De retinut:
- Daca banuim perforatia sau ruptura de esofag, nu stam pe ganduri si internam de urgenta pacientul.
- Sunt doua complicatii grave care pun viata pacientului in pericol.
- Aceste doua complicatii pot afecta esofagul cervical, toracic sau cel intraabdominal.
- Continutul esofagului poate ajunge in cavitatea pleurala, mediastin sau in cavitatea peritoneala.
- Semnul clinic caracteristic pentru perforatia esofagului este prezenta aerului subcutanat, in mediastin sau in cavitatea periotneala.
Care sunt cauzele?
- Iatrogene (cauzate de unele acte medicale)
- Reprezinta pana la 70% din cazuri.
- Au loc, cel mai frecvent, in zonele cele mai “inguste” ale esofsagului (zona cricofaringiana, cervicala, sau sfincterul esofagian inferior)
- Procedurile endoscopice pot provoca aceste complicatii insa sunt foarte rar, mai ales in cazul aparatelor moderne care sunt flexibile (doar in 0,03 din cazuri)
- Dilatatiile esofagiene se pot complica in cazul acalaziei in 1,7 % din cazuri.
- Manevrele endoscopice se inmultresc din ce in ce mai mult, cum este cazul mucosectomiei, disectiei de submucoasa si multe alte.
- Multe din aceste manevre endoscopice se pot complica cu perforatia esofagului.
- Chirurgia de proximitate poate duce la lezarea esofagului.
- Echocardiografia transesofagiana poate duce la perforatie (pana la 0,3 %)
- Spontane:
- Regiunea cea mai afectata a esofagului este peretele lateral si posterior stg, la 2-3 cm de jonctiunea intre esofag si stomac.
- Rezulta ca o consecinta a unei presiuni mari la acest nivel (dupa varsaturile violente sau, mai rar, eructatiile violente)
- Reprezinta 15% din cazuri.
- Prin corpuri straine inghite accidental sau voit:
- Duc la lacerarea esofagului la nivelul zonelor ingustate datorita unor boli sau zonelor “ingustate” natural ale esofagiului (muschiul cricofaringian, bronhia principala stg, crosa aortei si sfincterul esofagian inferior)
- De multe ori perofratia are loc din cauza manevrelor endoscopice pentru extragerea acestor materiale inghitite accidental sau voit.
- Impactarea alimentelor, mai ales carnea, poate sa duca la erodarea mucoasei esofagiene, de aceea reprezinta o urgenta medicala. Manevrele endoscopice pentru extragerea alimentului impactat, se pot complica cu perforatia esofagului.
- Alimentele impactate in esofag nu trebuie impinse in stomac cu ajutorul endoscopului, daca nu stim cauza impactarii alimentelor; riscul de perforare in cazul unei mucoase afectate este mare; cel mai elcovent exemplu, este esofagita cu eozinofile; in cazul acestei boli, mucoasa esofagului este foarte friabila.
- Endoscopistul trebuie sa extraga alimentele impactate prin gura.
- Postraumatice cum ar fi in timpul ridicarii unor greutati mari sau in cursul nasterii (foarte rar)
Cum punem diagnosticul?
- In cazul perforatiilor esofagului cervical, pacientul se prezinta la medic cu urmatoarele simptome:
- Dureri cervicale.
- Dureri la inghitit (odinofagie), dificultate la inghitire (disfagie care se agraveaza cand pacientul misca gatul) si tulburari de vorbire (disfonie)
- In cazul perforatiilor esofagului toracic simptomele sunt urmatoarle:
- Dureri toracale.
- Varsaturi.
- Dispnee (dificultatea de a respira)
- Disfagie.
- Asa zisa triada lui Mackler si anume durere toracica, emfizem subcutanat (aer sub piele) si varsaturile, este foarte specifica, dar este intalnita la sub o trieme din pacienti.
- Perforatia esofagului abdominal:
- Dureri in spate sau care sunt localizate in epigastru superior cu iradieri in spate si in omoplat.
- Semne care se pot intalni indiferent de zona perforata:
- Febra daca are loc suprainfectarea zone afectate (mediastinita, peritonita, etc)
- Varsaturi cu sange proaspat sau coagulat.
Ce ne arata examinarea pacientului?
- Pacientul pare afectat serios si in suferinta evidenta.
- Intalnim crepitatii in cazul emfizemului subcutanat.
- Semnele de suprainfectare apar in functie de vechimea perforatiei (febra, tahicardie, tahipnee, instabilitate hemodinamica, etc)
- Lichidul in cavitatea pleurala apare in functie de localizarea perofratiei.
- Experienta clinica a medicilor este saraca pentru ca aceste complicatii sunt rare.
- Recunoasterea rapida a complicatiei poate fi cheia succesului.
Care sunt cele mai bune metode de diagnositic?
- Pe langa suspiciunea clinica, CT de torace si abdomen cu substanta de contrast pe cale orala, reprezinta prima alegere.
- Examenul CT ne arata si complicatiile perforatiei sau a rupturii de esofag.
- Radiografia clasica poate avea rol important si este cel mai accesibil examen.
- Examenul endoscopic se poate efectua doar daca exista indicatie clara pentru terapia endoscopica (montare de clipiuri, sutura endoscopica, etc)
- Niciodata nu folosim sonda nasogastrica.
Cum tratam?
- Toti pacientii se interneaza in spital si preferabil in terapie intensiva.
- Pacientul trebuie tratat de catre echipa multidisciplinara (chirug, gastroenterolog, terapeut intensiv, nutritionist, infectionist, radiolog interventionist, etc)
- Prevenirea suprainfectarii prin administrarea de antibiotice de spectru larg.
- Repaus digestiv.
- Suport nutritional adecvat.
- Drenajul eficient al colectiilor.
- Restabilirea continuitatii tractului digestiv cat de repede posibil.
- Daca esofagul cervical este perforat, este de ajuns sa montam tub de dren, dar in cazul esofagului toracic sau abdominal, tratamentul este mult mai complex si, de cele mai multe ori, necesita si tratament chirurgical.
- Endoscopia este folosita in anumite situatii, mai ales daca pereforatia a avut loc in timpul unei proceduri endoscopice.
- Echipa multidisciplinara discuta si decide modalitatea cea mai potrivita la fiecare pacient in parte.
In concluzie:
- Perforatia si ruptura de esofag sunt doua complicatii intalinite in practica medicala.
- Diagnosticul cat mai rapid este cheia succesului in ce priveste salvarea acestor pacienti.
- Abordarea multidisciplinara este obligatorie.
- Din pacate, mortalitatea in cazul perforatiei si mai ales in cazul rupturii de esofag, ramane foarte mare (poate ajunge pana la 40%).