Ce este acalazia?

Este tulburare de “transport” a esofagului datorata scaderii fluxului nervos care duce la relaxatea sfincterului esofagian inferior; acest sfincter se gaseste in apropierea jonctiunii intre stomc si esofag. Lipsa relaxarii sfincterului duce la imposibilitatea trecerii alimentelor si a lichidelor din esofag in stomac; consecintele sunt ca esofagul incepe sa se dilate treptat si incep semnele bolii. Acalazia este o boala rara si afecteaza cu predilectie persoanele intre 20 si 40 de ani.

Esofagul

Esofagul este un “tub” compus, printre alte, de muschi; dupa ce inghitim mancarea sau lichidele, acesti muschi se contracta transportand continutul esofagian in stomac; acest proces de contractie este activ.

Intre esofagul si stomcul exista un sfincter, care asigura trabsportul alimentelor si tot ce inghitim, intr-o singura directie si anume, catre stomac.

Cauzele acalaziei

Cauzele care duc la aparitia acestei boli raman necunoscute; unele pareri vorbesc despre un virus care ar putea duce la afectarea sistemului nervos care deserveste sfincterul esofagian inferior ducand la scaderea fluxului nervos, ceea ce duce la lipsa relaxarii acestuia.

Mecanismul de aparitie a bolii, pare sa fie autoimun, cu alte cuvinte, sistemul imun, ataca propriile structuri ducand la distrugerea lor, dar este nevoie de multe studii pentru a descoperi mecanismele exacte ale bolii.

Cum se manifesta boala?

Cel mai important simptom se numeste disfagie adica, dificultatea de a inghiti atat a alimentelor lichide cat si cele solide; dificultatea de a inghiti lichide o data cu solide, reprezinta un semn caracteristic al bolii, pentru ca celelate boli care produc disfagie, incep cu dificultatea de inghiti solide si treptat, pacientul ajunge sa numai poata inghiti nici lichide.

Pacientul poate acuza miros fetid al respiratiei, pentru ca alimentele stagnate in esofag, sufera un proces de “putrefactie” ce poate duce la apaitia acestui miros neplacut (Halena)

De asemenea, pot aparea dureri care iradeaza in spate, iar in timpul somnului, continutul esofagiana, poate veni inapoi si intra in cai respiratorii, ceea ce poate duce la infectii ale cailor respiratorii sau, pacientul se poate trezi din somn brusc, cu senzatie de sufocare.

Cum punem diagnosticul?

Daca simptomele debuteaza cu dureri, trebuie sa ne asiguram ca nu este vorba de boli cardiovasculare.

De obicei, simptomul principal, asa cum am scris mai sus, este disfagia, atunci medicul recomanda un examen endoscopic; acest examen se efectueaza de catre un gastroenterolog, care examineaza cu ajutorul endoscopului, esofagul, stomacul si duodenul. Examenul endoscopic poate arata un esofag dilatat, cu resturi alimentare, permite prelevari de biopsii si, cel mai important lucru, poate exclude alte boli care pot duce la simptome asemanatoare.

Examenul cu bariu, poate arata aspect tipic al acalaziei si anume, aspect de varf de creon al portiunii distale a esofagului (imediat deasupra stomacului).

Manometria, se efectueaza prin introducerea unui tub cu electrozi, care masoara presiunea esofagului pe toata lungimea lui; acest examen este esential pentru diagnosticarea bolii.

Tomografia computerizata pentru torace si abdomen superior, ne ajuta sa excludem alte boli care produc simtome asemanatore.

Ecoendoscopia, care se efectueaza cu un endoscop special, cu un ecograf minuscul la varf; acest examen arata toate straturile peretelui esofagian si ajuta la excluderea altor boli.

Cum tratam acalazia?

Exista mai multe modalitati de tratament pentru aceasta boala. De obicei gastroenterologul explica pacientului despre toate metodele si alege cea mai potrivita metoda in functie de varsta, stadiul boli si, nu in ultimul rand, tipul bolii (sunt mai multe tipuri). Cele mai consacrate metode sunt:

1. 1.           Metoda cu balon de dilatatie. Doctorul introduce, cu ajutorul endoscopului, un balon pe care il fixeaza la nivelul sfincterului esofagian inferior, unde umfla balonul pana la o anumita presiune; presiunea din balon, duce la ruperea fibrelor musculare de la nivelul sfincterului esofagian inferior, iar pacientul incepe sa se alimenteze normal. Aceasta metoda poate necesita mai multe sedinte folosand baloane din ce in ce mai mari. Aproximativ 75% din pacienti au rezultate bune insa, dupa cativa ani, o parte insemnata din pacienti, necesita alte sedinte de dilatare.
2. 2.           O alta metoda endoscopica se numeste POEM.

Cu ajutorul endoscopului si unele instrumente (accesorii), medicul specialist, creaza un canal in submucoasa esofagului ajungand la muschii din peretele esofagian, pe care le taie cu ajutorul curentului electric produs de un aparat de elctrocoagulare; aceasta metoda este relativ noua si deja are locul ei prontre metodele de tratament. Mai nou, japonezii au introdus si manevre antireflux in aceasta metoda, pentru a impiedica refluarea alimentelor din stomac in esofag.

• 3.           Chirugia laparoscopica a cunoscut si ea un avant puternic in ultimii ani. Un chirurg experimentat, poate efectua aceasta interventie usor, cu manevre antireflux si cu rezultate foarte bune.
• 4.           Injectarea cu toxina botulinica, este una din metode folosite in anumite situatii bine alese de catre medic.

Asa cum am mentionat mai sus, medicul specialist, alege cea mai potrivita metoda pentru fiecare pacient in parte, in vederea obtinerii cele mai bune rezultate, cu cele mai mici complicatii si neplaceri pe termen mediu si lung.

Boala Crohn

Simptome, diagnostic si evolutie

•     La aproximativ 80 % din pacienti, este afectat intestinul subtire (cel mai frecvent este afectata ultima parte)
•     La aproximativ 50 % este afectat intestinul subtire si colonul.
•     Aproximativ 20 %, boala afecteaza doar colonul.
•     Aproximativ o treime din pacienti, au afectare perianala.
•     Intre 5si 10 %, au afectare orala sau gastroduodenala. Putin patienti, pot avea afectare esofagiana sau jejun proximal.

Simptomele bolii:

•     Dureri abdomenal. Aria unde acuza pacientul durerea, este dependenta de localizarea bolii, dar nu este o regula.
•     Multi nu au simptome decat cand spar complicatiile.
•     Diareea este un simptom comun, dar cu fluctuatii.
•     Simptome sistemice cum ar fi astenie fizica (obosela), scaderea in greutate.
•     Febra nu este un semn al bolii, ci mai degreaba un semn al complicatiilor.
•     Fistule, adica “comunicare” intre organul afectat si alte organe.
•     Formare de flegmon sau abces (cum ar fi o masa inflamatorie, fara infectie bacteriana) care poate fi palpabila. Se pot forma abcese cu febra, dureri abdominale si chiar semne de iritatie peritoeneala (pacientul acuza dureri mari si contractura cand este atins pe burta)
•     Afectare perianala, care se exprima prin abcese, fistule
•     Afte bucale
•     Cand esofagul este afectat, pacientul acuza dureri dupa inghitirea alimentelor.
•     Afectarea stomacului si a duodenului, se manifesta de obicei prin dureri in partea superioara a abdomenului, greturi si chiar varsaturi, mai ales dupa ce mananca pacientul (ingustarea unui segement?)
•     Malabsorbtie, mai ales la cei cu diaree, cei cu afectarea ultimei parti a intestinului subtire, unde se absorb sarurile biliare si vitamina B12 de exemplu.
•     Semne extraintestinale, cum ar fi afectarea articulatiilor, ochilor, a pielii, a cailor biliare, ameloidoza secundara, calculi renali (pietre), osteoporoza accelerata, afectare pulmonara,

Cum punem diagnosticul?

•      Un istoric amanuntit si examinarea pacientului, ne orienteaza catre diagnostic.
•      Examenele de sange, pot avea valori normale sau, in functie de localizarea si severitatea bolii, pot arata anemie, cresterea numraului leucocitelor, cresterea PCR-ului, a VSH-ului, scaderea vitaminei B12 si deficit de vitamina D.
•      Calprotectina fecala poate fi crescuta.
•      Examenul endoscopic, este cel mai important, pentru ca ne perimite sa vizualizam leziunile si sa prelevam biopsii.
•      Colonoscopia si endoscopia digestiva superioara, mai ales la pacientii care acuza simptome atipice sau simptome care ar ridica problema unor afectari ale tractusul digestiv superior.
•      Videocapsula se efecteaza cu mare prudenta pentru ca daca exista zone ingustate, duce la obstruarea lumenului si apoi la chirurgie.
•      RMN ne ajuta sa vedem in ansamblu, mai ales in cazul complicatiilor.

Cum tratam esofagitele de reflux la adulti?

Tratamentul trebuie sa fie stabilit in functie de severitatea, frecventa simptomelor si de gradul esofagitei stabilit prin examenul endoscopic.

In cazul pacientilor cu simptome usoare si intermitente (mai putin de doua episoade pe saptamana) si fara esofagita eroziva, opinez pentru terapia pas cu pas; aceasta strategie presupune cresterea treptatata a masurilor terapeutice pana la obtinerea controlului simptomelor. Pentru pacientii netratati pana la data consultului, opinez pentru schimbarea stilului de viata, doze mai mici de IPP (omeprazol 10 mg de exemplu cu cresterea dozei pana controlam simptomele). Dupa fixarea dozei, tratamentul trebuie continuat cel putin 8 saptamani; dupa 8 saptamani, scadem tratamentul cu IPP treptat, iar pacientul continua sa respecte regimul alimentar; la nevoie pacientul poate lua inhibitor de H2, cum ar fi Famotidina sau Nizatidina.

La pacientii cu esofagita eroziva si cu episoade mai frecvente (mai mult decat doua episoade pe saptamana) si/sau de intensitate mare, care afecteaza calitatea vietii, prefer terapia inversa, adica cu doze mai mari la inceput; in aceste situatii, prefer sa incepem tratamentul cu doza standar de IPP (Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol, Rabeprazol, etc) cu cresterea dozei pana la controlul simptomelor, bineinteles impreuna cu regimul alimentar. Durata tratamentului este de 8 saptamani in cazul esofagitei erozive; dupa 8 saptamani, scadem doza pana la cea mai mica doza care poate controla simptomele. Daca dupa terminarea perioadei de tratament pacientul are simptome usoare si rare, opiniez pentru folosirea inhibitorilor de H 2 la nevoie.

In cazul esofagitei erozive severe, opiniez pentru continuarea tratamentului cu cea mai mica doza care controleaza simptomele.

Care este rolul regimului alimentar?

Studiile au aratat ca obtinerea unei greutati optime si ridicarea patului cu 10 grade in partea capului, sunt singurele masuri care au dovedit eficienta, dar ca sa obtinem o greutate optima, nu putem manca orice, de aceea pacientul trebuie sa elimine unele alimente care duc la crestrerea in greutate (dulciuri, mezeluri, conserve, fast food, fainoase in exces, fructe in exces, grasimi animale, exces de alcool, bauturi carbogazoase)

De asemenea, este dovedit ca daca pacientul mananca si se culca imediat, sigur va suferi de reflux; de aceea opinez pentru evitarea alimentelor cu 3 ore inainte de culcare.

Evitarea bauturilor care relaxeaza sfincterul esofagian inferior in a doua jumatate a zilei, cum ar fi cafea, ceaiuri cu cofeina, bauturi alcoolice.

Pacientul trebuie sa manance mai putin si mai des (intre 6-9 mic dejun, 10-11 un fruct sau o gustare, 13-15 pranzul, 16-17 fruct, 18-20 cina)

Pe langa aceste masuri pacientul trebuie sa elimine orice aliment care ii produce simptome; aici doar pacientul stie ce aliment il deranjeaza.

Nu in ultimul rand pacientul trebuie sa manance calm, fara telefon, fara computer, etc.

Folosirea gumei de mestecat intre mese, poate sa cresca cantitatea de saliva, care la randul ei neutralizeaza acidul din stomac.

Evitarea fumatului este esentiala.

Exercitiile prin respiratie abdominala pentru a intarii bariera antireflux.

Aceste masuri sunt extrem de importante.

Rolul antiacidelor

Aceste substante pot ajuta tratamentul de baza daca sunt luate la nevoie, dar singure nu sunt recomandate. Trebuie respectate dozele pentru a evita efectele adverse.

Sucralfat

Putina lume stie ca sucralfatul nu actioneaza suficient in lipsa aciditatii gastrice; de aceea nu se foloseste impteuna cu IPP. Durata de actiune a acestui medicament este scurta, iar eficienta lui comparativ cu IPP, este foarte slaba, de aceea nu recomand folosirea lui decat in cazul sarcinii si alaptarii, asa cum vom vedea mai jos.

Alginat de sodiu

Este un polizaharid provenit din alge; aceasta substanta formeaza un fel de “guma” care pluteste in stomac si neutralizeaza asa zise “buzunare” de acid din stomac. Studiile au aratat ca acest tratament poate avea efecte benefice, mai ales pentru simptomele postprandiale (adica dupa masa). Sunt eficiente si in cazul bolii de reflux refractara.

Blocanti de receptori H2

Sunt mai putin eficiente in tratarea esofagitelor erozive, dar sunt recomandate dupa ce se termina tratamentul cu IPP in caz de simptome rare si doar la nevoie.

Pentru esofagitele erozive severe (grad C si D dupa clasificarea Los Angeles), repetam endoscopia dupa doua luni de tratament; scopul acestui control este de a vedea daca leziunile au disparut si daca exista esofag Barrett.

Situatii speciale

Sunt cazuri refractare la tratament cu IPP administrate in doza unica zilnica; aceste cazuri vor face subiectul unui capitol separat.

Care este durata tratamentului

Pacientii cu esofagitele erozive, la care reapar simptomele dupa ce se sisteaza terapia cu IPP, continua tratamentul cu IPP la cea mai mica doza posibila, administrata intr-o doza unica si care este capabila sa controleze simptomele.

In cazul formelor usoare si medii, la care simptomele reapar dupa trei luni sau mai mult de la sistarea tratamentului, repetam tratamentul inca 8 saptamani, apoi la nevoie blocanti de H2.

Daca simptomele reapar in cursul primelor trei luni de la terminarea tratamentului initial, se pastreaza tratamentul de intretinere cu cea mai mica doza de IPP (doza unica) care reuseste sa controleze simptomele.

Chirurgia antireflux in cazul pacientilor care nu tolereaza tratamentul medicamentos.

De preferat sa trimitem pacientul la un centru daca avem de a face cu forma refractara, pe cei care nu tolereaza tratamentul de intretinere si in cazul celor care vor sa sisteze terapia.

Tratamentul Helicobacter Pylori in cadrul bolii de reflux gastroesofagiene, va fi dezbatut separat.

In caz de sarcina si alaptare

Se incepe tratamentul cu modificarea stilului de viata; daca acesta ramane fara efect, recurgem la Sucralfat; daca Sucralfatul ramane fara efect, apelam la blocanti de H2 si la sfarsit, putem folosi IPP, desi expeienta cu aceasta grupa este mai mica.

Antiacidele sunt fara efecte secundare notabile in cazul sarcinii si alaptarii, dar cele care contin bicarbonat de sodiu, sau trisilicat de magneziu, trebuie evitate.

Endoscopia trebuie evitata pe cat poisibil la aceste categorii de paciente, iar daca exista o recomandare solida (sangerare importanta de exemplu), trebuie sa implicam colegii obstetricieni.

Care sunt recomandariile in cazul esofagului Barrett?

La inceput vreau sa subliniez faptul ca nici o strategic de abordare terapeutica pentru Barrett, nu a reusit sa demonstreze ca ar fi eficienta prin studii definitive, ca ar fi putut prelungi viata sau sa previna moartea prin cancerul esofagian la pacientii cu esofag Barrett; cu toate acestea, este nevoie de o strategie clara pentru abordarea acestei maladii.

Sunt de acord cu ghidurile societatiilor de profil americane si europene, cu mici modificari dupa cum urmeaza:

•     Pacientii cu Barrett trebuie tratat cu IPP (omeprazol, lansoprazol, pamtoprazol, rabeprazol, esomeprazol, etc) in orice doza care amelioreaza simptomele de reflux si care elimina leziunile de esofagita vizualizate prin examenul endoscopic.
•     Pacientii asimptomatici si fara esofagita de reflux, pot fi tratati cu o doza pe zi
•    Terapia chirurgicala antireflux, poate fi o alternativa la tratamentul medical in cazul pacientiilor care se tem de efectele adverse ale tratamentului medical, dar chirurgia antireflux nu este superioara intr-un mod evident terapiei medicale in ce priveste prevenirea cancerului esofagian.
•     Pentru pacientii cu Barrett fara displazie, riscul si beneficiile supravegherii prin examenul endoscopic, trebuie discutate cu pacientul, dar de preferat sa se faca controlul endoscopic o data la trei ani (unii spun ca si la 5 ani este suficient)
•     Controlul endoscopic trebuie sa fie efectuat cu aparate de rezolutie inalta. Endoscopistii care au experienta cu tehnici avansate, le gasesc utile, dar aceste tehnici, nu sunt necesare pentru controlul de rutina.
•     Pentru ariile care ridica suspiciuni, endoscopistul trebuie sa preleveze biopsii sau, de preferat, rezectia mucoasei din zona respectiva; endoscopistul trebuie sa efectueze biopsii din cele patru cadrane la 1 cm distanta (unii spun la 2 cm).
•    Daca examenul histopatologic (la microscop) vine cu descrierea “indifinite for dysplasia” tratamentul cu IPP trebuie optimizat si endoscopia sa se repete dupa doua luni cu rebiopsiere; daca acest aspect persista, putem efectua controlul endoscopic la 6-12 luni sau trimitem pacientul la un centru specializat in esofag Barrett (la noi in tara inca nu exista pana acum)
•     Daca displazia si indiferent de gradul ei a fost depistata pentru prima data si daca exista dubii in ce priveste acuratetea primului examen endoscopic, opiniez pentru repetarea examenului endoscopic cat de repede posibil dar, de catre un medic mai expert; in timpul examenului endoscopic, se preleveaza biopsii multiple. Rezectia mucoasei, trebuie efectuata pentru orice zona suspecta, iar examenul histopatologic, trebuie efectuat de catre doi experti.
•     Terapia endoscopica trebuie efectuata pentru pacinetii cu displazie usoara, inalta sau cancer intramucos.
•     Dupa obtinerea rezectiei complete a zonelor cu metaplazie si cu displazie inalta sau cancer intramucos, controlul endoscopic trebuie efectuat din 3 in 3 luni in primul an, apoi din 6 in 6 luni in al doilea an, apoi anual.
•    Dupa obtinerea rezectiei complete in cazul displaziei usoare, controlul endoscopic se efectueaza din 6 in 6 luni in primul an, apoi anual.