- Sunt dilatatii ale ductului pancreatic principal sau ramificatiile acestuia.
- Incidenta lor este greu de estimat pentru ca sunt asimptomatice.
- Din punt de vedere anatomopatomic, sunt de mai multe tipuri dupa cum urmeaza :
- Dilatatii ale ductului pancreatic principal.
- Dilatatii ale unei ramificatii ductale.
- Tipul mixt cand avem dilatatii ale ambelor ducte.
- Din punct de vedere histologic pot fi clasificate dupa cum urmeaza:
- Tipul intestinal:
- Este cel mai frecvent intalnit.
- In cele mai multe cazuri este vilos.
- Se localizeaza de obicei la nivelul pancreasului cefalic.
- Poate afecta, in rare cazuri, tot ductul pancreatic.
- Tipul pancreaticobilar:
- In cele mai multe cazuri, afecteaza ductul pancreatic principal la nivelul pancreauslui cefalic.
- Produce mai putin mucus decat cel intestinal.
- Celulele acestui tip seamana cu cele ale ductelor biliare si pancreatice.
- Histologic, este format din complexe papilare ramificate.
- Tipul oncocistic:
- Este rar.
- Seamana cu tipul pancreaticobilar.
- Formeaza de obicei nodul tisular mare in ductul principal.
- Produce mai putin mucus.
- Desi seamana cu tipul pancreaticobiar dar are citoplasma eozinofilica..
- Tipul gastric:
- Se localizeaza mai des in ductele secundare.
- Este intalnit la periferia pancreasului, mai ales in pprocesul uncinat.
- Celulele acestui tip, seaman cu celulele gastrice faveolare.
- Tipul intestinal:
Cum se transforma in cancer pancreatic?
- Un procent semnificat din aceste leziuni, se transforma in cancer de pancreas.
- Sunt mai multe grade in functie de tipul histologic al leziunii:
- Displazia de grad jos.
- Displazia moderata.
- Displazia de grad inalt.
- Carcinom invaziv.
- Inainte se credea ca progresia catre cancer este lenta (intre 15 si 20 de ani); acum insa progresia poate avea loc in 6 ani.
- Procentul de transformare in cancer depinde de tipul histologic:
- Intre 30-50 % tipul pancreaticobiliar si cel de tip intestinal, se transforma in canrcinom coloidal.
- Tipul gastric, se transforma in procent de 10-30%.
- Procentul de transformare al tipului oncocistic, nu este cunoscut.
- Posibilitatea de a avea cancer in situ sau cancer invaziv, este de 70% si din pacate, examenele imagistice nu ne ajuta sa depistam care din aceste leziuni, adaposteste un posibil cancer.
- Leziunile care masoara > 3 cm, au risc mare de a fi maligne.
- Cele care masoara intre 2 si 3 cm, au risc intre 10 si 25 % sa fie maligne.
- Leziunile mailgne sunt mai rare in cazul leziunilor de sub 2 cm.
- Alte criterii de care trebuie sa tinem seama sunt varsta, daca pacientul este de sex masculin, daca leziunea are componente solide si daca dilatatia ductala masoara 10 mm sau mai mult.
- Pacientii cu aceste leziuni au risc mai ridicat sa aiba cancer gastric, colononic, renal, de tiroida sau de cai biliare.
Cum se manifesta boala?
- Acesasta boala este asimptomatica.
- Se descopera intimplator cu ocazia efectuarii unor examene imagistice.
- Foarte rar pacientul poate avea dureri abdominale sau de spate.
- Unii pacienti pot avea anorxie sau scadere in greutate.
- Un procent mic, tabloul clinic poate fi format din simptome mai zgomotoase ca cele ale pancreatitei acute.
Cum evaluam un pacient cu IPMN?
- RMN cu colangio RMN este examenul de electie.
- Indicatiile pentru tratamentul chirurgical pe baza RMN-ului sunt:
- IPMN cu diametrul ductului principal de 10 mm sau mai mult.
- Marirea componentei solide a leziunii.
- Icter obstructiv sau alte simptome datorate leziunii.
- Efectuam ecoendoscopia cu FNA in urmatoarele situatii:
- Ingrosarea peretelui chistului.
- Diametrul leziunii egal sau mai mare de 3 cm.
- Prezenta unui nodul mural nemodificat.
- Pancreatita acuta.
- Dilatarea ductului pancreatic intre 5 si 9 mm.
- Crestere brusca a diametrului ductului pancreatic asociata cu atrofia pancreasului distal.
- In ce priveste valoarea markerilor tumorali din lichidul chistuliui, datele din literatura sunt controversate.
- CEA peste 200 ng/ml pare sa aiba sensibiltate de 90% si specificitate de 71 %, dar alte studii au aratat ca CEA si CA 19-9 nu au valoare diagnostica.
- Alegerea pacientului pentru FNA trebuie sa fi facuta cu mare atentie pentru ca unele complicatii au loc mult mai des decat se credea inainte (pancreatita acuta de exemplu)
- Daca RMN si ecoendoscopia cu FNA nu reusesc sa puna diagnostic, pancreatoscopia si ERCP pot fi utilizate, dar foarte rar.
- Ecografia intraductala si PET-CT sunt utilizate extrem de rar.
- Markerii tumorali din sange, au valoare foarte mica.
Cum tratam?
- criteriile pentru tratamentul chirurgical sunt scrise mai sus.
- Pacientii care nu au criterii clare pentru tratamentul chirurgical si care au displazie inalta sau cancer invaziv la examenul histologic, se indruma catre chirurg.
- Prezenta mai multor leziuni in zone diferite ale pancreasului impune, de obicei, pancreatectomie totala.
- Pacientii cu cancer invaziv, beneficeaza de tratamentul adjuvant.
- Chiar pacientii cu margini de rezectie afectati sau cei cu afectare ganglionara, pot beneficia de tratamentul adjuvant.
- Nu exista consens in ce priveste schema de terapie adjuvanta.
- Fiecare caz in parte, trebuie discutat in comisii specializate.
Cum efectuam screeningul pentru afectariile extrapancreatice?
- Nu exista consens asupra acestei probleme.
- Parerea mea este in favoarea efectuarii examenului endoscopic superior si inferior, iar strategia pentru viitor, se fixeaza in functie de varsta pacientului si in functie de leziunile depistate la examenul endoscopic.
In concluzie:
- IPMN sunt leziuni chistice ale pancreasului cu potential mare de malignizare.
- Evaloarea pacientului trebuie efectuata sistematic si multidisciplinar.
- RMN cu colangiopancreatografie RMN, este examenul de electie.
- Ecoendoscopia cu FNA si examenul citologic, se efectueaza cand nu avem criterii clare in ce priveste riscul de malignizare si pentru tratamentul chirurgical.
- Indicatia chirurgicala trebuie dezbatuta amanuntit pentru ca consecintele nefaste ale tratamentului chirurgical pot fi semnificative.