, varsta pacientului, bolile asociate, etc.
• Tratamentul in cazul simptomelor de reflux consta in:
  • Schimbarea stilului de viata.
  • Scaderea in greutate.
  • Doza si tratamentul medicamentos cu IPP, depinde de severitatea leziunilor si intensitatea simptomelor.
• Herniile paresofagiene se trateaza dupa cum urmeaza:
  • Orice hernie paraesofagiana simptomatica, se trateaza chirurgical.
  • Interventia chirurgicala trebuie efectuata de urgenta daca pacientul sufera de obstructie, sangerare, strangulare, perforatie sau sufera de o afectare importanta a respiratiei prin cvolum herniei.

IN CONCLUZIE:

• Herniile hiatale sunt de mai multe tipuri.
• Hernia de tip I este cea mai frecventa.
• Tratamentul depinde de tipul, volumul, simptomele si complicatiile bolii.
• In cazul herniilor paraesofagiene simptomatice, tratamentul chirurgical nu trebuie intarziat daca starea pacientului permite.