SINDROM HEPATORENAL

SINDROM HEPATORENAL

• Este una din complicatiile de temut ale afectiunilor acute sau cronice ale ficatului.
• Apare si la pacientii cu tumori avansate dar mult mai rar.
• Cele mai importante mecanisme fiziopatologice care duc la aparitia acestei complicatii sunt:
  • Vasoldilatia in teritoriul port la pacientii cu hipertensiune portala (HTP) joaca un rol cheie.
  • Cresterea productiei sau a activitatii substantelor vasodilatatoare mai ales nitric oxid.
  • Agravarea bolii hepatice duce la cresterea debitului cardiac si micsorarea rezistentei vasculare
  • Consecinta este cresterea rezistentei vasculare renale prin mecanisme complexe.
  • Perfuzia renala scade.
  • Consecinta finala este scaderea fiiltrului glomerular, scaderea eliminarii sodiului in urina si scaderea presisunii arteriale medii in ciuda vasoconstrictiei renale.

Care este tabloul clinic si paraclinic?

• Sedimentul urinar este normal.
• Cresterea progresiva a creatininei serice.
• Scaderea semnificativa a sodiul in urina (de obicei sub 10 mEq/L)
• Proteinuria este sub 500 mg pe zi.
• Oliguria poate sa apara sau nu, in functie de sevritatea si durata acestei complicatii.
• Criteriile de mai sus trebuie sa fie privite cu atentie pentru ca la acesti pacienti putem intalni urmatoarele situatii:
  • Hematuria poate fi datorata sondei urinare sau tulburarilor de coagulare din cadrul bolii hepatice.
  • Creatinina serica poate sa creasca foarte putin (uneori sub 0,1 mg/dl si pe zi cu perioade de stabilizare sau chiar imbunatatire).
  • Canitatea urinei pe 24 de ore, poate depasi 400 ml.
• Exista doua tipuri de sindrom hepatorenal:
  • Sindrom hepatorenal numit in mod traditional tip unu iar acum este numit sindrom hepatorenal-afectare acuta renala care se manifesta dupa cum urmeaza:
    • Cresterea creatininei serice de doua ori sau mai mult normalului si intr-o perioada mai mica de doua saptamani de la data diagnosticului.
    • Unii pacienti au diureza mai mica de 500 ml/24 de ore.
  • Ascita rezistenta la diuretice (tipul 2 anterior):
    • Afectarea functiei renale este mai mica.
    • Ascita rezistenta la diuretice reprezinta principala caracteristica din punct de vedere clinic.

Factorii care favorizeaza aparitia acestei complicatii:

• peritonita bacteriana spontana. studiile au infirmat acest lucru.
• In trecut, diureticele au fost incriminate in aparitia acestei complicatii dar acum, studiile au infirmat aceasta ipoteza; diureticile in exces pot produce azotemie., care se corecteaza dupa sistarea terapiei cu diuretice.

Cum punem diagnosticul?

• diagnosticul se pune pe baza datelor clinice.
• Este un diagnostic de excludere (trebuie sa excludem alte afectiuni cu tablou clinic asemanator)
• Nu exista niciun test specific.
• Criterile pe baza carora putem pune diagnosticul sunt urmatoarele:
  • Pacient cu boala hepatica acuta sau cronica cu insuficineta hepatica si hipertensiune portala.
  • Afectarea functiei renala obiectivata prin cresterea creatininei serice cu peste 0,3 mg/dL intr-un interval de 48 de ore sau cresterea creatininei cu mai mult de 50% in cateva zile.
  • Absenta altor afectiuni care pot avea tablou clinic asemanator (medicamente toxice pentru rinichi, soc, obstructia cailor urinare sau alte boli renale) insa existenta unei boli de rinichi, nu exlude existenta sindromului hepatorenal; in unele situatii cele doua afectiuni pot coexista.
  • Administrarea albuminei in doza de 1 gram/kg corp pe zi dar nu mai mult de 100 de grame /24 de ore impreuna cu sistarea tratamentului diuretic timp de doua zile, nu imbunatateste functia renala.
  • Numarul hematiilor in urina nu depaseste 50 pe high power field.
• Trebuie sa obtinem un istoric amanuntit mai ales in ce priveste medicamentele folosite de pacient (betablocante, antihipertensive, AINS, etc)

 

Cum tratam?

• Imbunatatirea fuctiei hepatice, cand este posibila, reprezinta cheia succesului.
• Trebuie sa sistam orice medicament care poate afecta functia renala sau hepatica (betablocantele si toate antihipertensivele, AINS, etc)
• Pacientul care nu este internat la terapie intensiva se trateaza dupa cum urmeaza:
  • Terlipresina in bolus IV si in doza de 1-2 mg la 4-6 ore impreuna cu Albumina 1 gram/kg corp dar nu mai mult de 100 grame pe 24 de ore, apoi 25-50 grame pe zi pana la sistarea tratamentului cu Terlipresina.
  • Tratamentul trebuie sa dureze 14 zile (putem prelungi perioada daca functia renala nu se imbunateteste semnificativ)
  • Daca dupa doua saptamani, situatia nu se imbunateste, putem declara tratamentul esuat.
• Pacientul internat in terapie intensiva, poate fi tratat cu Norepinefrina in perfuzie endvenoasa si in doza de 0,5-3 mg/ora impreuna cu Albumina in doza de 1 gram/kg corp si pe zi cu doza maxima de 100 de grame pe 24 de ore; scopul tratamentului cu Norepinefrina este de a creste tensiunea arteriala; aceasta abordare nu este unanim acceptata (studiile au aratat rezultate disocrdante comparativ cu Terlipresina)
• Suntul transjugular intrahepatic (TIPS) poate fi folosit in anumite situatii speciale daca tratamentul medical esueaza dar riscurile acestei metode sunt mari.
• Scopul tratamentului de mai sus este sa putem imbunatati situatia pacientului pana putem asigura transplantul hepatic (daca acesta este necesar)
• Transplantul hepatic, cand este indicat, reprezinta solutia ideala.
• Succesul terapiei poate fi obtinut in 55 % din cazuri.
• Scaderea creatininei serice sub 1,5 mg/dL, defineste succesul terapiei.

Cum prevenim aceasta complicatie?

• Pacientii cu peritonita bacteriana spontana trebuie tratati prompt.
• Revizuirea tratamentului primit de pacient pentru celelalte afectiuni si indepartarea oricarui medicament cu toxicitate hepatica sau renala.
• Punerea unei strategii adecvate pentru fiecare pacient (cand sa vina la control, fixarea unei cai de comunicare prompta, etc)
• Trebuie discutat cu pacientul despre importanta respectarii unei diete si a unui stil de viata adecvat bolii hepatice.
• Medicul de familie are un rol foarte important.

In concluzie:

• Sindromul hepatorenal este o complicatie severa.
• Daca tratamentul nu este prompt, mortalitatea este foarte mare.
• Imbunatatirea functiei hepaticce, este factorul decisiv pe termen mediu si lung.
• Transplantul hepatic, cand este indicata, este solutia ideala.