Hemocromatoza

Hemocromatoza

Date generale:

• Este o boala mostenita.
• Se caracterizeaza prin acumulare de fier in diferite organe (ficat, inima, pancreas, piele, articulatii, hiofiza, oase si nu numai).
• Exista hemocromatoza secundara care se intalneste la persoanele care au nevoie de transfuzii frecvente de sange, cum este cazul pacientilor cu talasemia majora.
• Diagnosticul precoce al bolii, asa cum este cazul tuturor bolilor, este esential pentru prevenirea complicatiilor severe ale bolii.
• Semnele de debut ale bolii sunt nespecifice.
• Istoricul familial de boala, consumul exagerat de alcool si sexul masculin, reprezinta cei mai importanti factori de risc.
• Cea mai frecventa forma de boala se datoreaza mutatiei homozigote C282Y a genei HFE, dar exista mai multe forme, dupa cum urmeaza:
  • Forma legata de gena HFE sau tipul I care are urmatoarele caracteristici:
    • Este cea mai frecventa, fiind considerata si forma clasica a bolii.
  • Formele care nu sunt legate de gena HFE:
    • Reprezinta 15% din totalul cazurilor.
    • Afecteaza, in general, aceleasi organe ca in cazul formei clasice.
    • Cuprinde urmatoarele tipuri ale bolii:
      • Tipul juvenil sau tipul II:
        • Se manifesta prin afectare severa a inimii si a sistemului endocrin.
        • Fierul se acumuleaza de obicei rapid.
        • Se manifesta la varste tinere (la adolescenti si la adultii tineri).
      • Tipul III:
        • Este legat de gena TFR2.
        • Desi este foarte rara, produce forme severe comparativ cu tipul II.
      • Tipul IV:
        • Se datoreaza afectarii genei SLC40A1.
        • Are doua subtipuri :
          • Tipul IV A: fierul se acumuleaza preferential in sistemul reticuloendotelial.
          • Tipul IV B: seamana cu tipul I prin afectarea, in mod special, a ficatului.
        • Este a-II-a forma ca frecventa.
        • Se transmite autozomal dominant (tipul 1-3 au transmitere autozomala recesiva).
        • Pacientii se prezinta cu anemie usoara-medie si cu afectarea ficatului (hepatica).
      • Semnele clinice, examenele de laborator si istoricul familial, ne orienteaza catre diagnostic.
      • Aportul crescut de fier poate agrava si mai mult organele tinta.
      • Testarea genetica confirma diagnosticul.
      • Examenul RMN poate sa ne ajute pentru stabilirea gradului de incarcare cu fier, mai ales a ficatului.
      • Punctia hepatica se efectueaza doar in anumite cazuri.
      • Flebotomia este tratamentul de electie in cazul hemocromatozei ereditare.
      • Hemochromatoza secundara poate fi tratata cu chelatorii de fier cum ar fi Deferoxamina.
      • cele mai frecvente complicatii ale bolii netratate sau nedescoperite la timp sunt:
        • ciroza hepatica.
        • Diabetul zaharat.
        • Insuficienta cardiaca.
      • Pacientii cu ciroza hepatica trebuie sa fie monitorizati pentru hepatocarcinom (riscul este major la cei cu boala de ficat avansata).
      • Calitatea vietii si speranta de viata, la persoanele diagnosticate precoce si tratate corect, sunt normale.
      • Rudele de gradul unu ale persoanelor cu hemocromatoza ereditara trebuie sa fie monitorizate.

Care sunt stadiile bolii in functie de progresia acesteia?

• Stadiul I:
  • Persoanele predispuse genetic dar fara semne clinice ale bolii.
  • Biochimia la aceste persoane este normala.
• Stadiul II:
  • Biochimia ne arata valori anormale dar fara semne clinice de afectare organica (feritina, transaminazele, etc)
  • 75 % dintre barbati si 50 % dintre femei cu C282 homozigoti, au biochimia anormala.
• Stadiul III:
  • Boala se manifesta clinic in functie de organul/organele afectate.
  • in jur de 10 % din cei cu C282Y homozigoti dezvolta afectare severa a unuia sau mai multor organe.

Care sunt semnele clinice:

• 80-90 % dintre cei afectati genetic, nu au simptome.
• in functie de organul/ organele afectate.
• afectarea cutanata, ciroza hepatica si diabetul zaharat reprezinta forma clasica a bolii.
• Simptomele debuteaza, de obicei, la varsta medie sau avansata.
• Pacientii cu forma clasica se prezinta cu urmatoarele simptome:
  • Astenie fizica din ce in ce mai marcata.
  • Dureri in hipocondrul drept.
  • Scadere in greutate.
  • Afectarea cutanata (modificarea culorii pielii, aceasta capatand un aspect bronzat).
  • In fazele avansate ale cirozei, apar ascita si varicele in tubul digestiv.
  • Cei cu diabet se plang ca urineaza frecvent si sufera des de sete.
  • Unele persoane sufera de hipogonadism si scaderea libidoului.
  • Tulburari menstruale la femei.
  • Cei cu afectare cardiaca severa se prezinta cu semne de insuficienta cardiaca congestiva (dispnee, ortopnee, edeme gambiere) sau cu aritmii grave.
  • Osteoporoza si afectarea articulatiilor este mai rara.
  • Pacientii cu afectare endocrina se prezinta cu hipotiroidism (scaderea tolerantei la frig, cresterea in greutate, constipatia si depresia).

Cum punem diagnosticul?

• Semnele clinice ale bolii, istoricul simptomelor, examenul pacientului si testele de laborator ne orienteaza catre diagnosticul corect.
• Pesoanele cu istoric familial, trebuie monitorizate.
• Persoanele cu transaminazele mari si fara alte cauze ale bolii, trebuie investigate pentru hemocromatoza ereditara.
• Testele de laborator care trebuie efectuate sunt:
  • Feritina (peste 200 la femei si peste 300 mcg/L si fara o cauza cunoscuta de incarcare cu fier).
  • Gradul de saturare a transferinei peste 45%.
  • Daca aceste doua teste sunt in limitele normalului, putem exclude supraincarcarea cu fier.
• Confirmam diagnosticul formei legate de gena HFE prin analiza mutatiilor acestei gene.
• Identificarea de doua variante ale C282Y, confirma diagnosticul.
• Daca pacientul are supraincarcare cu fier la care a fost exclusa forma homozigota C282Y, efectuam testarea genetica pentru celelalte variante nelegate de HFE (TFR2, SLC40A1, HAMP, HJV) daca se indeplinesc urmatoarele criterii:
  • RMN sau biopsia hepatica au aratat supraincarcarea cu fier a ficatului.
  • Alte cauze secundare de incarcare cu fier au fost excluse.
• Functia hepatica este evaluata la toti pacientii (albumina serica, INR, transaminazele, GGT, fosfataza alcalina, bilirubina).
• Efectuam si celelalte examene de laborator.
• RMN ne ajuta sa evaluam gradul de incarcare cu fier si gradul de fibroza (elastografia RMN).
• Biopsia hepatica este utilizata din ce in ce mai rar.
• La pacientii cu ciroza, se cere consultul gastroenterologic atat pentru efectuarea endoscopiei digestive superioare cat si celelalte examene paraclinice in vederea stadializarii bolii.
• Daca pacientul acuza semne de afectare cardiaca, se cere consultul cardiologic pentru evaluarea si stadializarea afectarii cardiace.
• Consultul endocrinologic este foarte important.
• La pacientii la care s-a infirmat hemocromatoza ereditara, cercetam cauzele care duc la hemocromatoza secundara, iar cele mai frecvente cauze secundere sunt:
  • Consumul exagerat si cronic de alcool.
  • Incarcare grasa a ficatului.
  • La unii pacienti cu hepatita cronica cu virus C.
  • Porfiria cutanata tardiva.
  • Unele cazuri de poliartrita reumatoida (ambele maladii pot afecta articulatiile).

Cum tratam?

• Scopul tratamentului este prevenirea afectarii organice si a complicatiilor lor.
• Flebotomia este prima alegere si este efectuata saptamanal in urmatoarele situatii:
  • La pacientii cu afectare organica sau la cei cu simptome datorate incarcarii crescute cu fier.
  • La pacientii asimptomatici dar cu semne biochimice de supraincarcare cu fier.
  • Feritina treuie sa fie intre 50 si 100 mcg/L.
  • Saturatia de transferina trebuie sa fie sub 50%.
  • Hemoglobina trebuie sa fie intre 11 si 12 grame/dL.
  • Hematocritul nu trebuie sa fie sub 20% din valoarea initiala.
  • Cand efectuam flebotomia, extragem o unitate de sange (500 ml) pana ajunge hematocritul sub 80% din valoarea initiala.
  • Uneori este necesar sa efectuam flebotomia de doua ori pe saptamana.
  • Nu toti pacientii necesita flebotomia de intretinere.
  • In cazul celor care au nevoie de flebotomia de intretinere, aceasta este efectuata o data la 3-4 luni.
• Terapia cu chelatori este recomandata rar si in urmatoarele situatii:
  • La pacientii cu anemie.
  • La cei care nu tolereaza flebotomia sau aceasta este ineficienta singura.
  • La cei care nu respecta programul flebotomiei.
• Eritrocitofereza:
  • Este o procedura care elimina doar hematiile.
  • Poate fi mai eficienta decat flebotomia, mai ales la pacientii cu hipoproteinemie sau tromoboocitopenie.
• Tratarea complicatiilor bolilor cauzate de afectarea unui organ sau altul este foarte importanta.
• Dieta este foarte importanta.

Cum monitorizam pacientii?

• Pacientii cu hemocromatoza ereditara:
  • Pacientii in stadiul I sau II care inca nu necesita tratament:
    • Examenul clinic si examenele paraclinice anual.
  • Pacientii care necesita tratament:
    • Se masoara hematocritul inaintea fiecarei flebotomii.
    • Masurarea feritinei dupa 10 flebotomii.
    • Cand feritina ajunge intre 50 si 100 mcg/L, cercetam concentratia feritinei dupa fiecare flebotomie.
    • Daca pacientul necesita tratament de intretinere, masuram feritina o data la 3 luni.
    • Saturatia de transferina nu scade daca feritina nu scade la valoarea dorita.
  • Pacientii cu ciroza sunt monitorizati dupa cum urmeaza:
    • Pentru cancerul hepatic prin ecografie si alfafetoproteina la 6 luni.
    • Endoscopia digestiva superioara pentru evaluarea atat a existentei varicelor esofagiene, gastrice si duodenale cat si a riscului de sangerare.
  • Monitorizarea pentru osteoporoza se efectueaza la pacientii in varsta de peste 50 de ani.
  • Solicitarea consultului specialistului in functie de organul afectat (cardiolog, endocrinolog, gastroenterolog, etc)
• La pacientii cu hemocromatoza secundara:
  • Masurarea feritinei se efectueaza ca la cei cu hemocromatoza ereditara.

In concluzie:

• Hemocromatoza ereditara este o afectiune rara.
• Diagnosticul precoce este crucial.
• Rudele unui pacient cu hemocromatoza ereditara, trebuie monitorizate.
• Tratamentul de electie este flebotomia.
• Atat speranta de viata cat si calitatea vietii, pot fi normale daca diagnosticul a fost stabilit inaintea aparitiei complicatiilor.