Varicele esofagiene
Ce sunt varivele esofagiene?
- Sunt dilatatii ale venelor din submucoasa esofagului.
- Cauza este cresterea presiunii in teritoriul venei porte.
- Reprezinta sunturi intre sistemul venos port si circulatia venoasa sistemica.
- Se dezvolta la aproximativ 50 % din pacientii cu ciroza hepatica.
- Ciroza hepatica este cea mai frecventa cauza care duce la aparitia varicelor esofagiene.
- Dupa ciroza, cele mai intalnite cauze care pot duce la aparitia varicelor esofagiene sunt sindrom Budd-Chiari, tromboza venei porte, schistosoma, boala Wilson.
- Voi vorbi despre aceste boli separat.
Cum se manifesta si ce gasim la examenul clinic ?
- Varicele esofagiene nu au semne clinice pana cand sangereaza.
- Cand are loc sangerarea, pacientul varsa sange proaspat sau coagulat (hematemeza) sau/si melena (scaun de culoare neagra)
- Pacientii cu ciroza au semnele clinice ale cirozei (ginecomastie, telangectazii, edem la nivelul membrelor inferioare, splenomegalie, atrofie testiculara, eritem palmar, icter, atrofie musculara, etc)
Cum punem diagnosticul ?
- De obicei pacientul se prezinta cu semnele bolii de baza.
- Recomndam examenle paraclinice specifice situatiei clinice.
- Efectuam examenele de baza indiferent de cauza.
- Endoscopia digestiva superioara pune diagnosticul si gradul varicelor.
- Examenele imagistice cum este CT sau Eco, sunt recomadate in functie de boala de baza.
- Examenul endoscopic imparte varicele esofagiene in trei grade (gradul I – cand se turtesc la insuflatie cu aer, gradul II – cand nu se turtesc la insuflarea cu aer dar nu ocupa tot lumenul esofagului si gradul III – cand ocupa tot lumenul esofagului)
- Acest sistem de gradare este cel mai simplu de utilizat.
- Exista semne endoscopice care ne ajuta sa anticipam riscul de sangerare ; aceste semne se numesc semne de gravitate pentru ca prezenta lor, indica un risc mai mare de sangerare.
- Aceste semne sunt:
- Semnele de culoare : cand vedem zone de cuolare rosie discrete sau mai mari.
- Culoarea acestor zone poate fi visinie.
- unii autori clasifica aceste schimbari de culoare in A si B.
- Semnele de forma : aceste semne pot fi drepte, intortochiate si largi sau intortochiate si foarte largi (unii autori le clasifica in F1, F2 si F3)
Varice grad I Varice grad II Varice grad III
Cum tratam?
- Profilaxia primara:
- Previne prima sangerare variceala.
- Putem folosi betablocantele sau ligatura variceala pe cale endoscopica.
- Ligatura de varice pare mai eficienta, dar nu scade mortalitatea.
- Ligatura variceala are unele complicatii de care voi vorbi.
- Unele studii au aratat ca betablocantele cresc mortalitatea la pacientii cu ciroza complicata cu peritonita bacteriana spontana, sindromul hepatorenal sau cu encefalopatia hepatica.
- Unele studii au aratat ca betablocantele prin scaderea presiunii in sistemul port, pot “preveni” aparitia ascitei si a peritonitei bacteriene spontane.
- Eu personal recomand profilaxia la pacientii cu varice mari (gradul II si III) si in cazul varicelor mici cu semne de gravitate.
- In cazul varicelor medii sau mari, putem trata cu betablocantele sau cu ligatura endoscopica.
- Eu prefer tratarea varicelor medii cu semne de gravitate si cele mari (grad III) cu ligatura endoscopica.
- Nadolol si Propranolol sunt betablocantele neselective.
- Doza de Nadolol este de 40 mg pe zi, iar Propranolol 20 mg la 12 ore totusi, mai prudent zr fi sa incepem cu doze mici care pot fi crescute pana ajungem la AV intre 56 si 60.
- Daca pacientul nu tolereaza tratamentul cu betablocantele, recurgem la ligatura endoscopica.
- Carvedilolul poate fi folosite si el pentru profilaxia primara.
- Carvedilol are si efect anti-alfa 1 ceea ce duce la scaderea rezistentei vasculare la nivelul ficatului; acest efect duce la scaderea presiunii vasculare in porta si mai mult, mai ales la pacientii cu ciroza Child B si C.
- Doza de Carvedilol in cazul cirozei Child A este de 12,5 mg la 12 ore, iar in cazul cirozei Child B sau C este de 6,25 mg la 12 ore.
- Acest medicament nu scade filtrul glomerular dar creste volumul plasmatic si de aceea necesita tratamentul diuretic sau cresterea dozei de diuretic daca acest tratament a fost prescris anterior.
- Tratamentul combinat cu betablocantele si ligatura endoscopica, nu a dovedit eficienta mai mare desi, unele studii au aratat ca la pacientii tratati astfel, reaparitia varicelor este mai mica.
- Ligatura endoscopica se poate complica cu sangerare, aparitia ulcerelor esofagiene si altele.
Cum monitorizam endoscopic?
- La pacientii cu ciroza compensata la care examenul endoscopic nu a aratat varice, repetam endoscopia la doi ani.
- La pacientii cu ciroza compenata si cu varice gradul I, repetam endoscopia anual.
- La pacientii cu ciroza decompensata repetam endoscopia anual.
- La la pacientii cu varice medii sau mari (gradul II si III) efectuam endoscopia doar daca sangereaza.
- La pacientii la care am decis sa efectuam ligatura endoscopica, repetam endoscopia la doua saptamani pana la eradicarea varicelor.
- Dupa eradicarea varicelor, repetam endoscopia la doua luni, apoi la 6-12 luni pentru a vedea daca reapar varicele.
Inainte sa inchei, as vrea sa subliniez ca aceasta abordare este valabila pentru pacientii cu ciroza hepatica in general.
La cei cu alte cauze de hipertensiune portala si cu ficat normal, voi discuta anumite aspecte particulare in functie de boala de baza.