Introducere in chisturile  pancreasului

Introducere in chisturile  pancreasului

Sunt de trei feluri:

    • Chisturi inflamatorii care se impart la randuri lor in:
      • Colectia lichidiana peripancreatica: poate avea loc in cadrul unei pancreatite acute interstitiale. Sunt extrapancreatice si nu au perete propriu.
      • Pseudochsiturile pancreatice: sunt colectii lichidiene mai mature; aceste pseudochisturi sunt localizate, in majoritatea cazurilor, extrapancreatic dar se pot forma si in pancreas; au de obicei “capsula” si nu au material solid. Cauza formarii lor este de obicei pancreatita acuta dar se pot forma si dupa un traumatism

  • Colectia acuta necrotica: se formeaza de obicei dupa pancreatita acuta necrotizanta, se localizeaza extra sau intrapancreatic si nu are perete propriu.

  • Walled-off necrosis: este o colectie necrotica matura; acest tip de colectii se maturizeaza dupa cel putin 4 saptamani de la episodul acut, este incapsulata si poate contine elementele solide si lichide.

  • Chisturile pancreatice fara potential malign:
    • Chisturile benigne epiteliale sau chisturile “adevarate”:
      • sunt putine cazuri raportate.
      • Din cauza numarului mic raportat, aceste chisturi cu epiteliu cuboidal au istorie naturala neclara.
    • Chisturile de “retentie”:
      • sunt consecinta obstructiei unui duct pancreatic secundar; aceasta obstructie duce la dilatatia ductului respectiv care apare ca un chist.
    • Chisturile mucinoase fara potential malign:
      • Este un tip de chiste descris ceva mai recent si este foarte greu de efectuat diagnosticul diferential cu chisturile cu potential malign.
      • Tipul acesta de chisturi nu are caractere neoplazice cum ar fi displazia sau comunicarea ductala.
      • Evolutia lor in timp nu este pe deplin cunoscuta.
    • Chisturile limfoepiteliale:
      • sunt rare si sunt in marea majoritatea cazurilor, formate de un epiteliu scoamos cheratinizat inconjurat de un strat bine distinct de tesut limfoid.
      • Diagnosticul corect al acestor chisturi necesita examen EUS cu FNA.
  • Chisturile neoplazice:
    • Chisturi cu continut seros:
      • Sunt de obicei adenoame chistice.
      • Se pot localiza oriunde in pancreas si sunt intalnite, mai ales, la femeile cu varsta de peste 60 de ani

  • Cu continut mucinos:
    • se dezvolta aproape in exclusivitate la femei, mai ales dupa varsta de 40 de ani.
    • Secretia mucinoasa si elementele celulare ale acestui tip de chiste seaman cu IPMN dar, spre deosebire de acesta din urma, contin stroma asemanatoare cu cea ovariana.
    • Se dezvolta mai ales la nivelul corpulului de pancreas si nu comunica cu ductul pancreatic.
    • De multe ori prezinta si calcifieri.
    • Rezectia chirurgicala este necesara mai ales la chisturile mai mari de 4 cm.

  • Neoplasme papilare intradcutale mucinoae (IPMN):
    • Se intalnesc la barbati si femei in proportie aproape egala, mai ales dupa 50 de ani
    • Se pot dezvolta in ductul pancreatic principal sau in cele laterale sau in ambele.
    • Duc la dilatatia ductala segmentara dar fara strictura (ingustare)
    • Tratamentul lor depinde de marirea, de varsta pacientului si de localizarea lor.

  • Neoplasme solide pseudopapilare:
    • Se dezvolta la femei tinere (sub 35 de ani) si sunt rare.
    • Se localizeaza, cel mai frecvent, la nivelul corpului si al cozii de pancreas.
    • Contin componente solide si lichide.
    • Tratamentul este chirurgical (risc de malignizare mare)

Neoplasmele papilare intraductale mucinoase ale pancreasului (IPMN)

  • Sunt dilatatii ale ductului pancreatic principal sau ramificatiile acestuia.
  • Incidenta lor este greu de estimat pentru ca sunt asimptomatice.
  • Din punt de vedere anatomopatomic, sunt de mai multe tipuri dupa cum urmeaza :
    • Dilatatii ale ductului pancreatic principal.
    • Dilatatii ale unei ramificatii ductale.
    • Tipul mixt cand avem dilatatii ale ambelor ducte.
  • Din punct de vedere histologic pot fi clasificate dupa cum urmeaza:
    • Tipul intestinal:
      • Este cel mai frecvent intalnit.
      • In cele mai multe cazuri este vilos.
      • Se localizeaza de obicei la nivelul pancreasului cefalic.
      • Poate afecta, in rare cazuri, tot ductul pancreatic.
    • Tipul pancreaticobilar:
      • In cele mai multe cazuri, afecteaza ductul pancreatic principal la nivelul pancreauslui cefalic.
      • Produce mai putin mucus decat cel intestinal.
      • Celulele acestui tip seamana cu cele ale ductelor biliare si pancreatice.
      • Histologic, este format din complexe papilare ramificate.
    • Tipul oncocistic:
      • Este rar.
      • Seamana cu tipul pancreaticobilar.
      • Formeaza de obicei nodul tisular mare in ductul principal.
      • Produce mai putin mucus.
      • Desi seamana cu tipul pancreaticobiar dar are citoplasma eozinofilica..
    • Tipul gastric:
      • Se localizeaza mai des in ductele secundare.
      • Este intalnit la periferia pancreasului, mai ales in pprocesul uncinat.
      • Celulele acestui tip, seaman cu celulele gastrice faveolare.

Cum se transforma in cancer pancreatic?

  • Un procent semnificat din aceste leziuni, se transforma in cancer de pancreas.
  • Sunt mai multe grade in functie de tipul histologic al leziunii:
    • Displazia de grad jos.
    • Displazia moderata.
    • Displazia de grad inalt.
    • Carcinom invaziv.
  • Inainte se credea ca progresia catre cancer este lenta (intre 15 si 20 de ani); acum insa progresia poate avea loc in 6 ani.
  • Procentul de transformare in cancer depinde de tipul histologic:
    • Intre 30-50 % tipul pancreaticobiliar si cel de tip intestinal, se transforma in canrcinom coloidal.
    • Tipul gastric, se transforma in procent de 10-30%.
    • Procentul de transformare al tipului oncocistic, nu este cunoscut.
  • Posibilitatea de a avea cancer in situ sau cancer invaziv, este de 70% si din pacate, examenele imagistice nu ne ajuta sa depistam care din aceste leziuni, adaposteste un posibil cancer.
  • Leziunile care masoara > 3 cm, au risc mare de a fi maligne.
  • Cele care masoara intre 2 si 3 cm, au risc intre 10 si 25 % sa fie maligne.
  • Leziunile mailgne sunt mai rare in cazul leziunilor de sub 2 cm.
  • Alte criterii de care trebuie sa tinem seama sunt varsta, daca pacientul este de sex masculin, daca leziunea are componente solide si daca dilatatia ductala masoara 10 mm sau mai mult.
  • Pacientii cu aceste leziuni au risc mai ridicat sa aiba cancer gastric, colononic, renal, de tiroida sau de cai biliare.

Cum se manifesta boala?

  • Acesasta boala este asimptomatica.
  • Se descopera intimplator cu ocazia efectuarii unor examene imagistice.
  • Foarte rar pacientul poate avea dureri abdominale sau de spate.
  • Unii pacienti pot avea anorxie sau scadere in greutate.
  • Un procent mic, tabloul clinic poate fi format din simptome mai zgomotoase ca cele ale pancreatitei acute.

Cum evaluam un pacient cu IPMN?

  • RMN cu colangio RMN este examenul de electie.
  • Indicatiile pentru tratamentul chirurgical pe baza RMN-ului sunt:
    • IPMN cu diametrul ductului principal de 10 mm sau mai mult.
    • Marirea componentei solide a leziunii.
    • Icter obstructiv sau alte simptome datorate leziunii.
  • Efectuam ecoendoscopia cu FNA in urmatoarele situatii:
    • Ingrosarea peretelui chistului.
    • Diametrul leziunii egal sau mai mare de 3 cm.
    • Prezenta unui nodul mural nemodificat.
    • Pancreatita acuta.
    • Dilatarea ductului pancreatic intre 5 si 9 mm.
    • Crestere brusca a diametrului ductului pancreatic asociata cu atrofia pancreasului distal.
  • In ce priveste valoarea markerilor tumorali din lichidul chistuliui, datele din literatura sunt controversate.
  • CEA peste 200 ng/ml pare sa aiba sensibiltate de 90% si specificitate de 71 %, dar alte studii au aratat ca CEA si CA 19-9 nu au valoare diagnostica.
  • Alegerea pacientului pentru FNA trebuie sa fi facuta cu mare atentie pentru ca unele complicatii au loc mult mai des decat se credea inainte (pancreatita acuta de exemplu)
  • Daca RMN si ecoendoscopia cu FNA nu reusesc sa puna diagnostic, pancreatoscopia si ERCP pot fi utilizate, dar foarte rar.
  • Ecografia intraductala si PET-CT sunt utilizate extrem de rar.
  • Markerii tumorali din sange, au valoare foarte mica.

Cum tratam?

  • criteriile pentru tratamentul chirurgical sunt scrise mai sus.
  • Pacientii care nu au criterii clare pentru tratamentul chirurgical si care au displazie inalta sau cancer invaziv la examenul histologic, se indruma catre chirurg.
  • Prezenta mai multor leziuni in zone diferite ale pancreasului impune, de obicei, pancreatectomie totala.
  • Pacientii cu cancer invaziv, beneficeaza de tratamentul adjuvant.
  • Chiar pacientii cu margini de rezectie afectati sau cei cu afectare ganglionara, pot beneficia de tratamentul adjuvant.
  • Nu exista consens in ce priveste schema de terapie adjuvanta.
  • Fiecare caz in parte, trebuie discutat in comisii specializate.

Cum efectuam screeningul pentru afectariile extrapancreatice?

  • Nu exista consens asupra acestei probleme.
  • Parerea mea este in favoarea efectuarii examenului endoscopic superior si inferior, iar strategia pentru viitor, se fixeaza in functie de varsta pacientului si in functie de leziunile depistate la examenul endoscopic.

In concluzie:

  • IPMN sunt leziuni chistice ale pancreasului cu potential mare de malignizare.
  • Evaloarea pacientului trebuie efectuata sistematic si multidisciplinar.
  • RMN cu colangiopancreatografie RMN, este examenul de electie.
  • Ecoendoscopia cu FNA si examenul citologic, se efectueaza cand nu avem criterii clare in ce priveste riscul de malignizare si pentru tratamentul chirurgical.
  • Indicatia chirurgicala trebuie dezbatuta amanuntit pentru ca consecintele nefaste ale tratamentului chirurgical pot fi semnificative.

Durerile toracice de origine esofagiana

 

  • Unele tulburari functionale esofagiene pot duce la dureri toracice sau retrosternale.
  • Durerile digestive de tip functional, inclusiv cele de esofag, cuprind tulburari multiple care, de multe ori, se suprapun.
  • In lipsa altor boli care pot produce dureri toracice, tulburarile functionale pot fi cauza.
  • Tratamentul medicamentos specific pentru aceste tulburari nu exista.
  • Metodele alternative de tratament si tratamentul psihiatric sunt, de cele mai multe ori, cele mai folosite si eficiente.
  • Acest tip de durere este mult mai raspandit decat se credea inainte (20-25%)
  • Femeile si barbatii sunt afectati in mod egal.
  • In unele situatii, este aproape imposibil sa facem diferentierea intre durerile toracice de tip esofagian si cele de tip anginos.
  • Dupa excluderea bolilor cardiovasculare, durerile toracice de origine esofagiana sunt cele mai frecvente.
  • Pacientii care sufera de aceste dureri, efectueaza multe examene paraclinice inutile.
  • Multi din pacinetii care sufera de dureri toracice de origine esofagiana, sufera de atacuri de panica sau de anxietate; consultul psihiatric in asemenea situatii, poate fi de mare ajutor.

 

Care sunt cauzele si factorii de risc?

  • Tinerii sunt mai predispusi.
  • Odata cu inaintarea in varsta, scade incidenta acestui tip de durere.
  • Persoanele care sufera de alte tipuri de tulburari functionale digestive, sunt mai predispuse pentru acest tip de durere.
  • Persoanele care sufera de acest tip de durere, au nivelul de perceptie a durerii mult mai crescut (sensibilitate viscerala)
  • Stresul este un factor important in declansarea acestui tip de durere.
  • Mecanismele care stau la baza acestor dureri raman, in cele mai multe cazuri, necunoscute.

Ce simptome are pacientul?

 

  • Durerile seamana cu cele provocate de ischemia miocardica.
  • In unele situatii, durerile sunt atipice pentru ischemie.
  • Sunt localizate retrosternal cu iradieri in brate sau la baza gatului.
  • Spre deosebire de durerile de tip cardiac, aceste dureri apar in repaus si dureaza ore.
  • Nitroglicerina sublingual amelioreaza, in unele situatii, durerile datorate spasmelor esofagiene, ceea ce poate duce la o confuzie si mai mare.
  • Pacientul descrie durerile ca o presiune sau arsura retrosternala care iradieaza in brate, barbie, baza gatului sau in spate.
  • Durerile sunt provocate uneori de inghitirea alimentelor sau a lichidelor.
  • Pot fi intermitente.
  • Durerile pot fi severe iar pacientul devine palid, foarte speriat, tahicardic si agitat psihic.
  • Intensitatea durerilor poate fi foarte mare si poate necesita analgezice puternice si nitroglicerina.

Cum punem diagnosticul?

 

  • Istoricul amanuntit ne aratat, in cele mai multe cazuri, un pacient tanar, cu dureri retrosternale care dureaza ore sau scoala pacientul din somn.
  • Durerile pot avea sau nu legatura cu ingestia alimentelor.
  • De multe ori sunt calmate de ingestia antiacidelor.
  • Prezenta altor simptome esofagiene,intareste supozitia a unei origini esofagiene a durerilor desi, 40-50 % din patientii cardiaci, au si simptome esofagiene.
  • Calmarea durerilor cu Nitroglicerina sublingual, nu este specifica pentru durerile de tip coronarian.
  • Avand in vedere ca bolile esofagiene si cele cardiace, cresc cu avansarea in varsta, durerile de origine cardiaca si cele de origine esofagiene cresc, de aceea trebuie sa excludem bolile cardiovasculare care pot fi cauza/cauzele suferintei pacientului.
  • Durerile toracice care apar la palparea peretelui toracic sau cele care au legatura cu miscarea corpului sunt, de cele mai multe ori, de origine musculara sau osteoarticulara.
  • Diagnosticul diferential trebuie facut cu durerile de tip organic care seamana cu cele de tip functional (boala de reflux gastroesofagiana, esofagitele, acalazia, cancerul esofagian)

Care sunt criterile de diagnostic?

  • Sunt cunoscute sub denumirea de criteriile Roma IV si sunt urmatoarele:
    • Dureri sau disconort in zona sternului sau retrosternal.
    • Bolile cardiovasculare care pot provoca asemenea dureri, trebuie excluse.
    • Absenta sau asocierea simptomelor esofagiene cu unele boli organice esofagiene, cum ar fi boala de reflux gastroesofagiana, cancer, esofagita cu eozinofile, etc.
    • Absenta tulburarilor esofagiene motorii majore (acalazia, afectarea jonctiunii esogastrice prin tumori, spasm esofagian difuz, absenta peristaltismului esofagian)

 

Care sunt testele utile pentru diagnostic?

  • Manometria esofagiana pentru excluderea tulburarile de tip motor.
  • pH-metria pentru excluderea boli de reflux gastroesofagiana.
  • Examenul de bariu si ecoendoscopia intraluminala, sunt utile in anumite cazuri bine selectate.

 

Simptomele de alarma care necesita investigarea prompta:

  • Scaderea in greutate nedorita de pacient.
  • Debutul simptomelor la un pacient cu varsta mai mare de 55 ani.
  • Istoric familial de cancer esofagian sau gastric.
  • Hemoragia digestiva superioara exteriorizata prin hematemeza sau melena.
  • Palparea de mase tumorale sau de adenopatii.
  • anemia feripriva.

Cum tratam pacientul?

  • Multi pacienti pot avea boala de reflux gastroesofagiana atipica si raspund la un tratament emipric cu IPP cum ar fi Omeprazol 20 mg dimineata inainte de masa cu 30 minute.
  • Daca tratamentul cu IPP ramane fara raspuns si testele arata ca este vorba de tulburari de tip motor esofagian, atunci putem trata pacientul cu nitrati sau blocanti de canale de calciu.
  • Antidepresive triciclice cum ar fi Amitriptilina, Imipramina sau Despiramina, pot fi de mare folos.
  • Trebuie tratate si bolile psihice coexistente.
  • In cazuri rare, unde pH-metria a aratat ca este vorba de reflux gastroesofagian rezistent la tratamentul cu IPP, putem recurge la terapia chirurgicala antireflux, dar aceste cazuri trebuie selectate cu mare atentie.

In concluzie:

  • Durerile de origine esofagiana devin din ce in ce mai frecvent intalnite.
  • Bolile cardiovasculare trebuie excluse.
  • Testele efectuate in vederea diagnosticarii corecte a bolii, sunt sofisicate si costisitoare.
  • Aceste dureri, produc mult diconfort si mult stres dar nu reprezinta nici un poericol pentru viata pacientului.
  • Tratamentul difera de la caz la caz.
  • Afectiunile psihice insotesc, de multe ori, durerile de origin esofagiana; aceste afectiuni trebuie tratate corect.