Litiaza de colecist

Capcane:

  •      Litiaza biliara veziculara (din colecist) este foarte des intalnita in practica medicala.
  •      Este important sa nu cadem in capcana acestui diagnostic si sa facem un diagonstic diferential amanuntit cu alte boli posibile si mult mai serioase care pot sta la baza simptomelor pacientului.

Ce este Litiaza de colecist?

  •      Prezenta de calculi in colecist, organul unde se concentreaza bila inainte de a fi secretata in calea biliara principala si de acolo in duoden.
  •      Bila este formata din acizi biliari, fosfolipide, proteine si colesterol liber.
  •      Calculii formati predominant din colesterol, reprezinta 60-80% din cazuri; cei din calciu si bilirubinat, reprezinta 10-20%.
  •      Factorii de risc pentru formarea acestor calculi sunt multipli cum ar fi predispozitia genetica, obezitatea, sarcina, varsta mai inaintata, la femei in perioada fertila, etc.

Cum se manifesta boala?

  •      Marea majoritate a oamenilor cu litiaza de colecist nu au simptome (60-80 %).
  •      O parte din pacienti au simptome nespecifice.
  •      Intre 10 si 20 % din pacienti devin simptomatici.
  •      Colica biliara datorata impactarii unui calcul la “gatul” colecistului, adica la jonctiunea dintre colecist si canalul cistic care leaga colecistul de calea biliara principala.
  •      Colica biliara se caracterizeaza prin dureri in partea dreapta si sus, imediat sub rebordul costal drept, cu iradieri in spate, uneori greturi si varsaturi.
  •      In cele mai multe cazuri, durerile sunt de intensitate constanta, stabila si nu colicativa.
  •      Intensitatea durerilor poate fi de la moderata la severa.
  •      Nu este afectata de schimbarea pozitiei corpului sau de defecatie.
  •      Dureaza intre 30 de minute si 24 de ore.
  •      Poate sa debuteze dupa masa sau nu, ziua sau noaptea.
  •      Durerile obliga pacientul sa stopeze orice activitate.
  •      Durerile reapar dupa ore sau ani.
  •      Durerile abdominale sau toracale nespecifice pot fi provocate de litiaza de colecist
  •      Simptomele dispepctice care includ flatulenta, eructatii, greturi, intoleranta la alimente grase, regurgitatie acida si disconfort in epigastru pot fi cauzate de litiaza de colecist dar, din punctul meu de vedere, nu reprezinta o indicatie pentru colecistectomie (adica pentru tratamentul chirurgical).

Ce ne arata examinarea pacientului?

  •      In afara crizelor, totul este normal.
  •      In crize, putem constata rigiditate si dureri la palpare in hipocondrul drept (in dreapta sus si imediat sub rebordul costal drept).
  •      Semnul Meurphy, adica oprirea inspirului profund in timp ce palpam zona respectiva din cauza durerii.

Cum punem diagnosticul?

  •      Marea majoritate a litiazelor biliare sunt diagnosticate in timpul examenului ecografic efectuat pentru alte motive.
  •      Pacientul simptomatic se prezinta cu simptome specifice care, impreuna cu examenul obiectiv, ne indruma catre diagnostic.
  •      Ecografia este examenul de electie (pune diagnosticul in 95% din cazuri).
  •      Pentru diagnosticul diferential efectuam examenele de laborator inclusiv lipaza.
  •      Trebuie sa efectuam testul de sarcina la toate femeile care nu sunt la menopauza.
  •      Diagnosticul diferential, mai ales in cazurile atipice, se efectueaza cu apendicita acuta, ulcerul, boala de reflux gastroesofagiana, etc.
  •      Simptomele, examenul clinic, probele de laborator si mai ales examenul ecografic sunt cheia diagonsticului corect.
  •      Tomografia computerizata si examenul RMN cu colangiopancreatografie RMN, se efectueaza in cazul unor posibile complicatii.

Cele mai frecvente complicatii sunt:

  •      Colecistita acuta si complicatiile ei (vezi capitolul care dezbate acest subiect).
  •      Migrarea unui calcul in calea biliara care poate sa se complice la randul lui cu pancreatita acuta, colangita acuta si aparitia icterului (culoarea galbena a ochilor si a pielii)

Cum tratam?

  •      Pacientii cu dureri mari, greturi, varsaturi si cei cu complicatii, trebuie internati.
  •      Consult chirurgical.
  •      Pacientii asimptomatici diagnosticati in timpul unui examen ecografic, nu necesita niciun tratament decat in anumite circumstante (vezi mai jos).
  •      Colecistectomia se efectueaza in general la cei care necesita transplant de organ sau de celule stem si care vor fi tratati cu imunosupresoare (nu exista consens asupra acestei indicatii)
  •      La cei cu anemie hemolitica.
  •      La cei cu colecist de portelan (calcifierea peretelui colecistic care este considerata ca factor de risc pentru cancerul colecistic)
  •      Calculul mai mare de 3 cm.
  •      La cei cu obezitate morbida la care urmeaza sa se efectueze chirurgia bariatrica (risca sa devina simptomatici dupa ce incep sa scada in greutate).
  •      La americanii nativi (risc mare de cancer)
  •      Colecistectomia laparoscopica este metoda utilizata in prezent.
  •      Colecistectomia clasica poate fi necesara dupa anumite complicatii.

In concluzie:

  •      Litiaza biliara veziculara este foarte frecvent intalnita.
  •     Pacientii asimptomatici si fara factorii de risc amintiti anterior, nu au indicatie chirurgicala.
  •     Diagnosticul diferential este foarte important (pentru a exclude alte cauze care duc la simptome asemanatoare, mai ales in cazul simptomelor atipice)
  •     La cei simptomatici si la acele categorii de pacienti amintite anterior, se practica colecistectomia laparoscopica.

Pseudoocluzia intestinala cronica

Cum se defineste boala?

Este o afectare severa a motilitatii intestinale caracterizata prin simptome continue sau recurente ale obstructiei intestinale fara leziuni obstructive.

Cat de frecvent este intalnita?

  •     Poate afecta atat adultii cat si copiii.
  •     La copii reprezinta 15 % din cauzele care duc la ocluzia intestinala cronica.
  •   La copii tipul cel mai intalnit este cel congenital.
  •    La adulti este intalnita in proportie de 08-1 la 100000 de persoane.

Care sunt cele mai frecvente cauze?

  •       La cele mai frecvente cazuri, cauzele raman necunoscute.
  •       Cauze congenitale.
  •     Pot fi cauzate de unele boli cum ar fi mixedem, hipotiroidism, hipoparatiroidism, boala celiaca (intoleranta la gluten), boala Chagas intalnita mai ales pe continentul american si distrofia musculara Duchenne.

Cum se produce boala?

  •       Afectarea sistemului nervos din peretele intestinal sau celulele intersititiale Cajal.
  •       Lipsa regenerarii acestor celule si disparitia lor, reprezinta mecanismul cel mai des intalnit

Cum se manifesta boala?

  •     Abdomenul este destins si dureros in 80 % din cazuri, mai ales in timpul episoadelor de acutizare.
  •     Unii pacienti acuza aerofagie (inghitirea aerului in cantitate mare), sialoree (salivatie in exces), greturi si uneori varsaturi, mai ales nocturn.
  •     Aceste simptome nu sunt specifice bolii; ele pot fi intalnite in multe boli si de aceea diagnosticul este pus, in multe cazuri, tarziu.

Cum diagnosticam boala?

  •       Excluderea altor cauze mecanice.
  •     Radiografia abdominala pe gol este prima investigate pe care trebuie s-o efectuam; acest examen ne arata ce intalnim in mod normal in cazul oricarei ocluzi si anume dilatatia intestinala cu sau fara nivele hidroaerice.
  •     Ecografia abdominala poate fi utila mai ales pentru excluderea unor cauze mecanice (malrotatia de exemplu).
  •     Entero-RMN este mai buna decat entero-CT la copii pentru ca este la fel eficienta dar fara risc de iradiere.
  •     In faza acuta , entero-CT este prima alegere la adulti; acest examen este foarte bun si ne arata atat cauzele intraluminale cat si cauzele extraluminale, cum ar fi aderentele.

Cum tratam?

  •     Tratamentul acestei afectiuni este complex si cuprinde suportul nutritional pe langa cel medicamentos. Pacientii care sufera de aceasta boala sunt malnutriti din cauza tulburarilor de absorbtie si aport inadecvat din cauza simptomelor.
  •     Pacientii care tolereaza alimentele trebuie sa fie instruiti sa manance putin si des (de 5-6 ori pe zi) mai ales sub forma lichidiana sau semilichidiana, iar dieta trebuie sa fie bogata in proteine.
  •       Pacientii care nu tolereaza alimentele trebuie hraniti parenteral (pe cale venoasa)

Tratamentul medicamentos:

  •       Tratarea bolii de baza cand acest lucru este posibil

Cele mai importante medicamente care pot fi folosite in aceasta boala sunt:

  •     Prochineticele: cel mai folosit este Prucalopride. De preferat evitarea utilizarii Metoclopraidului din cauza efectelor secundare si tahiflaxia dupa Eritromicina (scaderea rapida a eficacitatii medicamentului)
  •     Medicatia antiemetica poate fi folosita daca prochinetica nu da rezultate. Putem folosi Ondansetron, Prometazina si Procloperazina.
  •     La pacientii cu suprapopulare microbiana, putem folosi antibioticele care nu se absorb sau se absorb foarte putin din tubul digestiv cum ar fi Rifaximina.
  •     Octreotidul este bine de evitat pentru ca nu sunt dovezi suficiente pentru utilizarea acestui medicament. Acest medicament poate agrava tulburariile de motilitate digestiva.
  •     Pentru pacientii cu neuropatie paraneoplazica sau inflamatorie, tratamentul imunosupresor trebuie utilizat doar daca cauza bolii este neuropatie inflamatorie dovedita prin anticorpi antineuronali.
  •     In fazele acute ale boli cu exacerbarea simptomelor, pacientul trebuie sa fie internat, perfuzat suficient si sa fie sistate medicamentele care pot agrava simptomele; In aceste situatii putem folosi Lactobionat de Eritromicina in doza de 3 mg/kg corp la 8n ore, intravenos si cel putin 5 zile. Neostigmina poate fi utilizata in aceste perioade de acutizare in doza 05 mg intramuscular sau perfuzie inravenoasa timp de 5 minute cu monitorizarea functiei cardiace.

Tratarea simptomelor rezistente la terapia de mai sus

  •     Alimentatia parenterala daca pacientul nu se poate alimenta in ciuda tratamentului de mai sus.
  •     Decompensarea endoscopica poate fi o solutie de rezerva, dar se efectueaza cu mare atentie si de catre un expert in endoscopie.
  •     Transplantul intestinal este indicat la pacientii la care alimentatia parenterala de lunga durata nu poate fi initiata sau nu poate fi tolerata. Experienta este limitata.

Care este evolutia bolii in timp?

  •     La copii evolutia este nefavorabila in general. Intre 60 si 80 % din copii, ajung la nutritie parenteral iar mortalitatea este intre 10 si 40%.
  •     La adulti majoritatea pacientilor au diferite grade de malabsorbtie. Mortalitatea la adulti este de aproximativ 10%. Majoritatea adultilor cu aceasta boala ajung la complicatii si multi din ei ajung la chirurg.

In concluzie:

  •       Desi aceasta boala este rara, complicatiile ei sunt multiple si frecvente
  •       Calitatea vietii pacientilor este mult afectata.
  •       Tratamentul initial se bazeaza pe modificarea alimentatei si tratarea bolii de baza.
  •     La pacientii la care masurile mentionate anterior nu sunt suficiente, se poate incepe tratamentul cu Prucalopride.
  •     Daca si dupa adaugarea acestui medicament nu avem rezultatele dorite, putem adauga Prometazina sau Proclorperazina.
  •     Ondansetron si celelalte medicamente din aceasta familie sunt utilizate pentru pacientii care nu tolereaza celelalte antiemetice.
  •     Steatorea (pierderea excesiva de grasimi prin fecale) si malabsorbtia vitaminelor liposolubile sau malabsorbtia vitaminei B 12, sugereaza suprapopulare microbiana; in asemenea situatie adaugam antibioticele la schema de tratament.
  •     Este bine sa evitam Octreotidul pentru ca poate intarzia evacuarea stomacului si a continutului solid din intestin.
  •      In perioadele de acutizare utilizam Ertromicina intravenos sau neostigmina (vezi mai sus)
  •    La pacientii cu simptomatologie rezistenta la tratament, recurgem la alimentatia parenterala si discutam posibilitatea unui transplant intestinal.

Dischinezia biliara intre mit si realitate

In viata de zi cu zi multi colegi folosesc aceasta termenologie, iar pacientii o “duc” mai departe ca un diagnostic cert care nu poate fi supus indoieleii spunand ca au “fierea lenesa”

In randurile de mai jos voi dezbate acest subiect pentru a lamuri aceasta problema pe baze stiintifice.

In literatura de specialitate numele utilizat este tulburare functionala a colecistului.

Cum este definita aceasta tulburare?

Prezenta de dureri “biliare” in absenta altor cauze (litiaza biliara, noroi biliar, microlitiaza, microcristale).

Aceasta tulburare functionala este rara comparativ cu alte tulburari functionale digestive. Studiile cele mai serioase au aratat ca aceasta afectiune reprezinta doar 0,2 % din toate tulburarile functionale care la randul lor, reprezinta aproximativ 35 % din toata patologia digestiva, de aceea multi autori pun la indoiala existenta ei.

Care sunt cauzele?

Cauzele nu sunt clare dar se pare ca tulburarile de tip motor reprezinta ipoteza cea mai plauzibila; cu alte cuvinte, muschii din peretele colecistic se contracta anormal iar cauzele acestor tulburari de motilitate raman necunoscute, cum este cazul tuturor tulburarilor de tip functional.

Cum se manifesta boala?

  • •    Pacientul sufera de dureri de tip biliar care nu sunt colicative in cele mai multe cazuri ci sunt constante si de intensitate variabila
  • •    Definitia clasica a durerilor de tip biliar este cand pacientul sufera de disconfort intens localizat in partea dreapta superior imediat sub rebordul costal drept; aceste dureri pot iradia in spate, mai ales in zona omoplatului drept
  • •     Durerile sunt insotite de obicei de transpiratii, greturi si varsaturi
  • •     Ele dureaza de obicei mai putin de o ora
  • •     Intensitatea lor poate fi moderata sau severa
  • •    De obicei aceste dureri persista in jur de 30 de minute in platou, apoi incep sa scada in intensitate treptat pana la disparitie dupa cateva ore de la debut.
  • •     Asocierea cu anumite alimente cum ar fi cele grase, nu este clara.
  • •     Simptomele apar de obicei in cursul noptii.
  • •     La examinarea pacientului nu constatam nimic special

Ce putem gasi la examenele de laboratorsau sau la examenele
imagistice?

Toate testele de sange sunt normale inclusiv transaminazele, bilirubina, fosfataza alcalina, GGT, lipaza, amilaza.

Ecografia, tomografia computerizata si RMN sunt normale.

Aici vreau sa subliniez un lucru foarte important. Daca un medic care practica ecografia spune unui pacient ca are dischinezie biliara pe baza examenului ecografic, este bine ca pacientul sa-l intrebe pe acel medic care sunt semnele ecografice pentru acest diagnostic?

Examenul ecografic, cum am subliniat anterior, este normal; rolul lui este de a exclude alte afectiuni care pot produce simptome asemanatoare.

Cum punem diagnosticul totusi daca totul este normal?

  • •    Abordarea generala este prin excluderea altor boli care pot sa produca asemenea simptome
  • •    Incepem cu testele de laborator si ecografia abdominala; daca totul este normal, repetam ecografia la un expert in ecografie care sa examineze cu mare atentie toate organele, mai ales examinarea colecistului.
  • •    La cei cu ecografie normala trebuie efectuat examenul microscopic al bilei pentru boala cu microcristale; acest examen nu se efectueaza in Romania din cate stiu

Care sunt pana la urma criteriile de diagnostic?

Se bazeaza pe criteriile Roma IV si care sunt urmatoarele:

A. Dureri de tip biliar care trebuie sa intruneasca urmatoarele criterii:

  • •    Debut treptat pana ajung rapid la un platou care dureaza cel putin 30 de minute
  • •     Au loc la intervale diferite (de obicei nu zilnic)
  • •    Duc de obicei la intreruperea activitatii pacientului sau acesta cheama salvarea
  • •    Nu au legatura cu tranzitul intetstinal, nu schimba caracterele cu schimbarea pozititei corpului si nu sunt influentate de tratamentul care duce la neutralizarea sau oprirea secretiei acide a stomacului.
  • •    Criterilile care suporta acest diagnostic dar nu sunt obligatorii pentru diagnosticul definitiv sunt greturile, varsaturile, iradierea in spate a durerilor si dureri care scoala pacientul din somn

B. Absenta altor boli care pot produce acest tip de durere

In concluzie:

  • •    Medicul trebuie sa obtina un istoric si un examen obiectiv amanuntite
  • •    Trebuie sa efectueze examenele necesare din sange si care sunt de obicei normale cum am mentionat anterior
  • •      Examenul ecografic atent
  • •    Daca examenul ecografic atent este negativ, medicul efectueaza examenul endoscopic
  • •    Daca examenul endoscopic este normal, medicul recolteaza bila in timpul acestui examen pentru examinarea bilei (pentru microcristale)
  • •    Daca suspiciunea unor afectiuni persista, medicul poate sa efectueze RMN cu colangipancreatografie RMN; acest examen vizualizeaza foarte bine caile biliopancreatice
  • •    Daca toate aceste investigatii sunt negative, atunci medicul poate trata pacientul pentru aceasta afectiune
  • •    Probele de evacuare nu sunt necesare de obicei, desi parerile sunt impartite; aceste probe se obtin prin injectarea de substante radioactive care sunt urmarite cum se evacueaza din colecist intr-un anumit interval de timp

Cum tratam?

  • •      In primul rand, trebuie sa linistim pacientul ca nu are nimic grav
  • •    Tratam simptomatic in functie de fiecare pacient, adica pentru ameliorarea simptomelor
  • •    Colecistectomia (scoaterea colecistului pe cale chirurgicala), se efectueaza in anumite cazuri foarte bine selectate.
  • •    Eu personal nu recomand tratamentul chirurgical, desi unele studii au aratat ca unii pacienti au scapat de simptome, dar doveziile nu sunt solide

Intrebarea de final:

Aceasta boala exista?

Raspunsul este greu de spus.

Eu personal consider ca aceasta boala nu exista desi nicio data nu este bine sa avem certitudinea suta la suta

Un lucru care este cert faptul ca multi colegi, mai ales cei care practica ecografia, pun asemena diagnostic cu foarte mare lejeritate si fara sa se bazeze pe nimic concret; cu un asemenea diagnostic, toata lumea este fericita. Medicul este fericit ca are explicatia simptomelor, iar pacientul este si mai multumit stiind ca are o boala de care nu are scapare dar nici nu este periculoasa.

Mesajul meu final este sa fim prudenti. Certidunea reprezinta, aproape intodeauna, o mare capcana.

Colecistita acuta

Ce este colecistita acuta?

  •     Este inflamatia acuta a colecistului (vezica biliara) cauzata, in cele mai multe cazuri, de obstructia ductului cistic, care leaga colecistul de calea biliara principala.
  •      Are loc la aproximativ 10% din cei cu litiaza simptomatica (din cei care au “pietre” in colecist cu simptome)

Care sunt cele mai frecvente cauze?

  •      Cauze obstructive: cea mai frecventa cauza obstructiva, este litiaza biliara veziculara, care reprezinta 90-95 % din cazuri. Un calcul blocheaza “gatul” colecistului sau a canalului cistic, ceea ce duce la cresterea presiunii in colecist antrenand mecanisme complexe care, in cele din urma, duc la instalarea procesului inflamator. Blocajul colecistului poate avea loc si prin torsiunea colecistului.
  •      Colicistita alitiazica: reprezinta intre 4 si 14 % din cazuri si se caracterizeaza prin inflamatia colecistului in absenta calculilor; aceasta forma de Colecistita acuta, are loc de obicei, la pacientii in stare critica.

Care sunt formele de severitate?

Exista trei forme:

  •     forma severa (grad III): se caracterizeaza prin inf lamatie locala sau chiar sistemica severa, care poate fi asociata si cu afectarea altor organe cum ar fi rinichii, inima, starea de constienta sau afectarea sistemului respirator.
  •     Forma moderata (grad II): afectarea locala a colecistului asociata cu cresterea leucocitelor (Celulele albe), dureri in hipocondrul drept, iar uneori la palparea zonei, putem simti colecistul marit de volum. In aceasta forma, interventia chirurgicala cu scoaterea colecistului este dificila.
  •     Forma usoara (Grad I): inflamatia usoara a colecistului, fara sa intruneasca caracterele celor doua forme anterioare. Colecistectomia (scoaterea colecistului), este posibila fara probleme.

Care sunt semnele clinice?

  •      Pacientul are dureri severe localizate in partea dreapta si sub rebordul costal, cu greturi si varsaturi
  •       Pacientul poate avea febra si frisoane
  •       In multe cazuri, aceste episoade au mai avut loc
  •      La examenul obiectiv, pacientul acuza dureri cand zona amintita mai sus este palpata; aceasta durere se poate extinde in tot abdomenul daca forma este severa si mai ales daca apar si complicatii (perforatie, abces, etc)
  •      Asa numitul semnul Murphy pozitiv este definit prin sistarea inspirului profund daca palpam profund zona sus amintita.
  •      Icterul (coloratia Galbena a ochilor si a pielii), este rar si de obicei apare daca un calcul migreaza in calea biliara sau, uneori, in canalul cistic

Care sunt cele mai frecvente complicatii?

  •      Perforatia colecistului
  •      Peritonita biliara
  •      Fistula biliara (adica comunicarea colecistului cu un alt organ dupa perforarea colecistului)
  •       Abces pericolecistic (puroi in jurul colecistului)
  •       Disfunctie multiorganica

Care sunt cei mai importanti factori de risc?

  •     Desi nu exista dovezi in ce priveste asocierea cu varsta totusi, litiaza biliara veziculara este mai frecvent intalnita la cei cu varsta intre 55 si 62 ani
  •     Se pare ca incidenta litiazei in colecist, este de doua ori mai mare la femei, dar in ce priveste colecistita, nu exista dovezi in aceasta privinta
  •     Obezitatea reprezinta un factor de risc atat pentru litiaza biliara cat si pentru colecistita
  •     Unele medicamente pot favoriza formarea de calculi cum ar fi Ampicilina, ceftriaxona, anticolinergicele, dapsona, fibratii, terapia hormonala, octreotidul
  •       Statinele ar putea sa reduca riscul colecistectomiei pentru calculi
  •     Cei mai importanti factori de risc pentru colecistita nelitiazica ar fi starea septica, socul, accidentele grave, postul prelungit, arsurile grave si la pacientii internati in terapia intensiva

Cum se pune diagnosticul?

  •      In primul rand, pacientul trebuie sa se adresze medicului cand apar semnele clinice
  •      Medicul trebuie sa fie foarte atent la istoricul pacientului, la semnele clinice si nu in ultimul rand, trebuie sa examineze pacientului foarte atent
  •      Ecografia abdominala este examenul de electie
  •      Examenele de laboratori pot arata semne de inflamatie (PCR, leucocitele, fibrinogenul, VSH, sunt de obicei crescute)
  •      In functie de forma clinica, putem gasi cresteri importante ale transaminazelor, Bilirubina, Fosfatza alcalina, GGT
  •      In formele grave, putem intalni scaderea tensiunii arteriale cu insuficienta unor organe cum ar fi inima, rinichii sau plamanii
  •      CT poate fi necesara pentru diagnosticarea unor complicatii, cum ar fi formarea de abcese (colectie de puroi in ficat sau in alte parti), perforatia colecistului, etc

Cand trebuie internat pacientul?

  •      Orice pacient cu colecistita acuta trebui internat
  •      Formele aparent usoare, se pot agrava oricand
  •      Pacientii cu forma grava (stadiul III) trebuie internati in terapie intensiva

Cum tratam?

  •      Colecistectomia laparoscopica este de preferat dar se poate transforma uneori in colecistectomie clasica (daca starea pacientului necesita acest lucru). Interventia chirurgicala timpurie duce la scaderea complicatiilor si a perioadei de internare
  •      In cazul formelor usoare sau moderate (grad I sau II), colecistectomia trebuie efectuata in 7-10 zile de la debut (ideal 3 zile)
  •      In unele cazuri, tratamentul conservator cu antibiotice poate fi o solutie la unii pacienti cu forme usoare. Unele studii au aratat ca mai putin de 25% din cei cu forme usoare, au avut alte episoade de colecistita
  •      La cei cu forme moderate la care colecistectomia nu poate avea loc din diferite motive, drenajul colecistului poate fi o alternativa, iar colecistectomia, poate fi efectuata mai tarziu
  •      La cei cu forme grave, colecistectomia laparoscopica este prima alegere
  •      Drenajul de urgenta al colecistului poate fi o alternativa la cei cu risc chirurgical mare
  •      Complicatiile colecistitei acute, cum ar fi peritonita biliara, abces pericolecistic, torsiunea colecistului, colecistita gangrenoasa sau emfizematoasa, necesita abordare chirurgicala de urgenta
  •      Antibioterapia embirica este indicata la toti pacientii
  •      Medicul alege antibioticul potrivit pentru fiecare pacient in functie de starea lui si a bolilor asociate
  •      La inceput, pacientul nu primeste nimic pe cale orala, este perfuzat odata cu tratamentul febrei si al durerii

La ce ne asteptam si cum prevenim boala?

  •      in ultimii 10 ani mortalitatea a ajuns sa fie intre 0 si 3%
  •      In cazul formelor severe, mortalitatea poate ajunge la 21-22%
  •      Cel mai important element pentru prevenirea acestei complicatii, ramane efectuarea colecistectomiei electiva la toti pacientii cu litiaza de colecist simptomatica, adica la cei care au avut una sau mai multe colici biliare

Ce este colangita acuta?

Colangita acuta (ascendenta) este infectarea cailor biliare cu bacterii care provin din duoden de obicei; aceasta infectie are loc, cel mai frecvent, in cazul obstructiei cailor biliare.

Cea mai frecventa cauza care duce la obstructia cailor biliare este litiaza coledoceana (pietre in calea biliara), dar mai poate fi cauzata de stenoze (diminuarea calibrului cailor biliare) prin afectiuni benigne sau maligne ale acestor cai sau ale organelor din jur, mai ales pancreasul cefalic (capul de pncreas)

Cum clasificam colangita acuta?

Poate fi calsificata in functie de severitatea bolii dupa cum urmeaza:

  •    Forma usoara (grad I): colangita care nu intruneste caracterele formelor mai severe, adica II si III
  •     Forma moderata (grad II): colangita care este asociata cu doua criterii din urmatoarele: leucocite peste 12000, sau sub 4000, febra de 39 sau mai mult, varsta 75, bilirubina peste 5 mg, hipoalbuminemie.
  •     Forma severa (stadiul III): colangita cu disfunctia unuia sau mai multor sisteme/organe cum ar fi insuficienta renala, hipotensiune arteriala, disfunctia hepatica (a ficatului), trombocitopenie, alterarea starii de constienta sau insuficienta respiratorie

Cum punem diagnoticul?

  •     Pacientul se prezinta la medic pentru dureri care pot fi de intensitate mica sau chiar stare de soc septic
  •     Istoricul pacientului poate sa cuprinda febra intermitenta sau continua
  •     Dureri in hipocondru drept (in partea dreapta si sus)
  •     Icter
  •     In cazurile avansate pacientul poate avea hipotensiune arteriala sau chiar poate fi confuz
  •     Poate avea istoricul cu calculi (pietre in cale biliara) sau stent montant anterior
  •       La pacientii in varsta, boala se poate manifesta atipic

Examenul fizic:

  •     Poate depista asa zisa triada Charcot si anume, dureri in hipocondru drept (partea dreapta sus), icter si febra.
  •     Poate evidentia stare septica a pceintului. Pacientul poate fi hipotensiv, confuz, tahicardic (puls rapid) si tahipneic (repsiratie rapida)

Cauzele:

  •     Cauza este, cum am scris mai sus, infectarea bacteriana a cailor biliare la un pacient cu obstructia acestor cai
  •     Cei mai freceventi microbi sunt E. Coli (25-50%), Klepsiela (15-20 %, familia Enterococ (10-20 %) si familia enterobacter (5-10 %)
  •     In cazul pacientilor cu stent biliar, familia enterococ este cea mai frecventa
  •     Cele mai frecvente cauze de obstructie biliara sunt litiaza biliara, stenoze maligne (tumori ale cailor biliare, vezica biliara, pancreas, ampula sau duoden), stenozele benigne sau congenitale, complicatiile postoperatorii cu afectarea cailor biliare, bolile inflamatorii ale cailor biliopancreatice, pancreatitele, unii paraziti, compresia externa, fibroza papilara, diverticul duodenal, cheaguri si cauze iatrogene (complicatiile post proceduri endoscopice de exemplu)

Care sunt cei mai importanti factori de rise?

  •      Obezitatea si dieta bogata in grasimi
  •     Scadere ponderala rapida (pacientul pierde mult si brusc din greutatea lui)
  •      Sedentarismul
  •      Crestere rapida in greutate
  •      Sarcina
  •     Unele medicamente care pot favoriza formarea de pietre in calea biliara (Ceftriaxona, Octreotid, anticolinergice, Dapsona, Eritromicina, fibrati, Hormonoterapie)

Cum punem diagnosticul?

  •      Simptomele si examenul clinic ne orienteaza catre diagnostic
  •      Examenele de sange trebuie efectuate imediat
  •     Ecografia abdominala este un examen rapid, eficient si ne poate furniza multe informatii (cai biliare dilatate, tumori, calculi in calea biliara, etc)
  •     CT cu contrast sau, cel mai indicat, RMN cu contrast cu secvente de colangio RMN, ne arata foarte bine caile bilipancreatice
  •     Daca interventia endoscopica este indicata, recoltam bila pentru bilicultura ca sa vedem ce fel de microb si la ce antibiotic este sensibil

Cum tratam?

  •       Paceientul trebuie admis in spital
  •     Pacientii cu forme severe si instabili, se interneaza la terapie intensiva
  •       Eradicare infectiei prin antibiotice, dar mai ales drenajul biliar
  •       Suport agresiv in cazul pacientului cu forma grava a bolii
  •     Antibioticul se selecteaza in functie de agentul cauzal cel mai probabil dar in general, tratamentul trebuie sa acopere microbii aerobi si anaerobi
  •   Daca avem forme severe la un pacient cu stent sau daca infectia este dobandita in spital, adaugam si tratament antifungic
  •   Antibioticele pot fi schimbate dupa sosirea antibiogramei
  •   Drenajul endoscopic este cel preferat, dar sunt situatii cand acest lucru este imposibil; intr-o astfel de situatie, medicul apeleaza la drenaj prin ecoendoscop, transcutanat (prin piele si sub control imagistic cum ar fi ecografia sau CT).
  •   Drenajul chirurgical se practica in anumite cazuri bine selectate.

Preventia acestei boli poate fi realizata prin tratarea imediata a cauzelor.

Litiaza biliara veziculara (pietre in vezica biliara) trebuie tratata fara intarziere prin colecistectomia laparoscopica la cine are indicatie clara pentru aceasta interventie.

Medicul care trateaza afectiunile cailor biliopancreatice trebuie sa stie cand sunt necesare antibioticele pentru a preveni aceasta complicatie.