Tumorile stromale gastrointestinale

 

Date generale:

  • Sunt tumori rare.
  • Daca se dezvolta in peretele tubului digestiv, de obicei sunt localizate in submucoasa.
  • Localizarea in tractul digestiv este dupa cum urmeaza:
    • Stomac 60-70%
    • Intestin subtire 20-30 %
    • Rect 4-5 %
    • Colon 2 %
    • Esofag sub 1 %
    • Rar in peritoneu, mezenter sau alte localizari.
  • In multe situatii sunt diagnosticate intamplator, cu ocazia unui examen imagistic efectuat cu alt scop.
  • Sangerarile acute pot deschide tabloul clinic (tumorile din submucoase se pot ulcera)
  • Cele mai multe sunt diagnosticate la inceput ca leiomioame, leiomiosarcoame, leiomioblastoame, neurofibroame sau schwanoame, iar acum sunt considerate tumori stromale.
  • Histologic se impart in:
    • 70 % celule fuziforme
    • 20 % celule epiteloide
    • 10 % tipul mixt (fuziforme si epiteloide)
  • Calsificarea TNM:
    • Tumora primara:
      • Tx: cand tumora nu poate fi evaluata.
      • T0: nu avem probe in ce priveste tumora primara.
      • T1: tumora masoara maximum 2 cm.
      • T2: tumora intre 2 si 5 cm.
      • T3: tumora intre 5 si 10 cm.
      • T4: tumora mai mare de 10 cm.
    • Afectarea limfatica:
      • N0: fara ganglioni limfatici afectati.
      • N1: ganglionii limfatici regionali sunt afectati.
    • Metastaze in alte organe:
      • M0: fara metastaze.
      • M1: metastaze in alte organe.
    • Gradele histologice in functie de activitatea mitotica:
      • Gx: gradul histologic nu poate fi studiat.
      • G1: activitate scazuta (rata de activitate mitotica este de 5 sau mai putine celule pe 50 high power fields)
      • G2: activitate inalta (mai mare de 5 celule)
    • Stadializarea:
      • IA: T1 sau T2, N0, M0, G1.
      • IB: T3, N0, M0, G1.
      • II: T1, M0, G2; T2, N0, M0, G2; t4, N0, M0, G1.
      • IIIA: T3, N0, M0, G2.
      • IIIB: T4, N0, M0, G2.
      • IV: oricare T, N1, M0, orcare G; Oricare T, oricare N, M1 si oricare G.

Care este riscul de progresie a tumorii?

  • Exista mai multe clasificari in acest domeniu:
    • Criteriile de risc Joensuu:
      • Sunt cele mai acceptate.
      • Aceste criterii se impart dupa cum urmeaza:
        • Risc de progresie foarte mic (tumori cu diametru de 2 cm sau mai putin, cu activitatea mitotica de 5 sau mai putine celule, indiferent de localizarea tumorii)
        • Risc scazut de progresie (tumora mai mare de 2 cm dar mai putin de 5 cm, cu activitatea mitotica de 5 sau mai putine celule, indiferent de localizare)
        • Risc intermediar:
          • Tumora de 5 cm sau mai putin, cu activitatea mitotica intre 6 si 10 celule si localizare gastrica a tumorii.
          • Tumora mai mare de 5 cm, cu activitatea mitotica pana la 10 celule si localizare gastrica)
        • Risc crescut de progresie:
          • Ruptura tumorii.
          • Tumora mai mare de 10 cm, indiferent de localizare.
          • Activitatea mitotica mai mare de 10 celule, indiferent de marime sau localizare.
          • Tumora mai mare de 5 cm cu activitatea mitotica mai mare de 5 celule, indiferent de localizare.
          • Tumora de 5 cm sau mai putin, cu activitatea mitotica mai mare de 5 celule si orice localizare in afara stomacului.
          • Tumora mai mare de 5 dar pana la 10 cm, cu activitatea mitotica de 5 celule sau mai putin, indiferent de localizare extragastrica.
        • Aceasta clasificare este mai dificil de aplicat in viata reala.

Care sunt cauzele si factorii de risc care pot duce la aparitia bolii?

  • Aceste tumori se dezvolta din celulele interstitiale Cajal.
  • Mutatia in unul din cei doi receptori proteici ai tyrozinei kinaze si anume KIT (CD117) sau PDGFRA (platelet-derived-growth factor receptor alfa)
  • 85 % din cazuri aunt asociate cu una dintre mutatiile amintite mai sus.
  • Barbatii sunt ceva mai afectati decat femeile.
  • Majoritatea pacientilor afectati sunt intre 40 si 80 de ani.
  • Asiaticii si africanii sunt mai afectati
  • Exista asocieri cu alte boli care predispun la aparitia acestei boli cum ar fi sindromul Carney-Stratakis, neurofibromatoza tip 1 sau triada Carney.

Cum punem diagnosticul ?

  • Clinica si istoricul bolii sunt nespecifice in general.
  • In multe cazuri pacientul nu acuza niciun simptom si tumora este descoperita intamplator.
  • Clinica se imparte in:
    • Debut acut prin urmatoarele simptome:
      • Sangerare acuta manifestata prin hematemeza si/sau melena.
      • Dureri abdominale cu debut brusc datorita rupturii tumorii.
      • In cazuri rare, boala se manifesta prin balonari, dureri abdominale, greturi si varsaturi prin compresia sau volumul tumorii.
      • Ocluzia sau subocluzia intestinala pot avea loc, dar rar.
    • Debut cronic:
      • Astenie fizica, ameteli, dispnee sau chiar sincopa.
      • Balonari, disconfort si satietate precoce.
      • Dureri abdominale de intensitate variabila.
      • Uneor pacientul sufera de disfagie (dificultate la inghitire) daca este afectata jocntiunea esogastrica sau daca tumora este localizata in esofag.
    • Examenul fizic depinde de complicatiile si de volumul tumorii:
      • Daca pacientul este anemic, putem observa ca tegumentele si mucoasele sunt palide.
      • Daca tumora este mare, o putem palpa.
      • Uneori pacientul acuza dureri la palparea abdomenului.
      • Daca pacientul are subocluzie sau ocluzie intestinala, abdomenul devine destins.

Care sunt cele mai bune metode de diagnostic?

  • Depinde de tabloul clinic.
  • De obicei, examenul CT sau/si RMN, sunt cele mai bune metode de diagnostic.
  • CT de torace se efectueaza la toti pacientii cu tumori mai mari de 2 cm.
  • PET scan poate fi efectuat la inceput, daca vom efectua controalele cu aceasta metoda.
  • Ecoendoscopia poate fi decisiva, cand tumora este abordabila ca localizare (putem efectua FNA sau FNB daca sunt indicate, dar de obicei integritatea capsulei este foarte importanta)
  • Examenul endoscopic se efectuieaza daca boala se manifesta prin hematemeza si/sau melena.
  • Examenul histopatologic nu este necesar in cele mai multe cazuri.
  • Daca tumora este inoperabila sau daca tratamentul cu inhibitori de tirozin kinaza este indicat inaintea interventiei chirurgicale.
  • Examenele paraclinice hematologice si biochimice se efectueaza ca in cazul oricarei tumori.

Cum tratam acest tip de tumori?

  • Rezectia chirurgicala radicala este cea mai buna metoda (cand acest lucru este posibil)
  • Abordarea depinde de stadializarea bolii si de localizarea ei dupa cum urmeaza:
    • Tumora este localizata:
      • Rezectia chirurgicala se efectueaza daca tumora este mai mare de 2 cm.
      • Tumora rectala se opereaza indiferent de marimea ei.
      • Tratamentul chirurgical al tumorilor mai mici de 2 cm si care sunt asimptomatice, ramane neclara.
    • Terapia neoadjuvanta cu Imatinib sau Avapritinib este indicata pentru tumorile avansate local; acest tratament poate reduce dimensiunile tumorii, dupa care pacientul este indrumat catre chirurg.
    • In cazul pacientilor cu rezectie chirurgicala completa care au primit Imatinib inaintea interventiei chirurgicale, acest tratament este continuat cel putin 2 ani dupa tratamentul chirurgical.
    • Tratamentul este continuat cel putin 36 de luni la pacientii cu risc crescut, daca rezectia tumorii a fost completa si nu au primit Imatinib inaintea interventiei chirurgicale.
    • Pacientii cu risc mic de recidiva nu au nevoie de tratamentul adjuvant.
    • Daca rezectia nu a fost completa, tratamentul medicamentos va fi administrat fara oprire.
    • La copii tratamentul medicamentos este putin eficient si nu este recomandat.
    • In cazul pacientilor cu recidiva, metastaze in alte organe, tumora cu afectare locoregionala mare si tumorile inoperabile, se adiminstreaza Imatinib ca prima alegere.
    • Pacientii cu mutatii de exon 9 KIT raspund, de obicei, la Imatinib.
    • Pacientii cu mutatii de exon 18 PDGFRA si care nu raspund la Imatinib, se trateaza cu Avapritinib.
    • Daca pacientii nu raspund la Imatinib sau nu suporta acest tratament, putem folosi Sunitinib sau Regorafenib.
    • Daca nu avem raspuns la Regorafenib, il inlocuim cu Ripretinib.
    • Dasanitinib poate fi o alegere buna la pacientii cu mutatii de exon 18 PDGFRA.

Evolutia bolii:

  • Rezectia tumorii impreuna cu capsula intacta, cu marginile tumorii “curate” este criteriul optim pentru definitia rezectiei complete si pentru evolutia bolii.
  • Daca marginiile sunt afectate de celulele tumorale, prognosticul nu este bun.
  • Pacientii trebuie monitorizati dupa cum urmeaza:
    • CT/RMN abdomen si pelvis la pacientii cu risc mare la 3-6 luni, cel putin 5 ani, apoi la 6 luni inca 5 ani dupa sistarea tratamentului adjuvant.
    • Cei cu risc scazut, CT/RMN la 6 luni timp de 5 ani.
    • Unele ghiduri recomanda PET scan ca metoda de electie pentru monitorizarea pacientilor.

La copii:

  • Acest tip de tumori, este diferit comparativ cu adultii.
  • Nu au mutatiile KIT sau PDGFRA.
  • Evolutia bolii la copii este mult mai lenta si supravietuirea este mai mare.
  • Fetitele sunt mai afectate decat baietii.
  • Desi nu exista consens pentru tratarea acestor tumori la copii, in general, se aplica aceleasi principii de tratament.
  • Terapia adjuvanta este mult mai putin eficienta in cazul copiilor si nu este recomandata in general.

In Concluzie:

  • Tumorile stromale gastrointestinale sunt mult mai des diagnosticate in era de imagistica avansata.
  • In multe cazuri, sunt diagnosticate intamplator.
  • Rezectia completa chirurgicala, chiar rezectia metastazelor abordabile chirurgical, este esentiala in tratarea acestui tip de tumori.
  • Terapia neoadjuvanta si mai ales cea adjuvanta sunt esentiale la adulti daca stadiul bolii necesita acest tip de terapie.
  • La copii, terapia adjuvanta nu este recomandata.
  • Monitorizarea pacientului si ritmul ei, sunt foarte importante.