HELICOBACTER PYLORI
- Afecteaza 50 % din populatia pamantului.
- Are aspect de spirala si este gram-negativ.
- Desi este descoperit de multi ani, inca nu se stie exact cum se transmite; se presupune ca ruta de infectare este fecal-orala (oral-orala sau fecal-orala)
- Infectarea unei persoane, are loc mai mult in timpul copilariei.
- Conditiile sociale, economice si obiceiurile unei societati au un rol major in transmiterea acestei infectii.
- Exista cazuri documentate de transmitere iatrogena.
- Nu se stie insa cu exactitate de ce unele persoane dezvolta leziuni, in timp ce majoritatea nu.
- Microbul nu invadeaza mucoasa gastroduodenala, dar afecteaza stratul de mucus, iar mucoasa devine mai vulnerabila la efectul acidului clorhidric.
- In ultimii 10 ani eu personal nu am mai vazut ulcere gastrice sau duodenale la pacientii cu aceasta infectie decat extrem de rar.
- Leziunile intalnite, in peste 95 % din cazuri, sunt gastrita in diferite forme, mai ales nodulara sau micronodulara la nivelul jumatatii distale, iar in jumatatea proximala, aspect purpuric.
- Incidenta cancerului gastric pare sa fi scazut, desi 50% din populatia globului este infectata cu HP.
- HP poate sa favorizeze aparitia limfomului gastric, daca pacientul este predispus.
- Anemia prin deficit de fier poate fi cauzata de infectia cu acest microb (mecanismele sunt mai complexe decat credem).
- Infectia cu HP pare sa fie implicata in anumite cazuri de purpura trombocitopenica idiopatica cronica.
- Multi pacienti se prezinta la medic pentru balonari, disconfort in epigastru, anorexie, satietate precoce sau dureri abdominale.
- Anemia, melena, pierderea importanta in greutate, greturile care sunt persistente, varsaturile, disfagia (dificultate la inghitire) si palparea unei mase tumorale, reprezinta semnele de alarma iar pacientul trebuie sa fie investigat endoscopic imediat.
- Eu personal, prefer sa efectuez examenul endoscopic la toti pacientii care vin cu oricare din simptomele de mai sus, indiferent daca au sau nu semne de alarma (am avut multe suprize).
Care sunt pacientii care trebuie testati?
- Conform ghidului in domeniu, testarea pentru HP trebuie efectuata in urmatoarele situatii:
- Pacientii cu mucosa associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma.
- Pacientii cu ulcer peptic activ sau cu istoric de ulcer.
- Cancer gastric precoce.
- Inaintea inceperii tratamentului cronic cu AINS (Aspirina si familia ei) pentru ca infectia cu HP reprezinta un factor de risc major pentru aparitia complicatiilor.
- La pacientii cu anemie prin deficit de fier de cauza neprecizata.
- Adultii cu purpura trombocitopenica idiopatica cronica.
- Ghidul in domeniu nu recomanda testarea de rutina la pacientii care au istoric familial de cancer gastric, la cei cu gastrita limfocitara, la cei cu polipi hiperplazici sau la gravidele cu varsaturi persistente si rezistente la tratament.
Care sunt testele si care sunt conditiile de utilizare?
- Testul respirator si testarea antigenului HP din materii fecale, au aproximativ aceeasi sensibilitate si specificitate.
- Aceste teste pot fi influentate de utilizarea medicamentelor din familia IPP (omeprazol, pantoprazol, etc), a bismutului si a antibioticelor pe cale orala.
- Orice medicament din familia IPP trebuie sa fie oprit cu doua saptamani inaintea testarii.
- Bismutul si antibioticele trebuie sistate cu 4 saptamani inaintea testarii.
- Testele mai pot fi influentate de sangerarea activa din esofag, stomac si duoden.
- Testarea din stomac este bazata pe ureaza si trebuie sa repectam aceleasi conditii ca in cazul celorlalte teste.
- Anticorpii anti HP din sange apar ca raspuns al sistemului nostru imun la aceasta infectie. Un test pozitiv apare la un pacient cu infectia in trecut sau in prezent (nu putem trata pe baza acestui test)
- PCR poate fi utilizata ca metoda de diagnostic daca “numarul” microbilor din stomac este mic, dar costul metodei este mare.
Cum abordam testarea?
- Daca pacientul are indicatie de endoscopie:
- Se preleveaza biopsii din antru (jumatatea distala a stomacului) pentru testul rapid bazat pe ureaza.
- Daca exista leziuni care necesita examenul histopatologic, prelevam biopsii si cerem colegului anatomopatolog, sa efectueze coloratia pentru HP.
- Testul cu ureaza si examenul histopatologic este indicat sa fie efectuate impreuna daca pacientul a avut sangerare recenta, daca a utilizat IPP, bismut sau antibiotice (vezi mai sus).
- Daca pacientul nu are indicatie de endoscopie:
- Testul respirator (nu este recomandat la femeile insarcinate sau la copii, desi nivelul iradierii este foarte mic).
- Testarea din materiile fecale.
- Pentru controlul eradicarii infectiei dupa tratament:
- Testarea trebuie efectuata dupa cel putin o luna de la sistarea antibioticelor si la cel putin doua saptamani de la sistarea tratamentului cu IPP sau in caz de sangerare.
- Putem alege testul respirator sau cel din materiile fecale.
Tratam infectia cu HP fara examen endoscopic?
- Ghidurile in domeniu nu recomanda examenul endoscopic la toti pacientii cu HP (vezi mai sus).
- Multi colegi trateaza orice pacient care are HP indiferent de situatie.
- Abordarea mea este dupa cum urmeaza:
- La pacientii care se prezinta la consultatie si au indicatie pentru examenul endoscopic, efectuez acest examen si testez pentru HP cu testul rapid bazat pe ureaza.
- Daca au leziuni care necesita examenul histopatologic, efectuez si testul rapid impreuna cu examenul anatomopatologic.
- Intodeauna prelevez doua fragmente din antru si doua din corpul gastric pentru testul rapid (se stie ca aceasta abordare creste mult sensibilitatea testului).
- Sfatuiesc toti pacientii adulti care se prezinta cu testul respirator sau din fecale pozitiv, sa efectueze examenul endoscopic inaintea tratamentului pentru HP din urmatoarle motive:
- Nu exista concordanta intre severitatea leziunilor si intensitatea simptomelor cauzate de aceste leziuni.
- In multe situatii, am depistat leziuni severe iar simptomatologia pacientului a fost minima.
- Abordarea bolilor in care este implicat HP este diferita in functie de leziune si nu avem cum sa stim ce leziuni are pacientul decat intr-un procent mic, daca ne bazam doar pe simptome.
Cum tratam?
- In Romania si nu numai, rezistenta la Claritromicina si Metronidazol este mare.
- Schema care este recomandata acum trebuie sa includa Bismut.
- Amoxicilina ramane un antibiotic eficient si rezistenta la acest antibiotic a ramas nesemnificativa.
- Schema poate cuprinde un inhibitor de pompa de proton (Omeprazol, Pantoprazol, Esopeprazol, etc) in doze mari, Tetraciclina sau Amoxicilina, Tinidazol si Preparate de Bismut subcitrat sau subsalicilat.
- Schema care este formata din Pantoprazol, Omeprazol, Osemoprazol 40 mg cu 60 minute inainte de masa + Bismut 120 mg la 6 ore, cu 30 minute inainte de masa + 500 mg Tetraciclina la 6 ore chiar inainte de masa, cu mentiunea ca pacientul trebuie sa manance ceva dupa Tetraciclina pentru ca, daca ramane in esofag, poate produce ulcer esofagian + 500 mg de Tinidazol in timpul mesei in loc de Metronidazol (pentru ca la noi rezistenta la Metronidazol poate atinge 40 %) reprezinta una din schemele cu care se incepe acum tratamentul.
- Durata tratamentului trebuie sa fie 14 zile.
- In loc de Tetraciclina putem utiliza Amoxicilina la doza de un gram la 12 ore sau chiar 750 mg la 8 ore.
- Schema clasica care cuprinde Claritromicina 500 mg la 12 ore, amoxicilina un gram la 12 ore si IPP, nu mai reprezinta prima alegere (rezistenta la Claritromicina este mare).
- Exista schema secventiala cu Amoxicilina plus IPP 7 zile, apoi Amoxicilina cu IPP, Claritromicina si Tinidazol, inca 7 zile.
- Putem folosi Levofloxacina 500 mg o data pe zi cu Amoxicilina un gram la 12 ore sau 750 mg la 8 ore si IPP, la care putem adauga Bismut si Tinidazol.
Cum aflam daca infectia a fost eradicata si ce facem daca infectia persista?
- Dupa o luna de zile de la terminarea tratamentului, efectuam testul respirator sau din materiile fecale.
- Endoscopia se repeta daca exista indicatii medicale.
- Daca infectia persista, depinde de schema initiala.
- Alegem o alta schema mai compelxa si cu alte produse.
- Amoxicilina poate inlocui Tetraciclina sau invers.
- Daca infectia persista si dupa a-II-a schema, cultivam microbul si efectuam antibiograma.
In concluzie:
- Infectia cu HP este cea mai raspandita pe plan mondial (afecteaza 50 % din populatia globului.
- Abordarea incorecta si, mai ales, abuzul de antibiotice au dus la aparitia rezistentei la multe antibiotice.
- Nu exista concordanta intre severitatea bolilor in care este implicat acest microorganism si severitatea simptomelor.
- Eu personal, nu recomand eradicarea infectiei fara un examen endoscopic in prealabil.
- Scopul tratamentului este eradicarea infectiei si tratarea bolilor in care este implicat acest microorganism si nu avem cum sa stim boala fara examenul endoscopic.